ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Хронический ДВС манифестирует тромбозами и тромбо эмболиями, геморрагии не характерны. Связь мигрирующих тромбофлебитов с висцеральными опухолями (аденокарцинома желудка или поджелудочной железы) известна как синдром Труссо. Тромбозы глубоких вен с последующей ТЭЛА — наиболее типичная причина смерти больных с опухолями. Критерии диагноза острого ДВС-синдрома: 1. Снижение количества тромбоцитов менее 180,0–150,0×109/л. 2. Признаки гипокоагуляции по коагулограмме: удлинение ПТВ, АЧТВ, ТВ. 3. Снижение концентрации многих факторов свертывания, особенно фибриногена и факторов V, VIII, XIII. 4. Снижение концентрации АТ III. 5. Признаки паракоагуляции: повышение концентрации Д-димера, ПДФ, РКФМ (фибринемия). 6. Присутствие в мазке периферической крови в 50% случаев шизоцитов (фрагментированных эритроцитов). Критерии диагноза хронического ДВС-синдрома: 1. Нормальное или сниженное количество тромбоцитов. 2. Нормальное или удлиненное ПТВ, АЧТВ. 3. Повышенное содержание ПДФ. 4. Снижение концентрации АТ III. 5.Повышение уровня фибриногена и VIII фактора при злокачественных новообразованиях. Лечение ДВС-синдрома. Краеугольным камнем терапии ДВС является лечение основного заболевания, вызвавшего ДВС. При эффективном лечении основного заболевания нередко происходит спонтанная регрессия ДВС-синдрома. Наличие фибринемии служит показанием для назначения гепарина (активирует антитромбин III, который нейтрализует свободный тромбин и ингибирует его дальнейшее образование), особенно при хроническом ДВС-синдроме, сопровождающем злокачественные новообразования. С целью восполнения факторов свертывания показаны трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе не менее 20 мл/кг внутривенно струйно. При тяжелой тромбоцитопении используют трансфузии концентрата тромбоцитов. Обязательным является и интенсивное лечение шока, активное устранение гипоксемии и гиповолемии. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ТОКСИКОЛОГИИ Токсикология (от греч. toxicon — яд и logos — учение) — область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда. В роли последнего может оказаться практически любое химическое соединение, попавшее в организм в количестве, способном вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Токсичность вещества тем больше, чем меньшее его количество (доза) вызывает расстройства жизнедеятельности организма. Вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве, называется ядом. Яд — чужеродное (экзогенное) химическое соединение, нарушающее нормальное течение биохимических процессов в организме. Токсичность — свойство вещества вызывать отравление. Минимальная смертельная доза — доза яда, вызвавшая гибель хотя бы одного человека. Минимальная токсическая доза — наименьшее количество яда, способное вызвать клиническую картину отравления без летального исхода. Патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия яда с организмом, называется интоксикацией, или отравлением. В соответствии с принятой терминологией отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны «экзогенными» ядами, поступившими в организм извне. Отравление – патологическое состояние, обусловленное нарушением физиологических биохимических процессов, протекающих в организме, в результате воздействия яда, проявляющееся комплексом клинических синдромов, физиологическими и морфологическими изменениями. Летальный синтез – образование метаболитов ядовитого вещества обладающих большей токсичностью чем первичное вещество. Задачи токсикологии. Токсикометрия В основе общей токсикологии лежит учение о движении токсичных веществ в организме: пути их поступления, распределения, метаболического превращения (биотрансформация) и выведения. Первой задачей токсикологии являются обнаружение и характеристика токсических свойств химических веществ, которые способны вызвать в организме животных или человека патологические изменения, а также изучение условий, при которых эти свойства возникают, наиболее ярко проявляются и исчезают. Взаимодействие яда с организмом изучается в двух аспектах: как влияет вещество на организм (токсикодинамика) и что происходит с веществом в организме (токсикокинетика). Второй задачей токсикологии является определение зоны токсического действия изучаемого химического вещества (токсикометрия). Основными параметрами токсикометрии являются следующие:
Токсический эффект может быть оценен при помощи определения функциональных или структурных изменений органов и систем. Поэтому третьей задачей общей токсикологии является изучение клинических и патоморфологических признаков отравления при различных путях поступления яда в организм. В этом отношении отравление можно рассматривать как своеобразную химическую травму организма, и задача токсиколога — установить ее непосредственную локализацию и общую реакцию организма. Большое теоретическое и практическое значение имеет определение «избирательной токсичности» яда, т.е. его способности в большей степени повреждать определенные клетки или ткани, не затрагивая при этом другие, с которыми он находится в непосредственном контакте. Получение такой информации необходимо для изыскания эффективных противоядий (антидотов) и других средств лечения, а также способов предупреждения отравлений. Следует подчеркнуть, что показатели токсичности зависят не только от свойств яда, но и от видовой, половой, возрастной и индивидуальной чувствительности к нему организма. Поэтому четвертой задачей токсикологии является разработка основ экстраполяции на человека полученных в эксперименте данных. В клинической токсикологии расчет, подобный экспериментальному расчету (DL50), естественно, невозможен. Традиционно используется понятие условной смертельной дозы, которое соответствует минимальной дозе, вызывающей смерть человека при однократном воздействии данного вещества. Эта величина, как правило, может быть определена приблизительно, так как регистрируется по анамнестическим или другим, обычно косвенным, данным при случайных или преднамеренных острых отравлениях. Более информативны объективные данные о токсической концентрации химических соединений в крови больных (мкг/мл, или мэкв/л), полученные при специальных исследованиях в химико-токсикологических лабораториях центров по лечению отравлений. Основными параметрами клинической токсикометрии являются пороговая концентрация ядов в крови, при которой обнаруживаются первые симптомы отравления; критическая концентрация, соответствующая развернутой клинической картине отравлений, и смертельная концентрация, при которой обычно наблюдается смертельный исход. Разделы токсикологии В настоящее время в токсикологии определяются следующие направления: теоретическое (экспериментальное), профилактическое (гигиеническое) и клиническое. Основные направления и разделы токсикологии I. Теоретическая токсикология (экспериментальное моделирование) (решает проблемы выявления основных законов взаимодействия организма и ядов, их токсикокинетики и токсикодинамики).
• Судебная и др. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ И ОТРАВЛЕНИЙ Классификация ядов Количество химических соединений, используемых в настоящее время в народном хозяйстве и быту, настолько велико, а характер их биологического действия настолько разнообразен, что приходится применять несколько видов классификаций ядов. Они делятся на две группы: общие, основанные на каком-либо общем принципе оценки, подходящем для всех без исключения химических веществ, и специальные, отражающие связь между отдельными физико-химическими или другими признаками веществ и проявлениями их токсичности. Принципы классификации ядов
Примечание: химическая классификация ядов предусматривает деление всех химических веществ на органические, неорганические и элементоорганические. Исходя из принятой химической номенклатуры, определяют класс и группу этих веществ. b. По цели применения (практическая): 1.Промышленные, используемые в производстве. 2.Ядохимикаты. 3..Лекарственные средства. 4.Бытовые химикаты. 5.Биологические, растительные и животные яды. 6.Боевые отравляющие вещества. c. По степени токсичности (гигиеническая), Примечание: в ее основу положена количественная оценка токсической опасности химических веществ согласно экспериментальным данным по определению их CL50 и DL50 и ПДК. Пользуясь этой классификацией, данное токсичное вещество можно отнести к определенному разряду токсичности, характеризующему его большую или меньшую опасность
Примечание: токсикологическая классификация имеет наибольшее значение для клинической токсикологии т.е.осуществляет разделение химических веществ по характеру их токсического действия на организм и позволяет поставить первичный клинический диагноз отравления, разработать принципы профилактики и лечения токсического поражения и определить механизм его развития.
Факторы, определяющие распределение ядов Распределение токсичных веществ в организме зависит от трех основных факторов: пространственного, временного и концентрационного (рис. 1). Пространственный фактор определяет пути наружного поступления и распространения яда. Это распространение во многом связано с кровоснабжением органов и тканей, поскольку количество яда, поступающего к данному органу, зависит от его объемного кровотока, отнесенного к единице массы тканей. Наибольшее количество яда в единицу времени поступает обычно в легкие, почки, печень, сердце, мозг. При ингаляционных отравлениях основная часть яда поступает в почки, а при пероральных — в печень, так как соотношение удельного кровотока печень/почки составляет примерно 1:2. Кроме того, токсический процесс определяется степенью чувствительности к яду рецепторов «избирательной токсичности». Особенно опасны в этом отношении токсичные вещества, вызывающие необратимые поражения клеточных структур (например, при химических ожогах тканей кислотами или щелочами). Менее опасны обратимые поражения (например, при наркозе), вызывающие только функциональные расстройства. Под временным фактором подразумеваются скорость поступления яда в организм и скорость его выведения из организма, т.е. он отражает связь между временем действия яда и его токсическим эффектом. Концентрационный фактор, т.е. концентрация яда в биологических средах, в частности в крови, считается основным в клинической токсикологии. Определение этого фактора позволяет различать токсикогенную и соматогенную фазы отравления и оценить эффективность дезинтоксикационной терапии. Исследование динамики концентрационного фактора помогает обнаружить в токсикогенной фазе отравлений два основных периода: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации токсичного вещества в крови, и период элиминации — от этого момента до полного очищения крови от яда. С точки зрения токсикодинамики (см. рис. 1) специфическая симптоматика отравлений, отражающая «избирательную токсичность» ядов, наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе, особенно в период резорбции. Для последнего характерно формирование тяжело протекающих патологических синдромов острых отравлений, таких как экзотоксический шок, токсическая кома, желудочно-кишечные расстройства, асфиксия и т.д. В соматогенной фазе обычно развиваются патологические синдромы, лишенные выраженной токсикологической специфичности. Клинически они трактуются как осложнения острых отравлений: энцефалопатия, пневмония, острая почечная недостаточность (ОПН) или острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), сепсис и т.д. Классификация отравлений Классификация отравлений как заболеваний химической этиологии имеет в своей основе три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический. Принципы классификации отравлений
случайные (производственные, бытовые, ятрогенные) преднамеренные (криминальные, суицидальные, полицейские, БОВ) 2. По условиям (месту) развития: производственные, бытовые, ятрогенные, боевые. 3. По пути поступления яда пероральные отравления. Примечание: Некоторые яды всасываются уже в полости рта (цианиды, фенолы), всасываемость ядов в пищеводе незначительна, вызывая деструктивные изменения (кислоты и щелочи). В желудке яд задерживается и всасывается. Скорость всасывания и токсического действия зависит от агрегатного состояния яда, степени ионизации его молекул, градиента рН. Основания в желудке диссоциируют и всасываются только в кишечнике. При пероральных отравлениях имеет значение также конвективность (перемешивание яда в желудке), его растворимость, скорость кровотока, плошадь всасывания, температура воздействующего агента. ингаляционные отравления. Примечание:Ингаляционные отравления отличаются быстротой развития клинической картины, связанной с большой поверхностью всасывания, малой толщиной альвеолярных мембран, большим кровотоком. Как правило, отравляющее вещество в легких не депонируется. транскутанные отравления Примечание:проникая через эпидермис, волосяные фолликулы, протоки сальных желез и, таким образом, поступая в кровоток, яд оказывает как местное так и общетоксическое действие на организм пострадавшего. |