ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Осложнения при проведении местной анестезии Различают общие и местные осложнения. Обобщая данные об осложнениях, выделяют 3 ведущих фактора риска при местной анестезии: состояние больного, навык и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники местного обезболивания. Опасность проводниковой анестезии повышается при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может провоцировать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе для анестезии. Нарушения свертывающей системы крови опасны не только кровотечением, возможным при повреждении сосуда, но и его последствиями в виде компрессии нервных стволов гематомой. Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. В эти группы объединяются повреждения нервов или сосудов иглой, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, интравазальное их введение вызывают острые явления интоксикации. Таким образом, осуществляя местную анестезию всегда нужно помнить о возможности инфекционного и гистотоксического эффекта и вторичного некроза. Опасность уменьшается при технически тщательной анестезии. К общим осложнениям относятся: 1.Аллергические реакции. Проявляются отеком или воспалением в месте инъекции; в других областях – покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной степени выраженности. Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока и проявляться с различной частотой при использовании любого местного анестетика. По данным литературы, аллергические реакции на введение лидокаина составляют 1 на 1,5 миллиона инъекций, а у новокаина – 1 на 500 инъекций. 2.Системные побочные реакции. Одной из главных причин таких реакций является передозировка местных анестетиков, которая проявляется симптомами перевозбуждения ЦНС (спутанностью сознания, возбуждением, тремором, судорогами); нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, аритмией, понижением АД); нарушением зрения (диплопией, преходящей слепотой); нарушением дыхания (одышкой, брадипноэ, апноэ). Дальнейшее развертывание клиники передозировки приводит к утрате сознания, брадикардии, тахипноэ сменяется параличом дыхания, наступает арефлексия. Другими причинами системных неаллергических побочных эффектов являются:
3.Угнетение деятельности миокарда. Все местные анестетики действуют на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда угнетающе. Это бывает в тех случаях, когда анестетик попадает в сосудистое русло. Более выраженным действием на сердце обладает лидокаин. 4.Фетотоксическое действие. В литературе содержатся сведения, отмечающие токсическое действие новокаина и тримекаина на плод. В период беременности и лактации лидокаин следует назначать только по строгим показаниям. Препараты артикаина не проникают через плаценту. К местным осложнениям относятся:
Антидотом местных анестетиков являются барбитураты, транквилизаторы. С целью профилактики судорог в премедикацию за час до местной анестезии перорально может быть назначен фенобарбитал по 0,1-0,15 мг. На ранних этапах проявления передозировки достаточным будет фракционное внутривенное введение барбитуратов до прекращения судорог. При развернутой клинической картине - внутривенно вводятся барбитураты (тиопентал натрия или гексенал) и транквилизаторы (седуксен, реланиум) до хирургической стадии наркоза, миорелаксанты (дитилин) и больному проводится ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики проводится инфузионная терапия кристаллоидами в объеме 10-20 мл/кг массы тела в час, внутривенно вводится адреналин или дофамин (2-6 мкг/кг/час). Общие правила проведения местой анестезии
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД С момента наложения последнего шва на операционную рану, у больного начинается НОВЫЙ период - послеоперационный (ПОП). Различают ПОП:
В стационаре выделяют: непосредственный (длится в течении 24 часов с момента окончания операции), включая ранний ПОП (первые 6 суток после операции) и поздний (длится от 5-ти до 7-и суток после операции до выписки из стационара). Течение послеоперационного периода может быть осложненным и неосложненным. Неосложненный послеоперационный период Комплексное воздействие патологических факторов, обусловленных, с одной стороны, болезнью и индивидуальными особенностями организма больного, а с другой - операционной и анестезиологической травмой, вызывает развитие определенного состояния, именуемого системной постагрессивной реакцией, послеоперационной болезнью. Оно характеризуется закономерными функциональными расстройствами и значительными компенсаторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза. В течение ПОП выделяют четыре основные фазы:
Катаболическая фазасопровождается резким повышением энергозатрат организма в связи с гипервентиляцией, усилением кровообращения, повышением функции печени и почек, обеспечивающим физиологические механизмы защиты. При этом источником необходимой энергии служат тканевые катаболические процессы, мобилизация углеводных и жировых резервов, интенсивный расход структурных белковых компонентов отдельных органов и тканей.Продолжительность этой фазы зависит от индивидуальных особенностей организма, тяжести операционной травмы и в среднем составляет 3-5 суток (соответствует непосредственному и ближайшему ПОП). Переходная фаза (обратного развития) отличается снижением интенсивности катаболических и нарастающим повышением анаболических процессов и общего тканевого метаболизма. Длится 1-3 суток. В анаболической фазе преобладают анаболические процессы, восстанавливаются резервные углеводы, жиры и структурные белки. Продолжительность этой фазы составляет 2-3 недели, что зависит от выраженности предшествующих изменений. Фаза прибавления массы тела сопровождается восстановлением жировых запасов. Начинается спустя 4 недели после операции. Продолжительность ее сугубо индивидуальна. Операционная травма вызывает комплексную защитную реакцию организма, проявляющуюся изменением функциональной активности центральной нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, расстройством метаболических процессов, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС), нарушением состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, а также клеточного и гуморального иммунитета. Ответные реакции организма на травму осуществляются универсальными адаптационными механизмами - нейрорефлекторными и эндокринными. Причем первый играет пусковую роль по отношению ко второму. В результате нейрорефлекторного воздействия, обусловленного болью, возникает эндокринный ответ, протекающий двухступенчато. Вследствие активизации симпато-адреналовой системы происходит выброс катехоламинов, которые в свою очередь вызывают более длительную комплексную гипоталамо-гипофизарно-адреналовую реакцию. В конечном итоге сложные взаимодействия нейрорефлекторного и эндокринного регуляторного механизмов определяют состояние всех функциональных систем организма в различные фазы ПОП. Непосредственный и ближайший ПОП характеризуется повышенным содержанием в крови катехоламинов, глюкокортикоидов, антидиуретического гормона, инсулина, глюкозы, мочевины, АКТГ, эндорфинов, трийодтиронина, глюкагона. Это приводит к повышению основного обмена и увеличению потребления кислорода, стимуляции катаболизма, белков и жиров, процесса глюконеогенеза, разрушению лимфоидной ткани, сужению сосудов, снижению проницаемости эндотелия, ухудшению микроциркуляции; усилению реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек и тем самым способствует незначительному выделению мочи с высоким удельным весом.Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются компенсаторные изменения периферического кровотока и сердечной деятельности, обусловленные предшествующими нейрорефлекторными и эндокринными реакциями организма, а также расстройствами, возникающими вследствии операционной травмы. Со стороны органов дыхания отмечается уменьшение дыхательного объема, жизненной емкости легких, как компенсаторная реакция наблюдается умеренная гипервентиляция. У больных с полноценной функциональной компенсацией оперативное вмешательство не вызывает глубоких изменений обменных процессов, поскольку избыточные и промежуточные метаболиты обезвреживаются и удаляются нормально функционирующими органами детоксикации и выведения. Но, несмотря на отрицательный азотный баланс (потерю азота), концентрация общего белка в крови существенно не меняется, но содержание различных белковых фракций колеблется, снижается концентрация альбуминов, аминокислот, повышается содержание глобулинов и фибриногена. В раннем ПОП изменяется система гемостаза (свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая системы). Свертывающая система (стимулирует синтез тромбина и обуславливает образование из фибриногена фибрина) активизируется во время операции и на З - 5-е сутки после операции достигает максимального уровня. Спустя 2 - З недели после операции постепенно нормализуется.Противосвертывающая система — содержание антитромбина (инактивирует тромбин и снижает активность гепарина) повышается во время операции и достигает максимума на З - й день после операции, а затем постепенно нормализуется. Фибринолитическая система (способствует рассасыванию фибрина) активизируется во время операции, на 1-З-е сутки нормализуется, а на 6-8-й день активность ее снова возрастает. В течение 3-5 суток после операции завершается нормализация обмена воды, но продолжается задержка выделения калия, который расходуется на синтез белков и восстановление внутриклеточной концентрации ионов. На 5-7-е сутки ПОП в организме устанавливается положительный калиевый баланс, концентрация ионов натрия удерживается на нормальном уровне, общее количество воды несколько повышено. В раннем ПОП изменение КОС носит закономерный характер. Наблюдающаяся относительная гипоксия тканей на периферии, возникающая в результате перераспределения крови и операционной травмы, приводит к повышению содержания в крови молочной и пировиноградной кислот, которые способствуют развитию метаболического ацидоза. Молочная и пировиноградная кислоты, а также кислые продукты расщепления белков (серная, фосфорная, мочевая кислоты, аминокислоты) и жиров (жирные кислоты, кетоновые тела), накапливающиеся в крови вследствие снижения функциональной активности печени связываются с основаниями главных буферных систем. В результате их взаимодействия резервная щелочность крови снижается, но значение ее рН не изменяется, поэтому состояние ацидоза остается компенсированным. По мере восстановления основных функций организма в раннем ПОП (на 4 - 5-е сутки) постепенно нормализуются показатели КОС. При неосложненном течении ПОП, начиная с 3-4 суток, отмечается прогрессирующее затухание липидно-белкового катаболизма. Это проявляется задержкой выделения азота (с 15-20 до 5-7 г в сутки), торможением процесса окисления жиров (с 300 г до 100 г в сутки), снижением уровня гипергликемии. На 7-21 сутки ПОП в организме превалируют анаболические процессы, устанавливается положительный азотистый баланс, сопровождающийся задержкой в организме 2-5 г азота (соответствует ежесуточному синтезу 30 г мышечного белка), создаются запасы гликогена. Однако восстановления жировых резервов при этом не происходит, поскольку метаболические изменения в этом периоде обеспечиваются энергией, выделяющейся в результате окисления липидов. Основные причины, которые приводят к изменением гомеостаза к возникновению катаболической фазы:
Основные направления интенсивной терапии послеоперационного периода
При оценке сознания пациента следует учесть, что причиной позднего пробуждения могут служить:
Адекватное обезболивание – комплексная задача, которая, как правило, включает следующие компоненты и медикаменты:
Контроль функции внешнего дыхания включает:
Основные задачи интенсивной терапии нарушений сердечнососудистой системы:
|