основы патопсихологии. Основы патопсихологии Е. В. Загорная
 Скачать 3.75 Mb.
|
|
Негативные синдромы соответствуют выпадению тех или иных психических процессов. Это широкий круг частично обратимых или устойчивых состояний – от истощаемости психической деятельности до выраженного психического маразма [174, с. Классификации патопсихологических синдромов. Единой классификации патопсихологических синдромов не существует, создающиеся классификации тесно связаны с нозологическим подходом в отечественной психиатрии и базируются на нем. Впервые типология патопсихологических синдромов была разработана и представлена И.А. Кудрявцевым (1982) [87]. На основе результатов многолетней исследовательской работы, проводившейся в рамках судебно-психиатрической экспертизы, автор выделил четыре основных патопсихологических синдрома, которые наиболее часто встречаются в практике синдром психогенной дезорганизации шизофренический или диссоциативный); органический; олигофренический; психопатический Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 151 По мнению автора, для выявления и определения патопсихологического синдрома необходимо выявить патопсихологическое ядро. Для синдрома психогенной дезорганизации этим ядром является реактивная дезорганизация умственной деятельности для шизофренического синдрома – нарушение селективности информации для органического синдрома – снижение функциональности когнитивных процессов и умственной работоспособности для психопатического – аффективная обусловленность поведения с частичным отсутствием критики и завышенным уровнем притязаний (И.А. Кудрявцев, 1982). Обобщая научные изыскания и многолетний опыт практической работы, И.А. Кудрявцев делает вывод о том, что «проведѐнное динамическое сопоставление повторных психиатрических нозологических и патопсихологических синдромальных диагнозов выявило высокую степень их соответствия, подтвердив диагностическую надѐжность и информативность патопсихологических симптомокомплексов. На основании полученных результатов можно утверждать, что патопсихологические синдромы, подобно симптомокомплексам в психопатологии и нейропсихологии, являются необходимым промежуточным этапом на пути восхождения к синтезу высшего порядка – нозологическому и функциональному диагнозу [86, с. 55]. В.М. Блейхер, ИВ. Крук, С.Н. Боков (1996) дополнили и модифицировали классификацию И.А. Кудрявцева. Сточки зрения авторов, она должна быть представлена следующими синдромами шизофренический аффективно-эндогенный (маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста). олигофренический; экзогенно-органический (экзогенно-органические поражения головного мозга – церебральный атеросклероз, последствия ЧМТ и т. д.); эндогенно-органический истинная эпилепсия, первичная атрофия мозга); личностно-аномальный расстройства личности, психогенные реакции); психогенно-психотический реактивные психозы); психогенно-невротический неврозы и невротические реакции). Как можно видеть, органический синдром разделѐн на варианты экзогенно- органический и эндогенно-органический, а синдром психогенной дезорганизации на психогенно-психотический и психогенно-невротический вариант. Дополнительно авторы ввели ещѐ два синдрома личностно-аномальный и аффективно-эндогенный. Г.Н. Носачев, Д.В. Романов (2004) представили свою классификацию патопсихологических синдромов, построение которой основывается на принципе соотнесения патопсихологической картины расстройств с определѐнной нозологической единицей – психическим заболеванием или аномалией развития психики и личности. В рамках данной классификации рассматриваются следующие патопсихологические синдромы синдром психотической дезорганизации шизофренический аффективный (варианты - гипертимический и гипотимический); органический (варианты - ригидный, лабильный, мнестический); Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 152 эпилептический олигофренический; личностно-аномальный (варианты - возбудимый и торпидный). Классификация С.Л. Соловьѐвой (2004) представляет собой обобщѐнный вариант всех предыдущих классификаций (см. риса потому далее рассмотрим более подробно входящие вне синдромы. Рис. 47. Классификация патопсихологических синдромов 7.1. Патопсихологический синдром психотической дезорганизации Синдром психотической дезорганизациивстречается практически при всех психических расстройствах, независимо от их клинической картины Под психотической дезорганизацией психоз понимается ярко выраженное качественное нарушение психической деятельности, представленное на психопатологическом уровне синдромами помрачѐнного сознания, галлюцинациями и бредом, депрессивным или маниакальным синдромом, психомоторным ступором или возбуждением, нарушениями оценки реальности, те. выраженными качественными расстройствами психики (Г.Н. Носачев, Романов Д. В, 2004). Когнитивная сфера. Восприятие больного, находящегося в психотическом состоянии, характеризуется нарушением объѐма (сужение или расширение) и наличием продуктивной симптоматики (иллюзии, галлюцинации. Внимание отличается нарушением устойчивости и концентрации в отношении реальных объектов, а также сосредоточенностью на иллюзорно-галлюцинаторных переживаниях. Вместе стем отмечается низкая переключаемость (торпидность) или высокая непродуктивная переключаемость (отвлекаемость). Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 153 Нарушение мнестической функции характеризуется снижением объѐма оперативной памяти, невозможностью удержания информации, еѐ хранения, а также восстановления определѐнной информации. Как для кратковременной, таки для долговременной памяти характерным является низкий объем запоминания, а воспроизведение подменяется стимулами из предшествующих заданий либо ложным воспроизведением информации (парамнезии). Мышление характеризуется нарушением селективности при выборе аналитико- синтетических критериев сравнения, обобщения, классификации, конкретизации и абстрагирования. Непродуктивность мыслительной деятельности возникает вследствие нарушения целенаправленности и категориальной логики мышления (оперирование понятиями, что отражается в ложных суждениях и умозаключениях (бред. Также отмечается либо низкий темп (брадифрения) – инертность ассоциаций, либо чрезмерно высокий темп мышления (тахифрения), при этом ассоциации хаотичные, дискретные, случайные. Речь устная грамматически нарушена, наблюдаются неологизмы, речевые «эмболы» (персеверация звуков, фраз. Отмечается чрезмерное речевое возбуждение, ускорение темпа и безудержность речевой продукции (логорея), при этом изложение мысли непоследовательно высказывания дискретны. Избыточная смысловая насыщенность не позволяет понять и оценить смысловую сторону сказанного. Может также наблюдаться бедность речевой продукции. Вместе стем речь монологична, диалоговая речь затруднена. Речь письменная отличается значительными нарушениями каллиграфии и грамматики. Отмечаются игнорирование краѐв листа, персеверации букв, слов, фраза при рисовании – персеверация элементов. Эмоциональная сфера Характерно внезапное возникновение аффективных реакций при отсутствии внешних факторов, которые могли бы их спровоцировать, при этом сила реакции либо неадекватно низкая, либо чрезмерно высокая. Нарушена целостность и единство эмоциональных процессов. Отмечается снижение аффективного контроля над реакциями и поведением. В экспериментально-психологическом обследовании перед выполнением задания больные часто проявляют такие эмоции, как тревога и страх. Мотивационно-волевая сфера характеризуется неустойчивостью и парадоксальным сосуществованием сразу нескольких взаимоисключающих мотивов. Отмечается отсутствие или недостаточное мотивационное опосредование, нарушение целеполагания регуляции мотивов и поведения. Внешний вид и поведениепациента отличается большим разнообразием – от безучастного, отстранѐнного и подавленного до расторможенного, гиперактивного и экспрессивного. При этом главной характерной особенностью является их неадекватность. Поведение в целом отражает интрапсихические переживания (бред, галлюцинации и др. Контакт с экспериментатором формален и неустойчив. Диалог либо отсутствует, либо постепенно переходит в монолог испытуемого. Зачастую продуктивность в эксперименте крайне низкая из-за неверного понимания инструкции. Помощь экспериментатора может быть принята, но значительного влияния на результат она не оказывает. Характерной особенностью психотической дезорганизации является неоднородность структуры и изменчивость выраженности нарушений познавательных процессов. Данное Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 154 обстоятельство делает невозможным определение глубины интеллектуального дефекта, степени мотивационно-волевого снижения, выраженности эмоционального обеднения и др. Синдром сопровождает острые психопатологические состояния и чаще всего является обратимым. Поэтому диагностика синдрома психотической дезорганизации является прямым показанием к рекомендации повторного патопсихологического обследования по мере купирования психического расстройства. Психические расстройства, при которых встречается данный патопсихологический синдром шизофрения (все виды, формы и типы течения, кроме неврозоподобных), шизоаффективные расстройства, реактивные психозы, эпилептические, экзогенно- органические и органические психозы [129]. 7.2. Шизофренический синдром Шизофренический патопсихологический синдром устойчиво диагностируется при шизофрении. Шизофрения – эндогенное психическое заболевание с непрерывным или приступообразным течением, проявляющееся в нарушении личности в виде шизофренического дефекта (снижение психической активности, эмоциональная тупость, аутизм, нарушение мышления) при сохранности формальных способностей интеллекта памяти, приобретѐнных знаний и др, в сочетании с продуктивной симптоматикой (бред, галлюцинации, навязчивости, сверхценные идеи) [20]. Когнитивная сфера Восприятие характеризуетсяизменением субъективного отражения отдельных элементов действительности, которые могут приводить к нереалистическому или фантастическому восприятию мнимых образов. Внимание характеризуется нарушением его произвольного компонента при концентрации и переключаемости. Вместе стем наблюдается относительная сохранность непроизвольного внимания (объѐма, устойчивости. Характерна также фиксация внимания на поверхностных и случайно выхваченных из общего контекста деталях. Нарушений памяти при шизофрении, как правило, не возникает. Проявляющиеся в ряде случаев конфабуляции не сопровождаются амнезией и относятся к конфабуляторному бреду (бреду воображения по Дюпре). Память страдает преимущественно за счѐт ослабления еѐ мотивационного компонента (С.Л. Соловьѐва, 2004). Мышление при шизофрении становится аутистическим – оторванным от реальности. Нарушаются все основные компоненты мыслительной деятельности операционный, динамический, мотивационный. Нарушение целенаправленности мыслительной деятельности проявляется в соскальзывании, разноплановости, резонѐрстве, отсутствии критики. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в искажении процесса обобщения, разорванности, атактичности, при которой целостность мысли расщепляется на две случайно возникшие ассоциации, сливающиеся воедино (разнородное содержание – водно понятие, отрывки мыслей – в одну новую мысль. Характерна также стереотипность мышления (вербигерации, персеверации), снижение уровня обобщения на фоне низкой категориальности мышления, тенденция к символическому мышлению (замена Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 155 понятий образами. Темп мышления либо ускоренный (скачка идей, либо замедленный (торпидность), вплоть до внезапных обрывов (шперрунги). Речь устная характеризуется вычурностью, с необычными эксцентричными высказываниями, особой интонацией (манерность речи).Часто наблюдается употребление неологизмов, возникающих в результате замены понятий символами. Также отмечается особого рода разорванность речи, при которой бессмысленное содержание излагается в грамматически правильной форме (шизофазия). При речевом возбуждении наряду с инкогеренцией (бессвязный набор слов) возможна вербигерация (однообразное повторение одних и тех же словили фраз, эхолалия (повторение отдельных слови фраз, произносимых присутствующими. При скачке идей у больных отмечается повышенная речевая продуктивность – натиск речи. Нередко наблюдается длительный отказ от речи – мутизм безмолвие. Речь письменная отличается своеобразием почерка, заполнением пустых пространств листа орнаментами, символикой, персеверацией отдельных элементов. Эмоциональная сфера характеризуется прогрессирующим обеднением эмоциональных реакций, при этом сами реакции имеют неадекватный и парадоксальный характер. Больной может несоответственно ситуации радоваться, равнодушно констатируя трагические события, а может проявлять взрывные реакции по малозначительным поводам. В таких реакциях прослеживается наигранность, отсутствие эмоциональной значимости, поэтому они также легко проходят, как и возникают (шизофренический «псевдоаффект»). Одной из доминирующих эмоций при шизофрении является патологический страх, возникающий с разной интенсивностью и проявляющийся в различной форме. Интенсивность страха колеблется от угнетающего чувства тревоги и надвигающейся опасности до внезапного возникновения беспричинной паники. При наличии выраженных патопсихологических расстройств отмечаются постепенное обеднение, оскудение эмоциональной сферы со своеобразным выхолащиванием аффектов. Сначала страдают высшие эмоции эмпатия, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. Впоследствии больные становятся все более отчуждѐнными, безразличными к внешним событиям, своим близкими к собственной жизни. В эмоциях, в поведении и импульсах к действию возникает схизис (расщепление) – одновременное существование двух или более взаимно исключающих мыслей, эмоций, чувств, мотивов, волевых актов (амбивалентность, например, одновременное проявление противоположных по модальности переживаний – любви и ненависти. Мотивационно-личностная сфера Нарушения мотивации и продуктивной деятельности носят при шизофрении основополагающий характер. Расстройства мотивации проявляются разнообразно, а именно разноплановость, бессистемность мотивации, сужение круга мотивов и их побудительного уровня, нарушение целеполагания и смыслообразующей функции мотивов, перестройка смысловой иерархии мотивов. Нарушение иерархии мотивов часто проявляется в виде сосуществования отдельных высших потребностей познавательных, эстетических) при ослаблении некоторых базовых потребностей (секс, безопасность, любовь и признание. Наиболее характерным для шизофренического синдрома является прогрессирующее общее изменение личности, заключающееся в отчуждении от внешнего мира и замкнутости Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 156 аутизм, оппозиционном отношении к окружающим, немотивированных и странных поступках, чудаковатости (Э. Блейлер, 1911). В патогенезе шизофренического синдрома наблюдается расстройство самосознания сознание Я, при котором возникает чувство отчуждения отдельных психических актов, аффектов, чувство изменения своего духовного Я, его раздвоение, утрата единства своего бытия и бытия реального мира. При этому больных нередко возникают различные явления дереализации и деперсонализации. Интересы, склонности, ценности перестают выполнять побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Внешний вид и поведение Не только речь, но и поведение при шизофрении отличается вычурностью. Движения утрачивают пластичность и плавность, делаются отрывистыми и резкими. При этом выражение лица маскообразно, иногда с появлением неестественных гримас. В поведении можно наблюдать разнообразие от гротескно-причудливого или манерно-дурашливого до обездвиживания, доходящего до степени ступора с мышечным напряжением (кататония). Поступки зачастую немотивированны, импульсивны, непредсказуемы, порой могут быть общественно опасными. Важно также отметить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне неомрачѐнного сознания и не является транзиторной. Следовательно, речь идѐт о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут усиливаться при обострении болезни, но никогда не исчезают полностью. В клинической картине могут преобладать расстройства различных сфер психической деятельности, что определяет многообразие клинических проявлений шизофрении. Обобщѐнные клинические симптомы, определяющие нозологическую картину шизофрении, представлены в таблице 11. Таблица 11 Клинические симптомы шизофрении Негативные симптомы Позитивные симптомы Схизис расщепление) Нарушение целостности функционирования отдельных сфер психической деятельности и всей психики больного как целого. Бред Галлюцинации Навязчивости Сверхценные идеи Аутизм Разрыв между внутренним миром больного и внешним. Когнитивные нарушения Аутистическое мышление, отсутствие критики, разорванные, не имеющие связи между собой ассоциации, резонѐрское мышление, неологизмы, ментизм, шперрунг. Эмоциональные нарушения Эмоциональная противоречивость, неадекватность, амбивалентность, холодность, апатия. Волевые нарушения Утрата единого волевого стержня личности, направляющего деятельность человека, определяющего его поведение. Из-за абулии больные не могут использовать свои, сохранные в большинстве случаев, интеллектуальные способности (шизофренический дефект. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 157 Нарушение личности Утрата границ своего Я чувство, что собственные психические процессы навязаны, сделаны кем-то извне (психические автоматизмы при синдроме Кандинского-Клерамбо), различные явления деперсонализации. Шизофренический дефект – это совокупность стойких изменений личности и поведения больного шизофренией. Выделяют следующие виды шизофренического дефекта Апатоабулический – характеризуется эмоциональным оскудением, чувственным притуплением, утратой интереса к окружающему и потребности к общению, безразличием к происходящему вплоть до собственной судьбы, стремлением к самоизоляции, утратой трудоспособности и резким понижением социального статуса. Психопатоподобный – отличается личностными изменениями, эмоциональными реакциями и поведением (чудаковатость, гротескность, манерность, неадекватность эмоций и реакций, эгоцентричность, жестокость и т.п.). Псевдоорганический – обнаруживается в снижении умственных способностей интеллекта. Больные неспособны к продуктивной интеллектуальной деятельности за рамками собственных аутистических интересов Аутистический. На первый план выходит эмоциональная недостаточность, нарушение контакта с внешним миром и уход в вымышленную реальность. Наблюдаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов, псевдоинтеллектуальные хобби, вычурное собирательство и коллекционирование. Психические расстройства, при которых встречается данный патопсихологический синдром шизофрения, шизоаффективные расстройства, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности [129]. |