основы патопсихологии. Основы патопсихологии Е. В. Загорная
 Скачать 3.75 Mb.
|
|
7.3. Аффективно-эндогенный синдром В клинике аффективные нарушения представлены преимущественно маниакальными депрессивным синдромами. При достаточно выраженной клинической картине аффективные синдромы не нуждаются в патопсихологическом подтверждении. Тем не менее такая необходимость возникает в случаях стѐртых, атипичных, латентных депрессивных и маниакальных состояний либо в случаях их участия в формировании более сложных психопатологических синдромов. Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – это заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз (эпизодов, разделѐнных интермиссиями, те. состояниями с полным исчезновением психических расстройств и с сохранностью преморбидных свойств личности. Диагностика маниакально-депрессивного психоза определяется характером фаз – их аффективной модальностью, интенсивностью, типом чередования, наличием смешанных состояний и атипичных фаз, продолжительностью интермиссий [20]. Маниакальные фазы, как правило, внезапно возникают и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев. Депрессивные фазы имеют тенденцию к более длительному течению (в среднем до Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 158 6 месяцев. Причиной возникновения той или иной фазы чаще всего являются стрессогенные ситуации и психотравмирующие факторы. С.Л. Соловьѐва аффективно-эндогенный синдром представляет двумя вариантами эндогенный маниакальный и эндогенный депрессивный. 7.3.1. Эндогенно-маниакальная форма Эндогенный маниакальный синдром характеризует классическая триада симптомов немотивированное повышение настроения (гипертимия); усиление побуждений к деятельности и повышенная активность (гипербулия); ускоренный темп течения ассоциативных процессов (тахифрения). Нарушения когнитивной деятельности при эндогенном маниакальном синдроме в основном связаны с динамикой психических процессов, проявляющейся в ускорении темпа, увеличении количества речевой и мыслительной продукции при их низком качестве. Когнитивная сфера Особенности восприятия отмечаются в расширении объѐма и снижении образной дифференциации. Внимание отличается неустойчивостью, повышенной отвлекаемостью, нарушением переключения. Часто при выполнении заданий наблюдается увеличение количества ошибок, больные неспособны длительно выполнять монотонные задачи (например, корректурная проба, таблицы Шульте). Чрезмерно высокая отвлекаемость внимания отражается в скачкообразном характере деятельности. Память характеризуется непосредственным механическим запоминанием, в ряде случаев отмечается гипермнезия. Нарушение запоминания и воспроизведения отмечается при значительной степени выраженности аффективных расстройств. Смысловое содержание материала зачастую сохраняется. Мышление отличается нарушением темпа мыслительного процесса по типу тахифрении (ускорение течения ассоциаций с обилием легко возникающих мыслей и представлений, поверхностным характером суждений. Ускорение может иметь различную степень выраженности, вплоть до скачки идей. Обильное образование ассоциаций, быстро сменяющих друг друга, нарушает логическую структуру мышления от этого суждения и умозаключения либо поверхностны, либо затруднительны для понимания. У больных отмечается нарушение целенаправленности суждений и снижение критической оценки своих умозаключений. Речь устная многословная, ускоренная. Отмечается снижение количества смысловых ассоциаций с нарастанием механических, иногда может наблюдаться слабое «оттормаживание» случайных ассоциаций и преобладание ассоциаций созвучных переживанию. Доминирует монологическая речь на фоне общего возбуждения и безудержности речевой продукции (логорея). Речь письменная характеризуется гиперпродуктивностью, патетическим или поэтическим стилем. Эмоциональная сфера. Одним из центральных симптомов эндогенного маниакального синдрома является гипертимия – неадекватно приподнятое настроение, для которого характерны чрезмерный оптимизм, весѐлость, переживание восторга, необычайного счастья вплоть до эйфории. У больных отмечается нарушение волевого Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 159 контроля над аффектами, а также чрезмерная интенсивность эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по своей направленности. Мотивационно-волевая сфера характеризуется усилением побуждений к деятельности и повышенной активностью (гипербулия) при неустойчивости и рассогласованности мотивов деятельности, приводящих к нарушению целеполагания. Ни одно дело, как правило, не доводится до конца. Доминирующими потребностями становятся получение наслаждений и удовольствий (повышенный аппетит, гиперсексуальность и т.п.). В отличие от шизофренического синдрома, при аффективно-эндогенном синдроме стечением болезни не формируется дефект личности. Внешний вид и поведениеотличается гипердинамическими проявлениями в мимике, жестикуляции и моторике. В поведении отмечаются тенденции к самолюбованию, заигрыванию с сексуальным подтекстом. Основной проблемой экспериментатора часто является необходимость жѐстко регламентировать деятельность пациента из-за низкой целенаправленности. Продуктивность в эксперименте обычно повышается при выполнении заданий, предполагающих творческий подходи отсутствие ограничений во времени. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, по типу отрицания неуспеха. Психические расстройства, при которых встречается данный патопсихологический синдром маниакальная фаза аффективных эндогенных психозов, шизофрения с периодическими приступообразно-прогредиентным течением, шизоаффективные психозы, органические поражения головного мозга [129]. 7.3.2. Эндогенно-депрессивная форма Эндогенный депрессивный синдром, также как и маниакальный синдром, характеризуется триадой симптомов, но противоположной направленности стойкое снижение настроения (гипотимия); идеаторное (мыслительное) торможение (брадипсихия, брадифрения); двигательно-волевая заторможенность (гипобулия). Когнитивная сфера. Нарушения когнитивной деятельности связаны с нарушением динамики психических процессов, нов отличие от маниакального варианта они проявляются в замедлении темпа, снижении количества и качества речевой и мыслительной продукции. Так, при диагностикевосприятия отмечается сужение его объѐма. Внимание отличаетсяснижением показателей объѐма, концентрации, устойчивости, переключения на фоне общего понижения психической активности и быстрого истощения. Зачастую отмечается сосредоточенность на тягостных переживаниях. Память Характерным нарушением является сужение объѐма оперативной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти. Наблюдается затруднение в запоминании материала под влиянием предшествующей деятельности (проактивное торможение, а также ослабевает произвольное воспроизведение. Относительно сохранными остаются смысловое запоминание и долговременная память. Мышление отличается общим снижением мыслительной активности, заторможенностью, бедностью и шаблонностью ассоциаций. Зачастую обнаруживается негрубое понижение уровня обобщения. При позитивной эмоциональной поддержке экспериментатора пациенты демонстрируют сохранность понятийного аппарата и логику мышления. Однако чаще отмечается инертность и стереотипность мышления, склонность к Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 160 персеверациям. На фоне общего снижения активности мыслительная деятельность малопродуктивна, наблюдается ослабление критичности мышления. Вместе стем целенаправленность суждений и умозаключений не страдает, сохраняется и критика к результатам своей деятельности. В процессе патопсихологического исследования прослеживается замедленность во всех актах психической деятельности. Требуется больше времени на выполнение каждого задания, трудности возникают при переключении больного с одной задачи на другую, при этом он неспособен сосредоточиться на новом задании. Речь устная скупая, ответы односложные, отмечается замедление темпа, низкая спонтанность речевой активности. Голос тихий, глухой, монотонный. Характерна непродуктивность или малая продуктивность в диалоге. Речь письменная отличается склонностью к микрографии, встречается и некоторое понижение еѐ продуктивности. Эмоциональная сфера Снижение настроения может иметь разнообразные проявления – от чувства скуки, грустил гкой утомляемости, подавленности до чувства угнетѐнности с тревожностью или мрачной угрюмостью. Нередко больные жалуются на физическую усталость, чрезмерную утомляемость, безволие. Тоска становится ведущим фоном настроения. Радостные события не находят отклика. Наблюдается низкая экспрессивность эмоциональных реакций, стремление к уединению, отчуждѐнность. При неглубокой психомоторной заторможенности может развиться чувство бесчувствия утрата аффективного ответа, заключающееся в понижении возможности реагировать на ситуацию и внешние явления. Больные становятся эмоционально холодными, бесчувственными, неспособными к сопереживанию. Мотивационно-волевая сфера Наблюдается общее ослабление мотивации, отсутствие побуждений к какой-либо целенаправленной деятельности (гипобулия), снижение двигательной активности, приоритет базовых потребностей (пища, секс, самосохранение. Зачастую отмечается угнетение чувства самосохранения, проявляющееся либо в суицидальных попытках, либо в аутоагрессии (нанесение себе травм, увечий. Также имеет место занижение самооценки, своих способностей и социальной ценности. В ряде случаев проявляются деперсонализационные расстройства, которые могут быть более глубокими, например, с ощущением значительного изменения своего Я и всего склада личности. Также могут наблюдаться явления дереализации (в сознании больного мир теряет краски, становится тусклым. Внешний вид и поведение. Для больных характерна подавленность, скорбная мимика – заторможенная (гипомимия) или полностью застывшая (амимия). При преобладании психомоторной заторможенности движения больных замедленны, взгляд потухший, безжизненный, устремлѐн в пространство, слезы отсутствуют. В тяжѐлых случаях отмечается полная обездвиженность, оцепенение (депрессивный ступор) – ступорозная депрессия. Психомоторное торможение в комбинации с внутренним беспокойством и тревогой переходит иногда в ажитацию, в такие моменты возможны суицидальные попытки. В эксперименте работоспособность очень низкая вследствие выраженной истощаемости и замедленного темпа психических процессов. Рабочая мотивация отсутствует, к выполнению экспериментальных заданий больные подходят формально. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 161 Отмечается адекватное усвоение и удерживание инструкций, при этом реакция на ошибки в форме самобичевания. Психические расстройства, при которых встречается данный патопсихологический синдром депрессии различной этиологии, за исключением невротических депрессий [129]. 7.4. Олигофренический синдром Олигофрения (врождѐнное слабоумие) – это стойкое непрогредиентное заболевание, обусловленное дизонтогенией головного мозга и проявляющееся в интеллектуальной недостаточности, затрудняющей социальную адаптацию. Характерным признаком олигофренического синдрома является недоразвитие всей познавательной деятельности и особенно мышления. Когнитивная сфера. Восприятие характеризуется замедленным темпом и сужением объѐма. Восприятие целостного образа нарушено вследствие дискретной перцепции отдельных частей наблюдаемого объекта или прослушанного текста, смысл которого полностью не улавливается. Особенно страдает наиболее сложный уровень восприятия, связанный с дифференциацией перцептивной информации, это обнаруживается тогда, когда больные путают графически сходные образы, буквы, цифры, сходные по звучанию звуки, слова. Отмечаются нарушения восприятия пространства и времени. Внимание характеризуется нарушением всех его свойств сужение объѐма, неустойчивость, низкая концентрация, трудность распределения и переключения. В большей степени страдает произвольное внимание, в меньшей степени – непроизвольное. Быстрая истощаемость обуславливает трудности сосредоточения на заданиях, требующих длительного умственного напряжения (корректурные пробы, таблицы Шульте). Память отличается малым объѐмом, малой точностью и прочностью запоминаемого вербального и образного материала. В большинстве случаев отмечается нарушение целенаправленности заучивания и воспроизведения. Непосредственная память значительно лучше развита, чем опосредованная. При олигофрении перестройка процесса запоминания, включение в него интеллектуальной операции сопровождаются снижением результатов по сравнению с непосредственным запоминанием. Больные часто вместо заданного слова называют конкретный предмет, изображѐнный на карточке (методика пиктограмм. Рассогласование результатов между непосредственными опосредованным запоминанием является характерным показателем степени выраженности олигофрении. Мышление характеризуетсянарушением его операциональной стороны (низкий уровень обобщения, нарушением динамики (тугоподвижность, инертность, нарушением мотивационного компонента (персеверации), нарушением критичности. Доминирует конкретное мышление, а абстрактное мышление не развивается вследствие непонимания причинно-следственных связей между предметами и явлениями. Слабость логического мышления обусловлена нарушением операций анализа и синтеза. При анализе возникают проблемы с выделением существенных свойств предметов и их связей, что в свою очередь затрудняет процесс синтеза (обобщения) и обуславливает скудность категориального аппарата. При сравнении отдельных предметов выхватываются поверхностные внешние признаки, а существенные игнорируются. Неспособность к выделению существенных Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 162 признаков обусловлена трудностью абстрагирования от конкретной ситуации. В результате выполнение заданий по типу классификации предметов, построение аналогий, установление отношений становится невозможным. Развитие способностей и компенсирующих возможностей ограничено. Также отмечается отсутствие критики к результатам деятельности и слабость регулирующей функции мышления, которая обнаруживается в отсутствии плана действий, в нарушении целенаправленности и слабом самоконтроле. Речь устная отличается общим недоразвитием скудность активного и пассивного словаря, упрощѐнность построения фраз, аграмматизмы, косноязычие, нарушение дифференциации звуков, искажение сложных слов при произношении. Слово часто является не понятием, а названием конкретных объектов. В речи письменной наблюдаются различные расстройства письма (аграфия, дисграфия), проблематичность звукобуквенного анализа и синтеза обуславливает трудности овладения и техникой чтения (дислексия). Эмоциональная сфера отличается незрелостью, отсутствием или недостаточностью эмоциональных реакций на окружающее, ограниченностью диапазона переживаний, малой дифференцированностью оттенков чувств. Проявление элементарных эмоций (радость, огорчение) носит конкретный характер, обусловленный удовлетворением физических потребностей. Недоступны высшие эмоции сострадание, сочувствие, эстетические и нравственные чувства. Мотивационно-волевая сфера характеризуется низким уровнем мотивационной активности, слабым разнообразием и неустойчивостью мотивов. Интересы и мотивы поведения примитивны, доминируют элементарные витальные потребности (сон, пища, половое влечение). Вследствие слабости функции самоконтроля с годами их побудительная сила увеличивается. Волевая регуляция не формируется, что отражается в слабости собственных намерений и усилий. Отсутствует гибкость поведения, в основном это стереотипные, шаблонные поведенческие паттерны. Самосознание характеризуется высокой внушаемостью, отсутствием критичности к своими чужим поступкам, отсутствием прогнозирования последствий поступков, неадекватной самооценкой и неадекватным уровнем притязаний (О.А. Федосеева, 2013). Внешний вид и поведение Внешний вид отличается различными физиологическими дефектами диспропорциональность телосложения (форма черепа – микроцефалия или гидроцефалия, короткие конечности. Выражение лица тупое с малозначительной мимической экспрессией, рот полуоткрыт. Движения неловкие, угловатые, нескоординированные. Расстройства поведения проявляется в повышенной аффективной возбудимости, импульсивности, суетливости, нецеленаправленном двигательном беспокойстве, отсутствии самоконтроля. Работоспособность в эксперименте низкая, отмечается быстрая истощаемость и низкий темп психических процессов. Рабочий мотив не формируется, доминирует подражательство. В течение выполнения заданий часто наблюдается нарушение целенаправленности деятельности, уход от правильно начатого выполнения действий. При этом происходит соскальзывание на действия, производимые ранее, без учѐта изменений проблемной ситуации. Такое нарушение целенаправленности наблюдается при Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 163 возникновении трудностей, а также в тех случаях, когда ведущими являются ближайшие мотивы деятельности. Психические расстройства, при которых встречается данный патопсихологический синдром дифференцированные и недифференцированные формы олигофрении [129]. 7.5. Органический синдром Впервые полное клиническое описание органического синдрома представил Э. Блейлер (1921), давший ему название органический симптомокомплекс». В дальнейшем в психиатрии для определения различной степени и глубины органических изменений личности стали использовать термин «психоорганический синдром, который наиболее полно отражает все многообразие встречающихся нарушений и позволяет по совокупности расстройств оценить их характер и выраженность. Психоорганический синдром характеризуется следующей триадой признаков ослабление памяти снижение интеллекта нарушение аффектов (триада Вальтер-Бюэля) В своей классификации С.Л. Соловьѐва, опираясь на точку зрения В.М. Блейхера, ИВ. Крука, С.Н. Бокова, разделяет органический синдром на два варианта экзогенно- органический, эндогенно-органический. 7.5.1.Экзогенно-органический синдром Клиническая картина экзогенно-органического патопсихологического синдрома в зависимости от характера и масштаба поражения рассматривается С.Л. Соловьѐвой в двух вариантах лабильный (наблюдается при травматических или негрубых инфекционных поражениях головного мозга в период декомпенсации ригидный (наблюдается при цереброваскулярной патологии (атеросклероз. Когнитивная сфера. Восприятие характеризуется сужением объѐма. Внимание при лабильном варианте экзогенно-органического синдрома отличается сужением объѐма, колебанием его активности и устойчивости. При ригидном варианте, наряду со снижением показателя объѐма, отмечается также нарушение концентрации, переключаемости и высокая истощаемость. Память Нарушения мнестической деятельностив разной степени отражаются на запечатлении, ретенции (удержании) и репродукции (воспроизведении. С наибольшим постоянством выявляется дисмнезия (нарушение удержания и сохранения информации о текущих событиях. В некоторых случаях наблюдается доминирование механического запоминания над смысловым. Нередко наблюдаются амнезии (в первую очередь фиксационная и прогрессирующая, мозаичность воспроизведения и конфабуляции. Мышление характеризуется замедлением темпа образования ассоциаций в сочетании с общим снижением мыслительной активности, характерна также шаблонность или стереотипность ассоциаций. Нарушения отмечаются на всех уровнях мыслительных Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 164 операций (анализ, синтез, абстрагирование, обобщение и др, особенно при работе с новым материалом. Динамические характеристики мышления ригидного варианта экзогенно- органического синдрома отличаются замедленным темпом, инертностью мышления. Для лабильного варианта характерна импульсивность и лабильность мыслительных и волевых актов, неравномерность умственной работоспособности при общей тенденции к постепенному истощению. Слабость мотивационного компонента, выражающаяся в нарушении целенаправленности и контроля мышления, может проявляться при обоих вариантах экзогенно-органического синдрома. Также типичным для обоих вариантов является нарушение критичности мышления. Речь устная обеднѐнная (низкая смысловая насыщенность, часто изобилует словесными шаблонами. Характерным является нарушение грамматики и многочисленные персеверации. Речь письменная отличается нарушением каллиграфии (размашисто-крупный и неровный почерк, нарушением грамматики и орфографии, часто встречаются персеверации отдельных словили фраз. При рисовании наблюдается увеличение размеров отдельных деталей, неровные и разорванные контуры, персеверации отдельных деталей. Эмоциональная сфера характеризуется обеднением эмоций, выраженной инертностью аффективных реакций. При этом эмоциональный ответ на внешний раздражитель может иметь адекватный характер. В отдельных случаях наблюдается эмоциональная лабильность и быстрая истощаемость. Достаточно типичным является нивелирование высших эмоций. |