Патофизиология. Основные положения общей нозологии
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
3. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ Общая этиология - учение о причинах и условиях возникновения болезни. Знание причин и условий возникновения каждой болезни необходимо для ее эффективного лечения и предупреждения (профилактики). Общая этиология изучает также взаимодействие причин, условий и реактивности организма, развитие взглядов на значение причин и условий в возникновении болезней, а также проблему эволюционного становления факторов, обуславливающих появление заболеваний (рис.2). Причиной болезни (этиологическим фактором) называют фактор, способный при взаимодействии с организмом вызвать болезнь и определяющий ее специфику. Причиной болезни может стать любое воздействие из окружающей среды, которое вызывает количественные и качественные изменения биологического эффекта, выходящие за пределы физиологической нормы. Поэтому такое воздействие называют чрезвычайным раздражителем. Следует отметить, что внешний раздражитель может стать чрезвычайным как при увеличении, так и при уменьшении его энергии (например, патологическое действие на человека как избытка, так и недостатка солнечной энергии). Классификация причин болезни В зависимости от свойств этиологического фактора выделяют следующие виды причин болезней: механические, физические, химические и биологические. У человека причиной болезни могут быть психогенные воздействия. Недостаток этой классификации состоит в том, что в ней не учитывается характер ответной реакции организма. Поэтому более обоснованным и полным является принцип классификации, предложенный П.Д. Горизонтовым. В зависимости от свойств этиологического фактора и характера ответной реакции организма согласно данной классификации выделяют три группы причин болезней: 1. Патогенные факторы, вызывающие болезнь вследствие прямого повреждения субклеточных структур, клеток, тканей и органов, т. е. по механизму безусловнорефлекторного воздействия (механические, физические, химические и биологические повреждающие факторы). 2. Индифферентные факторы, способные вызвать болезнь при изменении генетических свойств или при повторном воздействии на организм. А. Изменение генетических свойств затрудняет адаптацию и приводит к нарушению гомеостаза организма при действии этого индифферентного (безвредного в обычных условиях) фактора. Примеры: нарушения обмена веществ в организме человека при наследственных дефектах синтеза ферментов, необходимых для обмена некоторых аминокислот, глюкозы (наследственные ферментопатии). Б. Повторная встреча с раздражителем может вызвать заболевание по механизму условного рефлекса (воспроизведение пережитого ранее психоэмоционального напряжения при попадании в обстановку, где оно возникло) или по механизму «второго удара» (следовой реакции). Действие «индифферентного» раздражителя оставляет «след» в виде нарушения интеграции в функциональной системе и нарушения внутрисистемного контроля. При повторном воздействии раздражителя может происходить усиление дезинтеграции и развитие биологически нецелесообразной ответной реакции. 3. «Психогенные» факторы действуют через социальную среду (в основном через вторую сигнальную систему). Происходит перенапряжение и срыв высшей нервной деятельности, нарушение регулирующих влияний высших отделов мозга. К этой группе относят ятрогенные заболевания, вызванные неблагоприятными психогенными влияниями врача (неосторожные объяснения, вызывающие различные фобии, небрежные реплики врача в присутствии больного и т. д.). Причина абсолютно необходима для возникновения болезни и определяет ее специфические черты (туберкулез вызывается палочкой Коха, без которой не может быть специфических функциональных и морфологических изменений) (рис. 4). Условия - факторы, которые могут влиять на возникновение болезни, но, в отличие от причинного фактора, не являются обязательными: для возникновения некоторых заболеваний достаточно действия причинного фактора (достаточная доза облучения, механическая травма и некоторые др.). Однако во многих случаях эффективность действия причины зависит от условий: условия модулируют взаимодействие причинного фактора с организмом и могут способствовать или препятствовать возникновению болезни. Классификация условий 1. По отношению к организму условия подразделяют на внешние и внутренние (рис.2). Внешние условия - различные климатические и экологические факторы: температура, парциальное давление кислорода, магнитное поле Земли, влажность, внешние вредности (загрязнения внешней среды), питание, образ жизни. Внутренние условия - наследственные и приобретенный свойства: наследственность, конституция, пол, возраст, перенесенные заболевания, голодание, утомление. Следует отметить, что внешние условия влияют через изменение внутренних факторов, а также при непосредственном действии изменяют функциональное состояние всех систем организма, от которых в свою очередь зависят реактивность и резистентность организма по отношению к действующему патогенному (этиологическому) фактору. Согласно современным представлениям болезнь как нозологическая форма имеет только внешние причины, а болезнь у конкретного больного может иметь или внешнюю, или внутреннюю причину. 2. По значению (характеру влияния на возникновение болезни) условия подразделяют на благоприятные и неблагоприятные, т. е. препятствующие или способствующие развитию болезни. Неблагоприятными являются условия, способствующие возникновению болезни, благоприятными - препятствующие. Механизм влияния условий на возникновение болезни также неодинаков. Одни условия действуют на причину болезни, усиливая или ослабляя ее (например, применение специальных средств снижает патогенность микроорганизмов и может препятствовать возникновению соответствующей болезни). Другие условия влияют на состояние организма и изменяют его способность отвечать на воздействия и сопротивляться им. Среди факторов внешней среды, вызывающих заболевания человека, особое место занимают социальные факторы. Человек как особый вид является продуктом биологического и социального развития, так что некоторые его биологические функции оказываются социально преобразованными (терморегуляция, размножение, пищеварение). Поскольку социальные изменения происходят быстрее, чем приспособительные перестройки биологических свойств человека, возникают несоответствия, которые могут вызвать заболевания человека. Эти болезни принято называть социально-обусловленными или «болезнями цивилизации». К ним относят следующие группы заболеваний. 1. Заболевания, возникновение которых связано с существованием «физиологической асимметрии» регуляции жизненно важных функций организма (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.). «Физиологическая асимметрия» выражается в преобладании одной из систем-антагонистов. Преобладающими оказываются те механизмы регуляции, которые имели особое значение для выживания организма. В частности, для обеспечения оптимального кровоснабжения тканей было необходимо поддержание достаточно высокого уровня артериального давления, и это обеспечено преобладанием прессорных механизмов над депрессорными, т. к. падение артериального давления и нарушение кровоснабжения тканей представляет для организма большую опасность, чем его повышение; в системе гемостаза - преобладание свертывающей системы, т. к. ее ослабление могло привести к угрожающим жизни кровопотерям; в регуляции уровня сахара в крови - преобладание влияний (в частности, гормональных), способствующих гипер- гликемии (адреналин, глюкагон, АКТГ, СТГ, пролактин, глюкокортикоиды, тироксин), - только инсулин снижает содержание сахара в крови. «Физиологическая асимметрия» создает «слабые», «уязвимые» места регуляции. Перенапряжение их функции может привести к срыву равновесия и возникновению заболеваний. Подобному перенапряжению могут способствовать неблагоприятные социальные факторы, в частности нервно-психическое напряжение, психические травмы, отрицательные эмоциональные переживания, гиподинамия. Эти факторы в свою очередь связаны с такими социальными факторами как социальный строй, развитие техники, производственные отношения, условия быта и др. 2. Заболевания, вызванные вредными привычками (алкоголизм, наркомания, курение). 3. Заболевания, обусловленные бесконтрольным применением лекарственных препаратов. 4. Заболевания, вызванные действием вредных социально-бытовых и экологических условий (химические вредности, запыленность, облучение, неправильное питание, в частности употребление легко усвояемых углеводов). Среди этих заболеваний необходимо отметить туберкулез, кариес, пневмокониозы и др. 5. Наконец, следует особо отметить различные нарушения детородной функции у женщин (применение гормональных противозачаточных средств, аборты, нарушение лактации). В целом нужно заключить, что социальные болезни человека - результат безответственного ненаучного отношения к окружающей среде и здоровью людей. Рассматривая причины многих заболеваний (гипертоническая болезнь, коронарная недостаточность, опухолевые процессы), называют не один, а несколько причинных факторов. Следует подчеркнуть, что каждая болезнь как нозологическая единица неоднородна и включает в себя, как правило, несколько различных форм. Возникновение различных форм болезни может быть обусловлено различными факторами. Даже одна и та же форма болезни, но у разных людей может вызываться разными причинами. Неоднородность существующих заболеваний человека позволяет говорить о полиэтиологичности почти всех заболеваний, кроме инфекционных. Но конкретная форма болезни у конкретного больного возникает в результате взаимодействия организма с одним конкретным фактором (причиной). Таким образом, согласно современным представлениям болезнь как нозологическая форма может иметь несколько причин, а болезнь у конкретного больного всегда имеет только одну причины, а другие факторы играют роль условий. 4. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ Общий патогенез - это учение о механизмах развития, течения и исхода заболевания. Общий патогенез - раздел патофизиологии, в котором изучается роль причинного фактора в развитии болезни, соотношение патогенетических механизмов и механизмов выздоровления на протяжении болезни. Роль этиологического фактора в патогенезе различна и зависит от силы, характера и длительности его действия. 1. Этиологический фактор играет роль «толчка», пускового фактора. Его действие кратковременно, быстро прекращается, и дальнейшее развитие болезни происходит под влиянием вызванных им изменений. 2. Этиологический фактор играет решающую роль в развитии и течении болезни на всем ее протяжении и с его устранением наступает выздоровление. 3. Этиологический фактор действует на всем протяжении болезни, но его роль на различных этапах болезни неодинакова. Болезнетворный фактор проникает в организм и поначалу болезни не вызывает. Затем происходит постепенное изменение реактивности организма, приводящее к развитию болезни. В дальнейшем может наступить выздоровление даже при сохранении в организме возбудителя. 4. Этиологический фактор, изменяя защитные свойства организма, открывает путь, «ворота» для действия других болезнетворных агентов, т. е. играет провоцирующую роль по отношению к действию другого фактора. В результате действия этиологического фактора в организме возникают нарушения, от которых зависит дальнейшее развитие болезни и ее проявления. Функциональные и структурные нарушения, возникающие в организме в результате действия этиологического фактора и влияющие на дальнейшее развитие и проявление болезни, называются патогенетическими факторами (рис.3). Их значение в развитии болезни неодинаково. Принято выделять основное звено и ведущие факторы патогенеза. Свойства основного звена патогенеза: 1) возникает под влиянием этиологического фактора, т. е. является первичным повреждением; 2) предшествует остальным звеньям патогенеза и необходимо для их развертывания; 3) специфично для данной конкретной болезни. Свойства ведущих факторов патогенеза: 1) возникают в динамике болезни вслед за первичным повреждением; 2) неспецифичны для конкретной болезни (встречаются при многих заболеваниях). Например, болевая травма в сочетании с кровопотерей, переутомлением и психическим напряжением может обусловить развитие травматического шока. Основным звеном в развитии травматического шока являются изменения (возбуждение, истощение и запредельное торможение) в центральной нервной системе. В результате этих нарушений и изменений висцеральных функций развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, которые являются ведущими факторами патогенеза. Их устранение необходимо для воздействия на основное звено патогенеза. Изменения, возникающие при развитии патологического процесса и связанные между собой причинно-следственными отношениями, образуют патогенетическую цепочку, которая может замыкаться в так называемый «порочный» круг; «порочный» круг всегда усиливает патологические изменения в органах и тканях и ухудшает течение болезни. Но «порочный» круг, возникший на уровне периферических органов и тканей, может быть разорван и ликвидирован нормализующим влиянием высших нервных и гормональных механизмов регуляции. Если в «порочный» круг при патологическом процессе вовлекаются жизненно важные органы (например, при шоке – нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы), то из этого состояния сам больной без экстренных и энергичных врачебных вмешательств, как правило, выйти не может (рис. 4). Таким образом, основными факторами, определяющими характер и особенности болезни, являются характер этиологического фактора, локализация первичного повреждения и характер повреждения. При этом особенности болезни определяются не только специфичностью этиологического фактора, но и видом тканей и рецепторов, на которые он действует. Влияние локализации первичного повреждения на характер и тяжесть болезни определяется значением поврежденного органа для жизнедеятельности организма и характером рецепции в месте повреждения. На особенности развития и течение болезни влияют следующие основные виды первичного повреждения: структурные изменения органов и тканей; чрезмерное раздражение рецепторов; генерализованные расстройства обмена веществ; первичные нарушения деятельности регуляторных систем. Рассматривая болезнь как общее поражение всего организма с преимущественной локализацией изменений в том или ином органе, необходимо подчеркнуть взаимозависимость общих и местных изменений в развитии болезни. В одних случаях болезнь может начинаться с местных изменений, а в других - патологические изменения в органах и тканях возникают после развития общих проявлений болезни. Локализация патологических изменений определяется местом первичного действия патогенного фактора, путями выведения токсических продуктов из организма (сулемовая почка), изменениями реактивности самих тканей (туберкулезный процесс в костях после ушиба их), особенностями биохимических процессов в органах и тканях. Местный патологический процесс оказывает влияние на общее состояние организма рефлекторно через афферентные нервные проводники и гуморально через продукты разрушения и денатурации поврежденных тканей, через молекулы денатурированных белков, которые вызывают аутосенсибилизацию, и биологически активные вещества. Поступающие из местного очага влияния, с одной стороны, стимулируют защитные силы организма, а с другой стороны, подавляют развитие защитных реакций (через токсины). Течение болезни во многом зависит от соотношения этих влияний. Организм оказывает влияние на патологический очаг через нервные и гуморальные факторы, регулирующие обменные процессы, кровообращение и функцию органов и тканей. При этом необходимо учитывать, что нервные и гуморальные влияния на патологически измененные ткани не всегда могут быть вполне адекватными. Болезнь всегда проявляется функциональными расстройствами, а морфологические изменения часто не обнаруживаются современными методами исследования. Несоответствие морфологических и функциональных изменений можно объяснить ограниченной разрешающей способностью морфологических методов исследования, неодинаковым значением структур даже одного органа для его функции, обратимостью структурных изменений, очаговым характером нарушений структуры органа или ткани, развитием компенсаторно-приспособительных реакций. При этом отсутствие выраженных функциональных расстройств при наличии значительных морфологических изменений свидетельствует о больших приспособительных возможностях организма. В зависимости от преобладания структурных или функциональных изменений различают органические и функциональные заболевания. Органическими называют заболевания с выраженными морфологическими изменениями, которые могут перейти в стойкие, необратимые структурные изменения. В основе функциональных заболеваний находятся обратимые структурные изменения или временное нарушение нервной и гуморальной регуляции функции органа или системы. Общие патогенетические механизмы развития болезней Общими механизмами патогенеза болезней являются нервные, гормональные, гуморальные, иммунные, генетические. Значение нервных механизмов в патогенезе болезней определяется тем, что нервная система обеспечивает целостность организма, взаимодействие со средой (быстрое, рефлекторное), быструю мобилизацию защитно-приспособительных сил организма. Структурные и функциональные изменения в нервной системе приводят к нарушению тройного нервного контроля за состоянием органов и тканей, то есть возникают нарушения функции органов и систем, кровоснабжения органов и тканей и регуляции трофических процессов. Нарушение состояния нервной системы могут являться начальным звеном кортико-висцеральных (психосоматических) болезней: гипертонической, язвенной и возникающих в результате психогенных воздействий. Кортико-висцеральная теория патогенеза болезней основана на рефлекторной теории И.М. Сеченова и И.П. Павлова и подтверждается возможностью воспроизведения патологических реакций по механизму условного рефлекса и возникновением функциональных расстройств внутренних органов при невротических нарушениях. Основными патогенетическими факторами, определяющими развитие кортико-висцеральных заболеваний, являются следующие:
К недостаткам кортико-висцеральной теории могут быть отнесены те факты, что не выделены конкретные причины и условия, вызывающие развитие различных форм кортико-висцеральной патологии, и положения о нарушении корково-подкорковых отношений имеют слишком общий характер и не позволяют объяснить различный характер патологических изменений во внутренних органах при невротических нарушениях. Значение гормональных механизмов в патогенезе заболеваний определяется тем, что эндокринная система является мощным фактором общей регуляции жизнедеятельности организма и его приспособления к меняющимся условиям среды. При патологических процессах эндокринная система осуществляет длительное поддержание функциональной активности и обменных процессов на новом уровне. Перестройка гормональной регуляции обеспечивает развитие защитно-приспособительных реакций организма. К гуморальным механизмам развития заболеваний относится образование в очаге первичного повреждения различных гуморальных биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина и т. д.), которые гематогенным и лимфогенным путями вызывают изменения кровообращения, состояния крови, проницаемости сосудов и функций многих органов и систем в процессе развития и течения патологических процессов. |