Ответы на экзаменационные билеты по общей хирургии (2009). Основные этапы развития хирургии
 Скачать 482.5 Kb.
|
|
Билет27 1. Внутривенный наркоз. С открытием в 1904 г. Н.П.Кравковым и С.П.Федоровым наркоза гедоналом, путем введения его внутривенно, через шприц, началось развитие нового направления в анестезиологии. Н.И. Пироговым в 1847 г. Используя эксперименты Н.П. Кравкова, С.П. Федоров(1909) с успехом применил внутривенный наркоз, детально разработав методику этого вида обезболивания. В настоящее время используют гексанал, пентонал и тиопентал-натрий, оксибутират натрия, прединон (виадрил), пропанидид (сомбревин, эпонтол), кетамин и др. Преимущество- быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Наркотические препараты создают кратковременную анестезию, не дает возможности использовать в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожно жировой клетчатки все это необходимо, чтобы правильно выбрать наркотический препарат. Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение ЖКТ (промывание желудка, очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку – премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции, внутримышечною или подкожно, вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы. При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно. Тиопентал натрия — серный аналог фенобарбитала и наиболее широко используемый внутривенный анестетик, не обладающий анальгетическим эффектом; Фармакокинетика. При введении тиопентала его начальная концентрация в крови быстро нарастает. При введении дозы в 4 мг/кг уже через 10 секунд наступает терапевтический эффект и потеря сознания, которые продолжаются в течение 3-5 мин. Быстрое наступление действия препарата объясняется высокой растворимостью липидов и высокой степенью церебрального кровотока. Короткая продолжительность анестезии объясняется быстрым снижением концентрации препарата в крови за счет интенсивного распределения его в других тканях и достижением равновесия между мозговой и тканевой концентрацией препарата. Нежелательные эффекты препарата включают в себя угнетение дыхания и сердечной деятельности, развитие вазодилатации и как следствие этого гипотензии. Возможно развитие ларингоспазма. При введении препарата в месте инъекции могут наблюдаться некротические и язвенные изменения тканей. Тиопентал противопоказан для внутриартериального введения, так как образующиеся при этом преципитаты могут способствовать развитию тромбоза и гангрены лимба. Кетамин- обладает анестетическим и анальгетическим свойствами. Препарат характеризуется высокой растворимостью в липидах и быстрым тканевым распределением. Степень связывания с белками плазмы невысокая. Плазменная концентрация нарастает быстро и достигает своего пика через 5 мин после внутримышечного введения. Кетамин быстро переходит из плазмы в мозг. Печеночный метаболизм может влиять на продолжительность действия. Кетамин используют для вводного и основного наркоза; продолжительность наркоза в среднем 5-20 мин. Поддерживать наркоз можно либо повторно вводя препарат, либо сочетая с ингаляционными анестетиками. Основной наркоз производят в условиях полной миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Применяют закись азота с кислородом. Кетамин используют при кратковременных хирургических операциях. Противопоказания: инсульт, в том числе в анамнезе, тяжелая артериальная гипертония и сердечная недостаточность. К побочным эффектам относятся гипертензия, тахикардия, галюцинозный синдром, который купируется введением бензодиазепинов, боль и покраснение по ходу вены. Оксибат Na- внутривенно, оч медленно. Создает поверхностную анестезию, часто используют в сочетании с другими наркотическими средствами. Часто применяют для вводного наркоза. Пропофол- Анестезия короткого децствия. Водно-изотоническая эмульсия молочно-белого цвета содержащую пропофол и растворитель. Вызывает быстрое наступление наркотического сна при внутривенном введении в дозе 2-3мг/кг. Продолжительность наркоза после однократного введения 5-7минут.В редких случаях может возникнуть аллергия, брадикардия. Препарат используют для вводного наркоза, для обезболивания. 2. Реинфузией крови называют обратное переливание в сосудистое русло больного крови, теряемой им в результате операции, травмы или патологического процесса. Высокая клиническая эффективность метода реинфузии крови убедительно доказана более чем столетней историей его практического применения. Реинфузия аутокрови предотвращает опасности, связанные с переливанием донорской крови, дает ощутимый экономический эффект. В этом главные преимущества метода. Применяют при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, внутригрудных сосудов, легкого. Противопоказания: повреждение полых органов груди, брюшной области-мочевого пузыря, злокачественные образования. Аутотрансфузиология предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно проводить за 4-6дней до операции, так как за этот период, с одной стороны восстанавливается кровопотеря, а с другой- хорошо сохраняются свойства взятой крови. Кровь хранят во флаконах с применением консервирующих растворов при температуре-4. Длительно сохранять аутокровь можно путем замораживания при температуре-«-196». 3. Общие условия. Молодой возраст, отсутствие физиологических нарушений в важнейших органах и системах (центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, кроветворной, обмена веществ и др.) способствуют правильной и своевременной регенерации. При истощении, кахексии, авитаминозе, диабете, анемии, сифилисе, туберкулезе, склерозе сосудов условия заживления ухудшаются. Местные условия. Локализация, анатомо-физиологические условия в ране, хорошее кровоснабжение раневого участка, сохранность иннервации, неблагоприятные условия для развития инфекции являются факторами, ускоряющими регенерацию. Например, раны на голове и лице заживают быстро, благодаря хорошему кровоснабжению, при повреждении нерва заживают медленнее, так как нарушена трофика в раневом участке, а иногда совсем не заживают, на месте рубца или ампутационной культе остаются стойкие язвы. Инородные тела, секвестры, нерасассывающиеся швы препятствуют заживлению раны; регенерация ран зависит от наличия или отсутствия инфекции в ране. Заживление ран - процесс регенерационный; он является выражением биологической, физиологической реакции организма на полученное повреждение. Регенерация зависит от особенностей поврежденной ткани. Законы регенерации являются общими для всех тканей, то есть каждая ткань дает при регенерации клетки, однородные с материнской; эпителиальный покров регенерируется из эпителиальных клеток, соединительнотканные элементы из соединительной ткани и т. д. В паренхиматозных органах заживление идет путем образования рубца. Клетки центральной нервной системы не регенерируют. Виды заживления - Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают один к другому заживление идет быстро и наиболее совершенно; этот вид заживления называется первичным натяжением. Если рана зияет или имеется полость между краями раны, заживление идет медленнее, посредством развития грануляционной ткани; такой вид заживления называется вторичным натяжением.Первичное натяжение при заживлении раны характеризуется сращением краев раны без микроскопически видимой промежуточной ткани. Такое заживление возможно:при полном и плотном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей; при отсутствии инфекции в ране; при отсутствии гематомы; при сохранении жизнеспособности краев раны; при отсутствии инородных, инфицированных тел и очагов; при отсутствии некроза. Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, то есть асептические раны, а также раны с поврежденными, неровными, ушибленными краями после иссечения этих краев в пределах здоровых тканей, то есть когда после первичной хирургической обработки они приведены в состояние асептической раны с ровными краями и на них наложены швы. Заживление идет в течение 5-7 дней с образованием нежного рубца. Клинически после снятия швов наблюдаются незначительные признаки асептического воспаления: небольшой отек, незначительная краснота; рубцовая ткань постепенно утрачивает признаки воспаления; вновь образованный эпидермис ороговевает, развившаяся капиллярная сеть сосудов запустевает, рубец становится плотным и бледным. Образование соединительной ткани (рубца) является основой репарации раны. Новообразование сосудов начинается в первые часы после ранения. Новообразование эпителия идет параллельно пролиферации соединительнотканных и эндотелиальных элементов. К концу суток после ранения отмечается размножение эпителиальных клеток в глубине мальпигиева слоя. Билет 28 1. Перидуральная анестезия — основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором местного анестетика, введенного в перидуральное пространство. Может быть использована при различных операциях на органах брюшной полости, полости таза, конечностях, как компонент обезболивания в торакальной хирургии. Этот вид анестезии показан у животных с высокой степенью операционного риска (противопоказан при хронической гиповолемии). Для проведения этого вида анестезии требуются иглы с мандреном и коротким срезом длиной б—8см, толщиной 1 мм и иглы с боковым расположением среза. Для перидуральной анестезии используют 1-2% раствор ксилокаина, лидокаина, 1-2% раствор тримекаина, 0,3% раствор дикаина. Количество анестетика колеблется от 5 до 10мл. Сначала вводят 1/4 дозы ("тест-доза"), а затем через 5 мин. — остальное количество. Обезболивание наступает через 15—20 мин. И длится от 1,5 до 6 часов. Для продления анестезирующего действия анестетик смешивают с кровью больного животного. Для длительного анестезирующего эффекта используют введение катетера в перидуральное пространство при помощи иглы с боковым отверстием и постоянное или фракционное введение анестетика. Катетер в перидуральном пространстве может находиться до нескольких суток. Техника выполнения перидуральной анестезии такая же, как и при спинномозговой анестезии, но игла вводится только в перидуральное пространство, дальше не продвигается, истечения ликвора после удаления мандрена не отмечается. Преимуществом перидуральной анестезии является эффективность действия, возможность проведения ее на любом уровне спинного мозга, возможность использования у животных с высокой степенью анестезиологического риска. Из-за особенностей анатомического строения позвоночника у животного, этот вид анестезии достаточно сложен в техническом исполнении и требует от анестезиолога определенных навыков; необходимо также досконально изучить особенности строения позвонков в различных отделах позвоночника. Могут наблюдаться тяжелые осложнения в виде расстройства дыхания и кровообращения. Эти расстройства наблюдаются, как правило, при нераспознанном проколе твердой мозговой оболочки и субдуральном введении анестетика; при передозировке последнего. Лечение принципиально не отличается от такового при осложнениях спинномозговой анестезии. Эпидуральная анестезия используется для обозначения местной анестезии, при которой с помощью иглы вводят тончайший катетер в эпидуральное пространство (область, расположенную вдоль позвоночника) в районе поясницы, потому что именно здесь находятся нервы, отвечающие за чувствительность органов малого таза. Принцип действия эпидуральной анестезии В человеческом организме есть оболочка (твердая мозговая оболочка), окутывающая позвоночник и нервные окончания, расположенные на шее. Эпидуральная область окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Нервы пересекают эпидуральную область в направлении шеи, плеч и рук. Воспаление этих нервных окончаний причиняет жесточайшую боль в эпидуральной области. Воспаление может быть вызвано раздражением из-за повреждения позвоночных дисков или соприкосновения нервов с костной структурой позвоночника. Инъекция обезболивающего средства вводит противовоспалительное лекарство в эпидуральную область. Эпидуральная инъекция может вызвать:потерю чувствительности или анестезию, притупление боли или анальгезию. Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга. Эпидуральная анестезия обеспечивает притупление боли в области шеи, плечевого сустава и рук. Кроме того, эпидуральное обезболивание также способствует заживлению ран и снимает воспаление. Результаты исследований свидетельствуют о том, что эпидуральная анестезия обеспечивает кратковременное облегчение боли в тех случаях, когда традиционные методы сохранения беременности оказываются неэффективными. Эпидуральная анестезия применяется только для обезболивания, когда не предусмотрено хирургическое вмешательство. Следует заметить, что в некоторых случаях эпидуральная инъекция вызывает потерю мышечной силы, впрочем, недостаточную для проведения хирургической операции. Эпидуральная анестезия применяется в сочетании с общей анестезией. Это означает, что врач-анестезиолог, кроме общего наркоза, делает эпидуральную инъекцию, что помогает уменьшить потребность больного в опиумных анальгетиках. Эпидуральная анестезия применяется при разнообразных ортопедических операциях, в общей хирургии, сосудистой и гинекологической хирургии. Некоторые специфические операции, например, кесарево сечение, также выполняются под эпидуральной анестезией. В этом случае роженица остается в сознании, однако нижняя часть ее тела становится неподвижной. Эпидуральная анестезия также может применяться для послеоперационного обезболивания. Эпидуральные инъекции анальгетиков и стероидов вводят в эпидуральную область для лечения болей в пояснице. Это действительно помогает избавиться от некоторых видов поясничных болей. Осложнения после эпидуральной анестезии Эпидуральная анестезия наиболее показана для обезболивания полостных операций и операций на ногах. Она намного меньше подходит для обезболивания операций на грудной клетке, шее или рук. Эпидуральную анестезию не применяют при нейрохирургических операциях. Осложнения после эпидуральной анестезии - скорее исключение, чем правило, однако в очень редких случаях все же возникают следующие осложнения: Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо не его не будет вообще. Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой - еще одна опасность, связанная с эпидуральной анестезией. Это может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это легкое осложнение, которое проходит безо всяких последствий через несколько дней. В некоторых случаях катетер может попасть в эпидуральную вену, поэтому все обезболивающее вещество вводится внутривенно. Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов. Также не исключено попадание катетера в субарахноидальную область. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде. В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезволивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, что вызывает беспамятство и спазмы. Приблизительно 2% больных сталкиваются с побочными эффектами от инъекции кортикостероидов, например, кратковременным удержанием жидкости в организме. Роженицы после применения эпидуральной анестезии часто жалуются на боль в пояснице, хотя врачи утверждают, что это неправда. Эпидуральная анестезия при родах В большинстве случаев эпидуральная анестезия обеспечивает немедленное облегчение боли. Этот вид обезболивания может применяться при нормальных вагинальных родах, вагинальных родах с наложением щипцов, вакуумной экстракции, а в некоторых особо тяжелых случаях даже при кесаревом сечении. При кесаревом сечении чаще всего применяется спинальная анестезия, при которой вводят иглу меньшего размера. Современная эпидуральная анестезия позволяет роженице оставаться в сознании на протяжении всего процесса родов и следить за происходящим. Впрочем, степень облегчения боли, которое обеспечивает эпидуральная анестезия, индивидуальна и зависит от каждой конкретной роженицы. 2. Препараты крови: Альбумин- получают путем фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5,10,20г белка в 100мл раствора. Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду- увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. Назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинимии и гипоальбуминемии у больного с опухолевыми заболеваниями, тяж и длительных гнойно-восполительных процессах, проведении плазмафореза. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитарной массой альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Препарат вводят капельно, со скоростью 40-60 в минут, при шоке-струйно. Показано проведение биолог пробы. Противопоказания- тяжело протекающие аллергические ре-ции. Протеин является 4,3-4,8% изотонический раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. В состав входят- альбумин и стабильные άиβглобулины. Общее кол-во белка-40-50г/л. По терапевтическим свойствам близок к плазме. Применяют в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяж шоке или низком АД-струйно. Криопреципитат- готовят из плазмы крови. Содержит антигемофильный глобулин, фибринстабилизирующий фактор(12фак5тор), фибриноген. Применение показано при остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свертывающей системы крови, обусловленными дефицитом 8 фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда). Протромбиновый комплекс- готовят из плазмы крови. Высокое содержание 2,7, 9, 10 факторов свертывающей системы крови. Применяют для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих гемофилией В, гипотромбинемией, гипороконвертинемией. Фибриноген- получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической целью у больных с врожденной и приобретенной гипо и афибриногенеемией, при профузных кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов. Тромбин- готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах. Препараты иммунологического действия- из донорской крови: γ глобулин(противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты- иммуноглобулин человеческий нормальный(IgG, IGA, IGM). Их приготавливают из плазмы доноров с высоким титром Ат, перенесшие соответствующие заболевания или иммунизированных. Применяют для в/м или в/в введения. 3. Основные принципы лечения больных с гнойно хирургической инфекцией: 1) этиотропная терапия и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;2)комплексность проводимого лечения: использование консервативных(антибактериальных, дезинтоксикационных, иммунотерапии) и оперативных методов лечения; 3)проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадий развития воспалительного процесса. 4. |