|
|
ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
Факторы влияющие на длительность недеполяризующего нейро-мышечного блока
На длительность действия недеполяризующих миорелаксантов влияет множество факторов, причем в большей степени это влияние наблюдается при использовании недеполяризующих миорелаксантов длительного действия, таких как тубокурарин и панкуроний:
Предшествующее введение СХ приводит к увеличению продолжительности действия и глубины нейромышечного блока недеполяризующих миорелаксантов. На протяжении длительного времени обсуждался вопрос о возможности комбинированного применения СХ в ходе восстановления из недеполяризующего блока ввиду опасности развития так называемого «двойного блока». Вопрос до сих пор остается нерешенным и актуальным, т. к. нет объективной информации об эффективности и безопасности такого сочетания.
Одновременное применение мощного ингаляционного анестетика увеличивает длительность нейромышечного блока. Особенно выражено это увеличение при использовании эфирных анестетиков изофлюрана и энфлюрана; в меньшей степени этот эффект выражен при ингаляции галотана. Данный тезис основан на том, что все ингаляционные анестетики вызывают так называемую центральную миоплегию. Однако на электрофизиологический механизм проводимости они не влияют.
Изменения рН. Длительность нейромышечного блока возрастает при метаболическом и (в меньшей степени) дыхательном ацидозе. У моночетвертичных аминов (тубокурарина и векурония) этот эффект, по-видимому, связан с ионизацией в кислой среде второго атома азота в молекуле препарата, что повышает его мощность.
Температура тела. Снижение температуры тела потенцирует блок в связи с замедлением метаболизма и экскреции миорелаксантов недеполяризующего действия вследствие ухудшения функции органов, ответственных за их элиминацию.
Возраст пациента. Действие недеполяризующих миорелаксантов более продолжительно у пожилых людей в связи с ослаблением органного функционирования. У здоровых новорожденных вследствие большего объема экстрацеллюлярной жидкости может наблюдаться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам, а у больных детей и у недоношенных ввиду незрелости нейромышечных синапсов или органных функций наблюдается повышенная чувствительность к препаратам этой группы. У детей школьного возраста при расчете доз недеполяризующих миорелаксантов на массу тела может отмечаться снижение ожидаемого эффекта.
Электролитные нарушения. Потенцирование нейромышечного блока наблюдается при снижении сывороточной концентрации калия в связи с изменением значения потенциала покоя постсинаптической мембраны, а также при низком содержании кальция в сыворотке, что приводит к ухудшению высвобождения ацетилхолина пресинаптической мембраной.
Миастения. Эта патология характеризуется сокращением количества и времени жизни постсинаптических АХ-рецепторов под влиянием аутоантител, продуцируемых тимусом. Следовательно, такие пациенты более чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам, тогда как может наблюдаться резистентность к СХ.
Другие патологические состояния. Увеличение длительности недеполяризующих миорелаксантов может наблюдаться при патологии печени и почек, что связано с изменением фармакокинетики этих препаратов, особенно если экскреция их в значительной степени зависит от этих органов.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местная анестезия - обезболивание (обратимое угнетение чувствительности) в определенном участке человеческого тела при полном сохранении сознания.
Показания:
Небольшие по объему и недлительные операции
Противопоказания к наркозу
Травмы
Болевой синдром.
Противопоказания:
Психические заболевания и психомоторные возбуждения,алкогольное опьянение
Аллергия
Ранний детский возраст
Необходимость использования миорелаксантов
Категорический отказ больного
Инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады
Поражение нервной системы
Геморрагический синдром
Отсутствие должного контакта с больным.
Виды местной анестезии:
- Поверхностная достигается нанесением раствора местного анестетика на слизистые путем орошения, смазывания, накапывания, аппликацией.
-Инфильтрационная - метод основан на послойном пропитывании (инфильтрации) тканей в зоне интервенции растворами местных анестетиков.
-Регионарная анестезия - вид местной анестезии, при котором происходит прерывание импульсации проксимально от области операции.
Она бывает: проводниковая (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), внутрикостная, внутривенная "под жгутом", эпидуральная и спинальная анестезия.
Местные анестетики - это лекарственные вещества, временно подавляющие возбудимость окончаний чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам, вызывающие местную или регионарную потерю чувствительности (новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин, маркаин и др.).
Препараты для местной и регионарной анестезии
Обезболива-ющий эффект
|
Токсич-ность
|
инфильтрационная и проводниковая анестезия
|
спинальная и
эпидуральная анестезия
|
1
|
1
|
0,25-0,5-2%
(500-150-50-20 мл)
|
редко
|
4
|
2
|
0,25-0,5-2%
(1000-500-50 мл)
|
2%
(15 мл)
|
3
|
1
|
0,125-0,25-0,5-1-2%
(1500-800-400-100-20 мл)
|
2%
(20мл)
|
20
|
30
|
Не используют
|
0,5-1%
(0,9-0,8 мл)
|
2
|
2
|
0,5-1% (80-40 мл)
|
5% (1,5 мл)
|
4
15
|
1,5
10
|
0,5-1-2% (60-15 мл)
Для контактной
|
4% (7,2 мл)
анестезии
|
Механизм действия, фармакодинамика. Подготовка к проведению местной анестезии. Осложнения, их профилактика и лечение.
Новокаиновые блокады рефлексогенных зон - метод неспецифической патогенетической терапии, основанный, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой,на воздействии на регуляторные функции ЦНС.
Виды блокад:
- футлярная,
- блокада мест переломов,
- пресакральная,
- паранефральная,
- шейная вагосимпатическая,
- ретростернальная,
- блокада таза по Школьникову.
Многокомпонентная анестезия - это ингаляционные + неин-галяционные методы анестезии сбалансированные между собой.
Нефармакологические методы анестезии:
Электроанестезия
Электростимуляционная анестезия
Гипноанестезия
Акупунктурная аналгезия
|
Поверхностная анестезия
Поверностная анестезия (терминальная, контактная, аппликационная) – самыйпростой и доступный метод. Достигается нанесением раствора местного анестетика на слизистую оболочку путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций на ней. Для этой цели применяют 0,5-3% раствор дикаина, 5% раствор лидокаина, 5% раствор тримекаина, 0,5-2 % раствор пиромекаина, 2 % раствор мепивакамина. Техника поверхностной (терминальной) анестезии проста и заключается в смазывании, закапывании раствора или его распылении с помощью специальных пульверизаторов, аппликации. Принимая во внимание высокие концентрации местноанестезирующих веществ, следует не допускать их передозировки. Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, урологии, гинекологии, пульмонологии, гастроэнтерологии при выполнении диагностических и лечебных процедур и манипуляций (бронхоскопии, фиброгастроскопии, катетеризации, взятии биопсий и т.п.). Действие связано с блокадой ноцицептивных рецепторов.
Инфильтрационная анестезия
В зону предполагаемого разреза по ширине, длине и на глубину предполагаемой операции вводят анестетик (0,5% раствор новокаина или лидокаина), который прерывает восприятие болевой чувствительности. Анестезию начинают с образования т.н. "лимонной корочки". Для этого тонкой иглой анестетик вводят внутрикожно в объеме 2-5 мл. Затем заменяют иглу на более толстую и, продвигая ее вглубь, продолжают послойную инфильтрацию тканей обезболивающим раствором на всю глубину предполагаемого операционного действия. Анестезия наступает через несколько минут после введения обезболивающего раствора. Следует помнить, что на 1 час операции можно использовать 2 гр. сухого вещества (новокаина) т.е. 400 мл 0,5% раствора, иначе начинает проявляться токсическое действие новокаина. Это обстоятельство не позволяет провести анестезию на большом протяжении по длине и в глубину, что делает невозможным выполнение обширных операций.
Ныне чаще пользуются усовершенствованной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. В основе метода лежит использование слабых (0,25%) растворов новокаина, вводимым в ткани под давлением, что обеспечивает более плотное соприкосновение анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами. Кроме того, автором предложено введение обезболивающего вещества одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции, а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. После рассечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; при этом хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Основной недостаток метода заключается в том, что он отнимает много времени у хирургов. Метод позволяет производить гидравлическую препаровку тканей, что облегчает разъединение тканей и выделение пораженных органов. При этом, действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него. Кроме того, большая часть раствора вытекает при разрезе, а также низкая концентрация местного анестетика, предупреждают передозировку. За разработку метода автор был в 1925 году удостоен международной премии Лериша. Применяется: при грыжесечениях, резекциях щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей. В случае необходимости инфильтрационная блокада позволяет проводить любые оперативные вмешательства в любой области человеческого тела.
Разновидностями инфильтрационной анестезии являются новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому.
БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ – метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой – на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса – спазмы разрешаются, а тонус восстанавливается; восстанавливается физиологическое состояние сосудистой стенки. Новокаин в 0,25 % растворе вводят в относительно больших объемах в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях высокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется чувствительность в иннервируемых ими частях тела. При операциях на конечности такая блокада называется футлярной анестезией с учетом фасциальной структуры мышц.Также проводятся блокада мест переломов (анестезия в область гематомы), пресакральная новокаиновая блокада, паранефральная новокаиновая блокада, шейная вагосимпатическая блокада, короткая новокаиновая блокада, новокаиновая блокада таза по Школьникову, ретростернальная блокада (загрудинная анестезия), паравертебральная новокаиновая блокада.
Проводниковая анестезия
Проводниковой анестезией называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу проксимально от операционной области, которую он иннервирует. Анестетик можно вводить в пространство вокруг нерва (периневрально). В основе проводниковой анестезии лежит блокада проведения импульса по нервному стволу с помощью концентрированных растворов анестетиков. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Иглу к нерву подводят без шприца при появлении чувства у пациента “удара тока” свидетельствует о прикосновении к стволу нерва. При эндоневральном введении обезболивание наступает через 2-5 минут, при периневральном - через 5-15 минут.Положительной чертой проводниковой анастезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезбо ливания обширной зоны операции. Существенными недостатками практического использования этого метода являются трудность определения локализации нервных стволов, которая весьма вариабельна, возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием концентрированных растворов местных анестетиков в сосудистое русло через поврежденные артерию или вену с последующей интоксикацией. Преодолеть эти недостатки возможно при доскональном знании анатомии нервных стволов и сосудов.
В общей хирургии и травматологии используются следующие основные методы проводниковой анестезии:
Анестезия пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту;
Анестезия локтевого нерва;
Анестезия срединного нерва;
Анестезия лучевого нерва;
Анестезия бедренного нерва;
Анестезия седалищного нерва;
Анестезия запирательного нерва;
Анестезия межреберная;
Анестезия нервных сплетений производится путем введения анестетика в область сплетений, иннервирующих конечность, например, плечевого сплетения при операции на руке или шейного сплетения при операции на плечевом поясе и на руке.
|
Эпидуральная анестезия.
Метод эпидуральной анестезии сводится к блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором, введенным в эпидуральное пространство. Пункция производится через межпозвонковые промежутки, при одной из разновидностей эпидуралъной пункции — сакральной - через hiatus sacralis. Эпидуральное пространство заключено в позвоночном канале и представляет собой узкую щель между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной наружным листком твёрдой мозговой оболочки.
Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, где проходят нервные корешки, артерии, вены, лимфатические сосуды. Эпидуральный мешок связан со всех сторон со стенками позвоночного канала при помощи фиброзных пучков (связок твёрдой мозговой оболочки). Нервные корешки (вентральные и дорсальные), окруженные твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвонковых отверстиях, формируя спиномозговые нервы. Обычно эпидуральное пространство находится на глубине 4-4,5 см от поверхности кожи, но может и варьировать от 3 до 9 см.
Показания:
А. Наиболее важным показанием к проведению эпидуральной пункции и катетеризации является проведение эпидуралъной анестезии (одна из разновидностей местной анестезии). Обеспечивает блокаду афферентных и эфферентных нервных волокон, а также преганглионарных волокон симпатической нервной системы. Благодаря действию на афферентное звено предупреждается развитие патологических рефлекторных реакций, минимизируются сдвиги в деятельности систем организма.
Б. Послеоперационное обезболивание. Для этого обычно катетеризируют эпидуралъное пространство. Обезболивание можно проводить растворами наркотических анальгетиков или местных анестетиков. Местные анестетики используют в концентрациях более низких, чем для эпидуральной анестезии при операциях, что позволяет избирательно блокировать чувствительные волокна при сохранении двигательной иннервации, что способствует ранней активизации больных и профилактике послеоперационных осложнений.
В. Купирование стойких болевых синдромов, не поддающихся другим методам лечения (онкологические заболевания).
Г. Обезболивание в родах.
Д. Диагностические эпидуральные блокады, например, для дифференциальной диагностики артериальной и венозной окклюзии сосудов конечностей, прогнозирования эффективности симпатэктомии при облитерирующем эндартериите и т.д.
Е. Эпидурография - методика контрастирования эпидурального пространства для рентгенологического выявления объемных процессов в позвоночном канале.
|
|
|
Спинальная анестезия
Проведение спиналъной анестезии показано при операциях на органах брюшной полости, малого таза (гинекологических и проктологических), на нижних конечностях.
Спинномозговая пункция проводится в двух отделах: поясничном - у взрослых в промежутке между L2 и L3, L3и L4 или L4 и L5. Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистая связка, желтая связка и твёрдая мозговая оболочка.
Противопоказания:
1. Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника.
2. Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает опасность развития эпидуральной гематомы.
3. Органические заболевания ЦНС, опухоли.
4. Коллапс, шок, гипотония, кровотечения.
Осложнения спинальной анестезии следует разделить на осложнения в момент пункции (повреждение корешков спинного мозга, кровотечение из венозных сплетений), осложнения в период наступления анестезии (снижение АД и угнетение или остановка дыхания при высоком спинальном блоке) и осложнения послеоперационного периода (тошнота, рвота, головная боль, гнойные осложнения, поздние парестезии и параличи).
1. Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.
2. Головная боль, тошнота, рвота, явления менингизма. Учащаются при стоянии и сидении, применении толстых спинальных игл.
3. Токсические реакции на анестетик.
4. Тяжелый коллапс (острая сосудистая недостаточность), острая сердечная недостаточность, дыхательные расстройства, возможен смертельный исход от нарушения витальных функций.
5. Смерть от вклинения миндалин мозжечка и ствола мозга в большое затылочное отверстие — в результате истечения большого количества ликвора одномоментно или при небольшой ликворрее через перфорированную твёрдую мозговую оболочку в течение нескольких часов или суток.
6. Эпидуральные гематомы - при пренебрежении противопоказаниями.
7. Тотальный субарахноидальный блок при введении большого количества анестетика. Необходимо немедленное обеспечение витальньгх функции организма, коррекция расстройств дыхания и гемоданамики.
8. Неврологические осложнения - от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерий спинного мозга из-за гемодинамических расстройств.
|
| |
|
|
Скачать 0.77 Mb.