методичка клд. Основы организации лабораторной службы. Клиническая биохимия в структуре клиникодиагностических исследований. Основные задачи и методы лабораторного обследования, клиническая характеристика лабораторных тестов. П
 Скачать 1.4 Mb.
|
Классификация липидов.Существует несколько классификаций липидов. Наибольшее распространение получила классификация, основанная на структурных особенностях липидов. По этой классификации различают следующие основные классы липидов. A. Простые липиды: сложные эфиры жирных кислот с различными спиртами. 1. Глицериды (ацилглицерины, или ацилглицеролы – по международной номенклатуре) представляют собой сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. 2. Воска: сложные эфиры высших жирных кислот и одноатомных или двухатомных спиртов. Б. Сложные липиды: сложные эфиры жирных кислот со спиртами, дополнительно содержащие и другие группы. 1. Фосфолипиды: липиды, содержащие, помимо жирных кислот и спирта, остаток фосфорной кислоты. В их состав часто входят азотистые основания и другие компоненты: а) глицерофосфолипиды (в роли спирта выступает глицерол); б) сфинголипиды (в роли спирта – сфингозин). 2. Гликолипиды (гликосфинголипиды). 3. Стероиды (холестерин). 4. Другие сложные липиды: сульфолипиды, аминолипиды, липопротеины. B. Предшественники и производные липидов: жирные кислоты, глицерол, стеролы и прочие спирты (помимо глицерола и стеролов), альдегиды жирных кислот, углеводороды, жирорастворимые витамины и гормоны. Функции липидов Структурная: фосфолипиды, гликолипиды, холестерол – в составе мембран. Энергетическая: при расщеплении 1г жира выделяется 38,9 кДж нергии. Запасающая: накапливаясь, – резервный источник энергии (капля жира в клетке, жировое тело насекомых, подкожная жировая клетчатка). Защитная: - физическая защита от механических повреждений; - водоотталкивающие свойства: воска: кутикула, перья, шерсть; - электрическая изоляция: гликолипиды (миелин); - простагландины (повышают t, стимулируют сокращение мышц внутренних органов). 5. Терморегуляторная: - тепловая изоляция (подкожный жир); -«бурый жир» – биологический обогреватель. 6. Источник эндогенной воды: окисление 100 г жира дает 107 мл воды. 7. Регуляторная: липиды – предшественники синтеза стероидных гормонов, жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К, растительных пигментов. Холестерин Суточное потребление холестерина находится в диапазоне от 0,2 до 0,5 г. В организме ежедневно синтезируется более 1 г. Все клетки организма содержат его в составе своих мембран и теоретически способны его синтезировать. Общее количество холестерина в теле человека огромно - более 300 г. Холестерин в связанной с жирными кислотами форме содержится в надпочечниках, гонадах (83%), в плазме крови (70%). В остальных тканях – в основном в свободном виде. Функции холестерина понижает жидкостность и проницаемость биологических мембран; участвует в обеспечении барьерной функции мембран; влияет на активность мембранных ферментов; избыток холестерина в цитоплазматической мембране затрудняет работу кальциевых насосов; является предшественником стероидных гормонов надпочечников и половых гормонов, витамина Д; окисляясь, превращается в желчные кислоты и выводится из организма; недостаток холестерина в организме способствует повышенному риску развития опухолевых и вирусных заболеваний. Липопротеины (ЛП) Частицы ЛП имеют сферическую форму и состоят из гидрофильной оболочки и гидрофобного ядра. Гидрофобное ядро представлено неполярными триацилглицеридами и эфирами холестерина. Гидрофильная оболочка - это верхний мозаичный монослой, состоящий из фосфолипидов, свободного холестерина и апопротеинов. Гидрофильная оболочка обеспечивает растворимость ЛП и определяет пути метаболизма и судьбу каждого ЛП (благодаря апопротеинам). При проведении электрофореза липопротеины подразделяют на фракции, одна из которых остается на старте (хиломикроны), другие мигрируют к зонам глобулинов – β-ЛП, пре-β-ЛП, α-ЛП, флотирующие β. По величине гидратированной плотности ЛП принято разделять на 5 классов: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП промежуточной плотности (ЛППП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП высокой плотности (ЛПВП), которые делятся на 2 подкласса ЛПВП2, ЛПВП3. При этом по электрофоретической подвижности ЛПОНП соответствует пре-β-ЛП, ЛППП - флотирующим β ЛПНП - β-ЛП, ЛПВП - α-ЛП, ХМ – остается на старте. Характеристика липопротеинов
Апо – апопротеины, ТГ – триглицериды, ХС – холестерин, ФЛ – фосфолипиды. Чем меньше размер частиц ХС ЛПНП, тем выше их атерогенность (критерий, характеризующий риск развития атеросклероза).  Размер ЛПНП – предиктор острых коронарных событийи развития ССЗ. Доказана связь с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, и их осложнениями. Повышение уровня ЛПНП на 10% сопровождается увеличением риска ИБС на 20%. Суммарный риск ИБС возрастает при сочетании с другими факторами риска: низкий уровень ЛПВП, курение, артериальная гипертония, сахарный диабет. ХС ЛПВП удаляет избыточный холестерин из тканей и из кровотока и способствует его транспортировке в печень. ХС ЛПВП являются антиатерогенными, т.к. сопряжены со снижением риска атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Чем ниже уровень ХС ЛПВП, тем выше риск этих заболеваний (низкий уровень ХС ЛВП<35 мг/дл, или 0.9 ммоль/л). Уровень ХС ЛПВП снижен при высоких ТГ. Уровень ХС ЛПВП снижен при курении, ожирении, гиподинамии. Триглицериды (ТГ) Обнаружена связь гипертриглицеринемии с повышенным риском осложнений ИБС. Эта связь может быть обусловлена: низким уровнем ХС ЛПВП, наличием высокоатерогенных форм ЛПНП (мелкие плотные частицы). Общий ХС = ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП + ХС ЛПВП Расчет ХС ЛПОНП В моль/л ХС ЛПОНП = ТГ / 2,2 В мг/дл ХС ЛПОНП= ТГ / 5 Расчет ХС ЛПНП В ммоль/л ХС ЛПНП = ОХС – ТГ / 2,2 – ХС ЛПВП В мг/дл ХС ЛПНП= ОХС – ТГ / 5 – ХС ЛПВП nоn-HDL Сhol = ХС – ХС ЛПВП ХС ЛПНП = ХС – (ХС ЛПВП + ТГ* / 2,2) *если уровень ТГ не превышает 4,5 ммоль/л (Формула Фридвальда) Исследование липидного обмена Правила взятия крови для исследования липидного обмена 1. Кровь для исследования следует брать утром натощак (для определения ТГ и ХС ЛПНП) через 12–14 ч после приема пищи. 2. Перед взятием крови пациент в течение 2 недель должен придерживаться своей обычной диеты. 3. Вечером накануне взятия крови должен быть исключен прием алкоголя: присутствие алкоголя в крови является распространенной причиной выявления гипертриглицеридемии, дажеу голодавших пациентов. 4. Если исследования липидов проводятся у больного, перенесшего инфаркт миокарда, то кровь следует брать либо в течение 24 ч после инфаркта, либо по истечении 3 месяцев, посколькув период выздоровления метаболизм липидов нарушен. 5. Не допускать стаз крови, т.е. не пережимать сосуды дольше1 мин. 6. Поза пациента при взятии крови должна быть стандартизована. 7. Использовать один тип пробы крови: капиллярную кровь, сыворотку или плазму крови: уровень липидов в плазме примернона 4% ниже, чем в сыворотке. 8. Отделение сыворотки (плазмы) от форменных элементовкрови проводить в первые 3 ч от момента взятия крови. 9. Пробы хранить при температуре 0–4 °С не более 3 суток. 10. В процессе хранения пробы концентрация триглицеридов меняется под действием эндогенных липаз. Концентрация ТГ падает, а содержание свободного глицерина растет; степень этих изменений индивидуальна и не связана с исходным уровнем ТГ. 11. Измерению липидов и ЛП мешают гемолиз и иктеричность. Определение липидного профиля проводить не менее 2 раз в разное время (с интервалом 2 недели), учитывать результаты не менее 2-х измерений. Интерпретация результатов анализа
Целевые уровни содержания липидов в крови согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике, 2003 г.
Маркёрами увеличения риска смерти от ССЗ являются также: - ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, - ТГ > 1.7 ммоль/л Низкий ХС встречается при анемии, онкологических заболеваниях, гипертиреозе, некрозе клеток печени. Уровень липидов в сыворотке крови изменяется также при беременности, физической активности, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах, инфаркте миокарда, гормональной терапии. Под дислипопротеинемиями понимают такие изменения в липидном обмене, которые характеризуются повышением, снижением или полным отсутствием одного или двух классов ЛП. Абеталипопротеинемия. Гипобеталипопротеинемия. Гиперальфалипопротеинемия. Анальфалипопротеинемия. Семейная наследственная недостаточность ЛХАТ (лецитин-холестерин-ацетилтрансфераза). Гиперлипопротеинемии (ГЛП) Гиперлипопротеинемия – основной фактор риска ИБС, характеризующийся повышенным содержанием липидов и ЛП в сыворотке крови. Характеристики гиперлипопротеинемий
Развитие ГЛП может быть обусловлено наследственной предрасположенностью и факторами среды (первичный ГЛП), а также такими заболеваниями, как сахарный диабет, патология печени, почек, гормональными нарушениями (вторичные ГЛП). Клиническая классификация гиперлипопротеинемий
Диагностика нарушений липидного обмена Основная цель исследования липидного обмена – выявление нарушений метаболизма липидов как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи исследование липидногоспектра необходимо проводить у пациентов, имеющих: ИБС с нарушениями мозгового кровообращения и кровотока в крупных артериях; семейную предрасположенность к раннему развитию ИБС (у лиц моложе 60 лет); другие факторы риска: сахарный диабет, артериальную гипертензию и др.; локальные липидные отложения (ксантомы, ксантелазы, липидные стрии, липидная дуга роговицы) в возрасте до 50 лет; в случае липидимической сыворотки крови. Диагностику нарушений липидного обмена целесообразно проводить в три этапа: Первый этап – определение содержания общего холестерина и триглицеридов. В случае обнаружения гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии следует провести второй этап исследования. Второй этап – определение липидного спектра: ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; электрофорез ЛП; расчет индекса атерогенности (ИА) и уровня ХС ЛПНП, если он не был измерен. Индекс атерогенности для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных ЛП рассчитывается по формуле: ИА = (ОХС – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП Индекс атерогенности является идеальным у новорожденных (не более 1), достигает 2,2–2,5 у здоровых мужчин и женщин в возрасте 25–30 лет и увеличивается на 4–6 единиц у лиц с ИБС. Третий этап – дифференцирование первичной и вторичной ГЛП, которое проводят методом исключения всех заболеваний, для которых характерны вторичные ГЛП: сахарный диабет, нефротический синдром и иные поражения паренхимы почек, патология печени с явлением холестаза, снижение в крови альбумина, наличие острой или хронической фазы воспалительного процесса и др. Типирование ГЛП в настоящее время проводят при уровне ХС и ТГ, превышающем 6,2 и 2,3 ммоль/л, соответственно. Комплексное лабораторное исследование позволяет поставить диагноз первичной ГЛП и далее заниматься выяснением конкретных механизмов нарушения метаболизма липопротеинов с целью их коррекции. Следствием нарушения липидного обмена являются сердечно-сосудистые заболевания. ИБС - атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза миокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||