ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Токсическое поражение почек при острых отравлениях Функциональные и деструктивные изменения в почках, отмечающиеся более чем в 1/3 случаев разнообразных ОО, принято объединять термином "токсическая нефропатия". С патогенетической точки зрения, принимая во внимание клиническую и патоморфлогическую картину нарушений почечных функций, можно выделить три основные группы токсических веществ:
Кроме того, отравления практически любым веществом может привести к развитию токсической нефропатии, особенно при неблагоприятном сочетании нескольких явлений нарушения гомеостаза: резкое снижение АД с нарушением регионального кровообращения в почках и печени, расстройства водно-электролитного баланса при длительных диспептических явлениях, гипопротеинемия и пр. Основное внимание при диагностике токсической нефропатии уделяют измерению суточного часового и минутного диуреза (не должен быть менее 0,5 мл/кг/час): снижение диуреза до 700-500 мл/сут (20 мл/час, 0,35 мл/мин) указывает на развитие олигурии, а до 100 мл/сут (4-5 мл/час ,0,07 мл/мин) - анурии. Снижение концентрационного индекса мочевины (отношение концентрации мочевины мочи к мочевине крови) до 10 и ниже указывает на выраженные нарушения функции почек. Принято выделять три степени тяжести токсической нефропатии:
Тяжелое течение печеночно—почечной недостаточности при ОО во многом зависит от сопутствующего поражения других органов и систем и, в первую очередь, ЦНС и системы крови. Наиболее четко это выражено при отравлениях хлорированными углеводородами, при которых почти постоянно отмечается тяжелая токсическая энцефалопатия, или при отравлениях уксусной эссенцией, вызывающей в результате своего резорбтивного действия выраженный внутрисосудистый гемолиз. Лечение ОПН при ОО комплексное и включает в себя применение метода форсированного диуреза, антидотной терапии, методов экстракопоральной детоксикации(ПЗТ), симптоматического лечения. Миоренальный синдром при острых отравлениях Возникает вследствие комбинированного воздействия: комы, обусловленной отравлениями некоторыми токсическими веществами наркотического или гипоксического действия и позиционной травмы, когда пострадавший в течение длительного времени находится в вынужденном положении на твердой основе с подвернутыми под себя конечностями. В основе возникающей патологии лежит расстройство кровообращения, приводящее к гипоксии мышц вследствие падения АД, замедления кровотока и нарушения микроциркуляции. В клиническом течении миоренального синдрома при ОО выделяют 4 периода:
В зависимости от тяжести отравления, длительности коматозного состояния и обширности поражения мягких тканей выделяют три клинические формы миоренального синдрома:.
Наиболее грозное осложнение - нефропатия тяжелой степени (ОПН), которая в своем развитии проходит те же стадии, что и при других этиологических факторах, но протекает более тяжело (летальность достигает 35—40%). Нарушение мочевыделительной функции почек сопровождается нарушением водного баланса, характерным проявлением которого является РДСВ ("мокрые легкие"). Лечение больных с миоренальным синдромом включает в себя комплекс консервативных и оперативных мероприятий (поддержание функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, профилактика пневмонии, ПЗТ, лечение ацидоза, футлярные новокаиновые блокады, лечение полиневритов и др.). НАПРАВЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ При острых отравлениях возможно определение «количественной меры» болезни по концентрации яда в крови, что дает возможность применять этиологическое лечение. Все лечебные мероприятия направлены на прекращение контакта яда с определенными функциональными системами организма, а также на их возможную защиту от токсического воздействия. Кроме того, при тяжелых отравлениях возникает необходимость проведения экстренных мер по поддержанию жизнеспособности пораженных ядом систем организма или временного искусственного замещения их функций. Таким образом, особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий: 1) прекращение поступления яда в организм; 2) ускоренного выведения токсичных веществ; 3) применения специфической (антидотной) фармакотерапии (методы активной детоксикации); 4) симптоматической терапии, направленной на защиту тех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его «избирательной токсичностью». В токсикогенной стадии отравлений все методы активной детоксикации носят характер этиологического лечения и поэтому должны применяться при любом виде действующего яда, независимо от тяжести состояния больных на момент врачебного обследования на догоспитальном этапе или в стационаре. Определяющее значение с точки зрения максимальной эффективности этиологического лечения имеет временной фактор. В соматогенной стадии ОО при нарушении детоксикационной функции паренхиматозных органов методы искусственной детоксикации применяются для возмещения нанесенных отравлением потерь и поэтому носят характер патогенетического лечения развивающегося эндотоксикоза. Значение симптоматической терапии, направленной на борьбу с основными патологическими синдромами, отражающими системное нарушение гомеостаза, повышается по мере нарастания тяжести токсического поражения. При тяжелых отравлениях симптоматическое лечение имеет реанимационный характер, позволяющий организму сохранить тот минимум жизнедеятельности, при котором возможно проведение методов активной детоксикации. Однако в условиях нарушенных микроциркуляции и клеточного метаболизма эффективность этих методов значительно снижена. В подобной ситуации при развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности реанимационные мероприятия являются приоритетными, поскольку только от их успеха зависит единственная возможность освобождения организма от токсичных веществ. Прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма Своевременно проведенные лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и удаление их из организма являются основой этиологической терапии ОО. Лечебные мероприятия состоят из различных методов усиления естественных процессов очищения организма и методов искусственной детоксикации. При отравлении токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательно проводят экстренное промывание желудка через зонд независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента отравления, т.к. в состоянии комы значительное количество ОО в связи с замедлением резорбции может задерживаться в ЖКТ, приводя к пролонгированному течению заболевания. В коматозном состоянии с целью предотвращения аспирации рвотных масс больному промывают желудок после предварительной интубации трахеи. Не менее важно раннее и полное освобождение кишечника от ОО. С этой целью ставят высокие сифонные клизмы. Для адсорбции веществ, находящихся в ЖКТ, применяют энтеросорбенты, самый доступный - активированный уголь с водой в виде кашицы (0,5г/кг) внутрь до, и после промывания желудка. Перед удалением зонда из желудка вводят солевое слабительное. При ингаляционных отравлениях следует, прежде всего, вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, затем при необходимости обеспечить ИВЛ или вспомогательное дыхание, ингаляцию кислорода и т.д. При попадании ОО на кожу необходимо промыть кожные покровы проточной водой, при введении их в полости - промывание их или спринцевание, клизмы. При укусе змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно применяют холод в течение 6-8 час, циркулярные блокады новокаином выше места попадания токсина. Не следует отсасывать яд из раны и накладывать жгуты на укушенные конечности. Удатение токсических веществ из кровеносного русла Метод форсированного диуреза (ФД) Метод основан на проведении гидратационной терапии с параллельным введением осмотических диуретиков и салуретиков. Показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Перед введением диуретика больным в течение 2—3 час создают (под контролем гематокрита и ОЦК) водную нагрузку путем внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы в количестве 1,5 - 2,5л. Больным вводят постоянный катетер в мочевой пузырь с целью почасового измерения диуреза. Метод Форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической недостаточностью ССС, а также при нарушении функции почек. С целью детоксикации в/в вводятся также растворы крахмала, декстранов и др. кровезаменители. Перитонеальный диализ (ПД) ПД - метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализируюшей мембраной являете брюшина с ее огромной (ДО 2-х м) поверхностью. Различают три вида ПД: 1.Проточный - при котором в брюшную полость вводятся 2 и более катетеров-дренажей. После герметизации брюшной полости и первичного заполнения ее диализатом непрерывно вливают жидкость со скоростью 50-100 мл/мин через дренажи в верхнем этаже брюшной полости, избыток диализата выходит через дренажи в малом тазу. 2.Фракционный — в катетер в малом тазу вводится 2 л жидкости за 10 мин. Через 30 мин жидкость удаляется. 3.Аппаратный ПД проводится с применением аппарата типа «Циклер» и предшествующей установкой специальных доступов в брюшную полость. ПД является методикой выбора у детей, а так же в случае отсутствия адекватного сосудистого доступа. Противопоказан при воспалительных заболеваниях брюшины, беременности. Лечебный плазмаферез(ЛПФ). ЛПФ применяется при отравлении недиализирующимися (гидрофобными) ядами и при соматогенной стадии экзотоксикоза. Противопоказанием к проведению являются выраженные нарушение гемодинамики и гемостаза, тяжелая гипопротеинемия. Гемосорбция (ГС) ГС основана на принципе избирательного (селективная ГС) или неизбирательного (гемокарбоперфузия) извлечения из крови патологических субстанций. Показана при отравлении гидрофобными соединениями, так как по некоторым данным способна делигандизировать (удалять патологические субстанции с активных центров молекул) альбумин и клеточные мембраны. К недостаткам ГС относится повреждение форменных элементов и сорбция физиологических соединений. Противопоказана при выраженных нарушениях гемодинамики и гемостаза. Системы экстракорпоральной поддержки печени (СЭПП). Суть СЭПП заключается в последовательном удалении водонерастворимых (плазмосорбция с использованием ионообменных устройств) и водорастворимых (гемодиализ с ультрафильтрацией) патологических соединений – моделирование детоксицирующей функции печени и почек. Показана при отравлении гепатотоксичными ядами с развитием фульминатных гепатитов. Противопоказана при выраженных нарушениях гемодинамики и гемостаза. Почечно-заместительная терапия (ПЗТ). К современным видам ПЗТ использующей физические принципы диффузии, конвекции и ультрафильтрации относятся – высокопоточный гемодиализ и низкопоточный методы детоксикации (НМД) (низкопоточный гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация). К недостаткам высокопоточного гемодиализа следует отнести наличие стационарной системы водоподготовки, что заставляет транспортировать пациента в специализированный стационар. Для проведения НПД не требуется громоздкой гидравлической системы, что обуславливает ее мобильность. ПЗТ показана в случае отравления водорастворимыми ( диализирующимися) ядами и при развитии органных дисфункций (ОПН, ОППечН, СПОН). Противопоказаниями для проведения ПЗТ являются выраженные нарушение гемодинамики и гемостаза. Специфическая (антидотная) терапия Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8—12 сут), наименьшая — при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большой дозе, может проявиться его токсическое влияние на организм. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий. Антидотная терапия проводится при ОО в следующих направлениях:
|