выап. Острый аппендицит
 Скачать 275 Kb.
|
|
Задания: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза. 3. Какое заболевание следует исключить? 4. Лечебная тактика. Показана ли экстренная операция? Ситуационная задача 2 Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Отмечал тошноту. Была однократная рвота. Температура тела 37,6°С. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации имеет место выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, где определяется резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова положительные. Лейкоцитоз – 14,5 × 109/л. Задания: 1. Ваш диагноз? Обоснуйте его. 2. Лечебная тактика. Ситуационная задача 3 Женщина 32 лет. Вторая беременность - 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела 37,7°С. Лейкоцитоз 11,6 × 109/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского-наоборот (Михельсона) положительный. Задания: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какое заболевание следует исключить и как? 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 4 У больного 22 лет, оперированного 6 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2 × 10/9/л. Задания:_1._Какое_осложнение_вы_заподозрили_у_больного2._Чем_подтвердите_ваше_предположение3._Что_следует_предпринятьСитуационная_задача_5'>Задания: 1. Какое осложнение вы заподозрили у больного? 2. Чем подтвердите ваше предположение? 3. Что следует предпринять? Ситуационная задача 5 У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат. Задания: 1. Каковы ваши действия на операционном столе? 2. Каково дальнейшее лечение больной? Ситуационная задача 6 Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,5ᴼС. Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность. Лейкоцитоз 32 × 10/9/л, п/я – 18 %, с/я – 43 %, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо- и пойкилоцитоз. Задания: 1. Причина ухудшения состояния больного. 2. Какие клинические и лабораторные данные позволяют заподозрить осложнение? 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 7 У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положительный. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. В моче изменений нет. Лейкоцитоз 16,0 х 10/9/л. Задания: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимы для дифференциальной диагностики? 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 8 Больной 33 лет, жалуется на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38ᴼС. Болен в течение двух суток. Сначала появились боли в эпигастральной области, тошнота. Через 6 часов боли переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. Состояние средней тяжести. Пульс 90 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в нижних отделах, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном исследовании определяется выраженная болезненность прямой кишки без нависания стенок. Лейкоцитоз 13 х 10/9/л, СОЭ – 12 мм / час. Задания: 1. Ваш диагноз? Обоснуйте его. 2. Лечебная тактика. Ситуационная задача 9 Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотно-эластическое, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. Задания: Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного? Ситуационная задача 10 У больного 25 лет 10 часов назад появились боли в правой подвздошной области умеренной интенсивности, постоянные, периодически усиливаются. Была однократная рвота. Стула не было. Мочеиспускание нормальное. Температура 38 градусов. Пульс 92 в минуту. Язык суховат. Живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга, остальные симптомы отрицательные. Лейкоцитоз 12х10. Поставлен диагноз острого деструктивного аппендицита. Во время операции обнаружен серозный выпот в брюшной полости и слегка гиперемированный отросток. Задания: 1. Что нужно сделать для уточнения диагноза? 2. Каков окончательный диагноз? Ситуационная задача 11 Больная 26 лет поступила в приемный покой хирургического отделения по скорой помощи с диагнозом острый аппендицит? через 10 часов от начала заболевания - появления ноющих болей в правой подвздошной области, которые сохраняются и в настоящее время. При осмотре: пульс 80 ударов в 1 минуту, язык влажный, живот равномерно участвует в дыхании, мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Раздольского. Лейкоцитоз 8,0х10. Температура 37,0 С. Диагноз в приемном покое поставлен тот же: острый аппендицит? Задание: Какова ваша тактика? Ситуационная задача 12 У больной с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту, живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено. Задания: 1. Какое осложнение наступило у больной? 2. Что следует предпринять для лечения? Ситуационная задача 13 Больной К., 60 лет, доставлен в приемный покой стационара в экстренном порядке. Заболел внезапно 10-12 часов назад, когда появились боли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообразный характер, трижды рвота застойным содержимым, не отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался. Объективно: кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, разлитая болезненность с преимущественной локализацией в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого кишечника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. Симптом Цеге-Мантейфеля положительный. В анализе крови: лейкоциты – 16,2 х 109/л, эритроциты – 3,4 х 1012/л, СОЭ – 24 мм/ч. Задания:_1._Предположительный_диагноз2._Какие_дополнительные_методы_обследования_необходимы3._Лечебная_тактика.Ситуационная_задача_16'>Задания: 1. Предположительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 3. Лечебная тактика. 4. Показания к операции и возможные варианты оперативных вмешательств. Ситуационная задача 14 Больной 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезёнки, поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Валя, Шланге. Задания: 1 Предположительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 15 Больной 65 лет поступил в хирургическое отделение на 2 день от момента заболевания. Жалобы на умеренные боли в нижних отделах живота схваткообразного характера, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Страдает запорами, отмечает, что подобные состояния наблюдались несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние средней степени тяжести. Пульс 78 в минуту. Живот ассиметричен за счёт резко вздутой правой половины. При пальпации мягкий, равномерно болезненный. Правую половину живота занимает большое образование мягко-эластичной консистенции. Перистальтика над ним не выслушивается, определяется «шум плеска». Перкуторно над образованием высокий тимпанит. Ректально: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке выполнить клизму, жидкость изливается обратно после введения 300,0 мл. Задания: 1. Предположительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 16 Больная 56 лет оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0×4,0×4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым. Задания: 1. Ваш диагноз. 2. Какое оперативное пособие показано? Ситуационная задача 17 Больной Н. 32 лет находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Пульс 72 в минуту. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных признаков и мышечного напряжения нет. Задания: 1. Предположительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 18 Больной 44 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, резко болезненный. Положительный симптом Тавенара. Симптомов раздражения брюшины отрицательные. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидиой формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Задания: 1. Предположительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы? 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 19 Больной А., 55 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в животе, в течение последних 6 месяцев отмечает запоры, периодически вздутие живота. При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 96 ударов в минуту, АД – 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный в левом подреберье. Симптом Щеткина отрицательный. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании – пустая ампула прямой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости – пневматоз кишечника, единичный уровень жидкости. Больного оперируют в экстренном порядке. После вскрытия брюшной полости обнаружена опухоль селезеночного угла толстой кишки, не прорастающая в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами. Задание: Какую операцию следует выполнить? Ситуационная задача 20 Больной Ц., 50 лет, 3 месяца назад обнаружил примесь крови в кале, до этого в течение года беспокоили запоры, боли в левой подвздошной области. При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 76 ударов в минуту, АД – 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется плотная опухоль 5 см. в диаметре. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании патологии не выявлено. При фиброколоноскопии на 25 см от ануса чашеобразная опухоль протяженностью 4 см. Гистология –умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки. При ирригоскопии в средней трети сигмовидной кишки дефект наполнения протяженностью 5 см. При УЗИ брюшной полости, ФЛГ и лапароскопии данных за метастазы не получено. После нижнесрединной лапаротомии выявлена опухоль средней трети сигмовидной кишки, прорастающая серозную оболочку, в левой доле печени по диафрагмальной поверхности обнаружено 2 метастатических узла по 1,5 см в диаметре. Задания: 1. Диагноз, стадия? 2. Какую операцию следует выполнить? Ситуационная задача 21 Больной 37 лет, шофер, после длительного перерыва в приеме пищи обильно поел и лег спать. В 4 часа утра проснулся от сильных режущих болей по всему животу, которые затем приняли схваткообразный характер. Стул был накануне. При осмотре: больной от болей занимает олено-локтевое положение, покрыт холодным потом. Пульс 100 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/60 мм. Язык сухой. Живот асимметричен за счет левой половины живота, при пальпации усиливается перистальтика и боль. При перкуссии слева над поверхностью живота – высокий тимпанит. Ректально ампула заполнена каловыми массами. Задания: 1. Ваш диагноз? 2. Лечебная тактика? Ситуационная задача 22 Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в мин. Артериальное давление 90/60 мм. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газу не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, ассиметричен, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое образование. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста. Задания: Ваш диагноз и действия? Ситуационная задача 23 Больной 48 лет поступил с жалобами на тупые приступообразные боли, больше в левой половине живота, задержку стула в течение 4 дней, плохое отхождение газов. Болен в течение 3 недель, когда появились тупые боли в животе. Применял клизмы в связи с запорами, похудел, плохой аппетит. При обследовании: состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, кожные покровы бледные, язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется слегка болезненное образование без четких контуров. Перистальтика живая, временами усилена. Ректально без особенностей. Задания: 1. Ваш диагноз? 2. Лечебные мероприятия? 3. План обследования? Ситуационная задача 24 Больной оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. Во время операции обнаружена плотная неподвижная опухоль слепой кишки, размерами 9х7 см, которая и является причиной непроходимости. В печени, брыжейке и сальнике множество мелких метастазов. Задание: Ваши действия? Ситуационная задача 25 Во время операции по поводу острой толстокишечной непроходимости была найдена стенозирующая опухоль средней трети сигмовидной кишки. Метастазов нет. |