основы патопсихологии. Основы патопсихологии Е. В. Загорная
 Скачать 3.75 Mb.
|
|
Мотивационно-волевая сфера. Отмечается нарушение структуры и иерархии мотивов с выраженным преобладанием витальных потребностей и примитивных мотивов. Также наличествует ослабление инициативы (быстрая истощаемость), стереотипизация деятельности, инактивность, сужение круга интересов, эгоизм, снижение критики. Зачастую проявляется актуализация агрессивных побуждений. Наблюдается низкое мотивационное опосредование, нарушение целеполагания при выполнении какой-либо деятельности. Внешний вид и поведение. Характерна слабая мимическая экспрессия, усиление моторной активности и пантомимики. Низкая работоспособность в эксперименте обусловлена слабым темпом и быстрой истощаемостью психических процессов. Помощь и подсказки принимаются, но используются ограниченно в зависимости от степени интеллектуального дефекта. Типичны отказы в отношении более сложных заданий. Реакция на фрустрационную ситуацию в эксперименте у больных выражена в форме гнева на внешние условия, ситуацию и т.п. Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический синдром – это широкий круг органических заболеваний головного мозга (травматического, интоксикационного, сосудистого, опухолевого, метаболического, эндокринного, паразитарного генеза) [165]. 7.5.2. Эндогенно-органический синдром (эпилептоидная форма) Эндогенно-органическому синдрому в клинике соответствуют эпилепсия, психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 165 Эпилепсия – хроническое эндогенно-органическое прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывчатостью, приводящее некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию (НМ. Жариков, ЮГ. Тюльпин, 2002). Именно психические нарушения, связанные с изменениями личности, отмечает В.Д. Менделевич, представляют интерес для клинической психологии. В основном это нарушения различных сфер познавательной деятельности вплоть до эпилептической деменции, которые затрагивают функциональность мыслительных процессов и эмоций. В патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения внимания, памяти, восприятия и ощущений, но они рассматриваются в качестве частых симптомов в клинической картине заболевания и не считаются диагностически значимыми в плане оценки тяжести психических изменений (В.Д. Менделевич, 2008). Все формы эпилепсии по этиологии подразделяют на идиопатические, симптоматические и криптогенные. Этиологияидиопатической (генуинной) формыобусловлена влияниемгенетического фактора (диффузная нестабильность мембран нейронов).Для данной формы эпилепсии характерны нормальный интеллект, отсутствие очаговых симптомов и структурных изменений головного мозга (АС. Петрухин, 2012) [137]. Этиологиясимптоматической формы эпилепсии непосредственно связана с органическим поражением головного мозга опухоль, кисты, глиальные рубцы, аномалии мозга и аневризмы. Самой распространѐнной формой эпилепсииявляется криптогенная эпилепсия однако еѐ этиология и патогенез до настоящего времени недостаточно изучены. Клиническими признаками эпилепсии являются припадки, транзиторные психические расстройства, хронические эпилептоидные психозы, изменения личности и интеллекта. При патопсихологическом обследовании больных эпилепсией обнаруживаются характерные изменения мышления, речи, памяти, личностных особенностей. Уже в начальной стадии эпилепсии отмечается снижение темпа и инертность психических процессов, наряду с явлениями общей брадикинезии с разной степенью выраженности. Когнитивная сфера. Восприятие носит детализирующий характер, восприятие целостного образа затруднено. Сам процесс представляет собой замедленный цикл – от симультанного одновременного) восприятия к замедленному сукцессивному последовательному) и возврат к симультанному для синтеза всего воспринятого (В.М. Коган, Э.А. Коробкова, 1967). Вниманиехарактеризуется сужением объѐма и значительным снижением показателей распределения и переключения. Так, при выполнении задания по методике Таблицы Шульте» отмечается замедление темпа (брадикардия) при этом наибольшее затруднение вызывает задание по методике Таблица Горбова-Шульте», время на выполнения одной пробы увеличивается до 1,5-2 минут и более, вместе стем быстрая истощаемость внимания не наблюдается. Также отмечается повышенная сосредоточенность на эмоционально- значимых деталях. Память при идиопатической форме грубых нарушений не имеет. В основном мнестические нарушения касаются текущих событий. Типична постоянная забывчивость и трудность запоминания нового материала.При симптоматической и криптогенной форме Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 166 эпилепсии память страдает в большей степени (Matthews, Klove, 1967). Отмечается сужение объѐма непосредственной памяти, повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями (проактивное торможение выражено сильнее, чем ретроактивное, смешивание стимулов, снижение прочности следов в слухоречевой памяти в условиях длительной паузы, трудности удержания пространственных характеристик стимула ТЮ. Гогберашвили, Ю.В. Микадзе, При выполнении задания на запоминание 10-ти слов отмечается низкая продуктивность первого воспроизведения, отсутствие нарастания при повторных пробах (плато. Опосредованная память (методика пиктограмм) не повышает кривой запоминания, более того, показатели становятся ниже вследствие чрезмерной фиксации на деталях рисунков и утрате цели задания. Мышлениеи интеллектпри идиопатической форме эпилепсии характеризуется несколько замедленным темпом при сохранности общей продуктивности. При симптоматической и криптогенной форме эпилепсии мышление отличается чрезмерной обстоятельностью, детализацией суждений, вязкостью, тугоподвижностью (брадифрения). Нарушение аналитико-синтетической деятельности обнаруживается при выполнении заданий на классификацию. Отмечается снижение уровня обобщения, выделение конкретно- ситуационных или эмоционально-значимых признаков. Нарушение динамики мышления проявляется в замедлении темпа, инертности, ригидности, вязкости мышления в сочетании с аффективной напряжѐнностью, склонностью к излишней детализации. Трудности возникают в понимании переносного смысла пословиц и метафор. Нарушение мотивационного компонента мыслительного процесса проявляется в утрате целенаправленности суждений, в резонѐрстве, которое часто возникает по личностно-значимым причинам. Резонѐрство, как правило, носит нравоучительный характер и содержит неглубокие, поверхностные и бедные по содержанию суждения. Нарушения критичности мышления проявляются в отрицании своего дефекта, игнорировании реального положения дел [18]. Речь устная характеризуется изменением темпа, может возникать ускорение речи (логорея), но чаще речь замедленная (олигофазия), при этом происходит постоянный возврат к уже сказанному с чрезмерной обстоятельностью и дополнительной детализацией. Возможны обрывы речи вследствие амнестической афазии. При эпилепсии часто наблюдается использование в речи уменьшительно-ласкательных суффиксов (сусальность, она насыщена витиеватыми банальными выражениями в патетическом стиле. Речь письменная отличается аккуратностью, педантичностью, каллиграфическим почерком. Часто встречается персеверации отдельных слови фраз. Эмоциональная сфера Эмоциональные нарушения при идиопатической форме чаще всего связаны с тяжѐлым переживанием своей болезни. На этом фоне проявляется повышенная чувствительность (особенно к негативным эмоциями настроению окружающих, чрезмерная ранимость, выраженное чувство своей неполноценности со стремлением к компенсации. Порицания и неудачи болезненно переживаются, при этом аффект напряжѐнный, вязкий (негативные эмоции длительно переживаются, вместе стем контроль над отрицательными аффектами сохраняется. Отмечается повышенная тревожность, страх за своѐ состояние здоровья [80, 174]. При симптоматической и криптогенной форме эпилепсии наблюдаются эмоциональная ригидность (застревание) на негативных эмоциях (злость, ненависть, обида и т.п.), отмечается склонность к накоплению аффекта, что в сочетании с нарушением волевого Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 167 контроля может проявляться в периодических эксплозивных разрядках, вспышках гнева (дисфорические эпизоды. При всех формах эпилепсии типично переживание чувства обиды и злопамятность по отношению к конкретным лицами фрустрирующим ситуациям, а также переживание чувства ревности. Характерным является проявление двуличия – демонстрация доброжелательности, угодливости при внутренней фиксации на негативных аффектах и чувстве мести. Мотивационно-волевая сфера При идиопатической форме сохраняется высокий уровень мотивационной активности, целенаправленности, работоспособности. Отмечается устойчивость в работе, стремление довести работу до конца, тщательность, аккуратность, развитое чувство долга и высокая степень ответственности. Тем не менее отмечается застревание и сложность переключения с одного вила деятельности на другой, особенно в условиях незавершѐнности начатого дела. При симптоматической и криптогенной форме эпилепсии спонтанный уровень мотивационной активности тоже высокий. При этом наблюдается механизм сдвига мотива нацель, который ведѐт к сужению деятельности, сосредоточению еѐ на отдельных деталях (Б.С. Братусь, 1988). Вследствие такого сдвига познавательная активность падает, скудеют интересы и потребности. Деятельность становится чрезвычайно мало опосредствованной. Она лишена гибкости, стереотипна, жѐстко закреплена на одних и тех же способах действия. Изменения личности проявляются в патологической педантичности, что порождает придирчивость к окружающими стремление всех поучать. Ханжество и угодливость вместе со злобностью, злопамятностью порождают агрессивность и жестокость. В мотивационной сфере преобладает эгоцентризм, завышенная самооценка, неадекватность многих личностных притязаний в отношении к миру, к другим людям и к самому себе. Отмечаются тенденции к самоутверждению, достижению успеха, одобрению и вниманию со стороны окружающих, в совокупности с чрезмерностью, упорством и нетерпеливостью (С.А. Ведехина, 2008). Экспериментально-психологические данные свидетельствуют об усугубляющихся стечением болезни нарушениях самооценки больных, проявляющихся в нарастании неадекватности соотношения уровня притязаний уровню реальных возможностей. По мере огрубения психического дефекта снижается критичность, повышается недооценка негативных жизненных факторов, усиливается преобладание экстрапунитивных реакций (С.Л. Соловьѐва, 2004). Внешний вид и поведение. Лицо больных эпилепсией малоподвижно, маловыразительно, отмечается сдержанность в жестах. В поведении проявляется склонность к порядку, а во внешнем виде – к аккуратности. Входе эксперимента отмечается невысокий темп работы, застревание на деталях. В мотиве работы прослеживается стремление соответствовать ожиданиям экспериментатора. Помощь и подсказка принимаются, но используются ограниченно, в зависимости от степени интеллектуального дефекта. Отмечается чрезмерная чувствительность к оценке и замечаниям экспериментатора, зачастую больные высказывают благодарность за исследование. Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический синдром – генуинная, симптоматическая и криптогенная эпилепсия, эпилептоидная психопатия [165]. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 168 7.5.3. Эндогенно- органический синдром (дегенеративная форма) Психические расстройства при первичных атрофических процессах характеризуются медленным, прогредиентным течением, переходящим в хроническую форму, при этом сам процесс необратим. Начало болезни проявляется в слабовыраженных когнитивных и личностных изменениях, которые постепенно нарастают, достигая стадии полного распада всех психических процессов, включая нарушения высших корковых и подкорковых функций. Однако атрофические процессы головного мозга не всегда приводят к неизбежному слабоумию, а потому в клинике различают две группы заболеваний (Е.В. Гейслер, А.А. Дроздов, 2007): атрофия альцгеймеровского типа (с нарастанием слабоумия системные атрофии (необязательно влекущие наступление слабоумия. Наибольший интерес для клинической психологии представляет первая группа, у которой обнаруживается достаточно обширный комплекс нейропсихологических и патопсихологических симптомов. В эту группу входят сосудистые деменции, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона и др. Психические нарушения при первичных атрофических процессах головного мозга изначально затрагивают когнитивную (общее снижение продуктивности психической деятельности) и аффективную сферу больного (депрессия, ипохондрия, замкнутость, скудность аффектов. В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, нарушения возникают в мотивационно-волевой (снижение активности, бедность мотивов) и личностной сфере больного. Когнитивная сфера. Восприятие характеризуется сужением объѐма, нарушением восприятия целостного образа. При дискретном восприятии возникают ошибки, провоцирующие иллюзии. Вследствие атрофических процессов коры головного мозга возникают различные агнозии. Внимание характеризуется повышенной истощаемостью, сужением объѐма, крайней неустойчивостью, сверхнизким уровнем концентрации, проблематичностью распределения и переключения Больные утрачивают способность реагировать на несколько стимулов одновременно, переключать внимание с одного объекта на другой. Типичными проявлениями являются патологическая рассеянность, повышенная отвлекаемость, быстрое истощение. Отмечается снижение работоспособности, проявляющееся в неравномерности темпа и продуктивности деятельности, удлинении латентного периода врабатываемости, невозможности сосредоточения. Память. При дегенеративных процессах головного мозга страдают в первую очередь мнестические функции, их нарушения отражаются на всей психической деятельности больных. Впервой стадии болезни Альцгеймера данные патопсихологического исследования мало отличаются отданных при сенильной деменции, характерны нарушения как механической, таки смысловой памяти. Поданным В.М. Блейхера, при выполнении задания на запоминание 10-ти слов кривая носит характер плато, после каждого повторения больные воспроизводят не более х слов из прочитанного списка. Ярким клиническим феноменом выступает фиксационная амнезия, при которой нарушения памяти следует закону Рибо. В ряде случаев отмечаются и умеренно выраженные, не очень стойкие конфабуляции. При болезни Пика расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 169 При сосудистой деменции расстройства памяти проявляются в форме гипомнезии. Изменения нарастают медленно, на заключительном этапе болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Деменция при болезни Паркинсона строится по альцгеймеровскому типу, но нарушения памяти проявляются в более тяжѐлой форме (Е.В. Гейслер, А.А. Дроздов, 2007). Мышление при атрофии мозгахарактеризуется постепенным распадом всех мыслительных операций. Отмечается быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов. Обобщение осуществляется на основе случайных признаков, суждения больных поверхностны. Одним из признаков снижения уровня суждений и умозаключений является нарушение критичности мышления. Также отмечается снижение мотивационного компонента мышления целенаправленности и контроля. Мышление становится консервативным, односторонним, в различной степени ухудшается способность к приобретению новых знаний, снижается объем и качество знаний, полученных в прошлом (В.Д. Менделевич, 2008). Речь устная в зависимости от нозологической формы нарушается по-разному. В начальной стадии болезни Альцгеймера характерны затруднения и ошибки в произнесении слов в сочетании с неуверенной и дрожащей интонацией. В дальнейшем проявляется семантическая афазия. Больные не понимают сложные логико-грамматические конструкции. При болезни Пика речь постепенно оскудевает, наступает полная речевая аспонтанность. Наблюдается нарастающая эхолалия иногда в сочетании с эхопраксией. Типичными считаются так называемые стоячие обороты (стереотипно повторяемые слова, обрывки фраз. При сосудистой деменции речь не нарушена, нона фоне усугубления заболевания она постепенно становится все более бессвязной, лишѐнной смысла, аграмматичной. Наблюдаются вербигерации, эхолалии и амнестически-афатические выпадения [167]. Речь письменная также как и устная, при разных видах деменции нарушается по- разному. При болезни Альцгеймера на начальной стадии нарушается письменное воспроизведение текста под диктовку (аграфия. При болезни Пика аграфия возникает на поздних стадиях заболевания. При сосудистой деменции почерк изменѐн «сенильным тремором. Эмоциональная сфера На начальной стадии болезни Альцгеймера отмечается слезливо-раздражительное или депрессивное настроение. В отдельных случаях проявляется повышенная возбудимость, ворчливость, обидчивость и конфликтность. Вместе стем больные общительны, сохраняют живость, темп и выразительность эмоций. На начальной стадии болезни Пика наблюдается благодушно-эйфорическое настроение с доминированием положительных эмоций (радость, удовольствие и т.п.). На начальной стадии сосудистой деменции характерна либо угрюмая подавленность с оттенком отрешѐнности, либо слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженной эмоциональной лабильностью. На фоне постепенного распада психической деятельности вне зависимости от нозологической формы наблюдается полное аффективное опустошение и эмоциональное выхолащивание. Мотивационно-волевая сфера На начальной стадии болезни Альцгеймера отмечается снижение мотивации умственной деятельности. При этом личностная целостность сохраняется (ядро личности, больной может осознавать своѐ положение, адекватно реагировать, но при этом критика значительно снижена. На начальной стадии Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 170 болезни Пика отмечается расстройство воли (пассивность, расторможенность влечений, утрата нравственных установок, проявляющаяся в грубости, наглости, бесстыдстве. Наблюдается полное отсутствие критики к своему состоянию и поведению (распад ядра личности. Поведение чаще характеризуется пассивностью, аспонтанностью. На начальной стадии сосудистой деменции отмечается снижение мотивации к умственной деятельности, огрубение личности (заострение акцентуированных черт. Вместе стем сохраняется критическое отношение к своему состоянию, актуальным остаѐтся и стремление к компенсации дефекта. В результате постепенного распада психики все в большей степени нивелируются индивидуальные свойства, сужаются интересы и потребности, нарастает эгоцентризм, подозрительность, злобность, бестактность. Выхолащиваются высшие ценности и нравственные установки, редуцируются потребности до простейших базовых. Больные становятся неопрятными, безразличными ко всему, что происходит вокруг, ведут чисто вегетативный образ жизни. На начальной стадии болезни Альцгеймера изменения личности малозаметны, при болезни Пика расстройство самосознания отчѐтливо выражено с самого начала заболевания, при сосудистой деменции чаще всего наблюдается заострение личностных черт без разрушения ядра личности. Обобщѐнные клинические признаки нарушения психической деятельности при первичных атрофических процессах головного мозга, представлены в таблице 12. Таблица 12 Клинические признаки нарушения психической деятельности при первичных атрофических процессах головного мозга |