выап. Острый аппендицит
 Скачать 275 Kb.
|
|
Задание: Ваши действия? Ситуационная задача 26 У больной 68 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, после погрешности в диете внезапно возникли боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6ᴼ, озноб. После приема но-шпы, боли купировались. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты 10,2 х 109/л, билирубин крови 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД. Задания: 1. Ваш диагноз. 2. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза. 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 27 Больная 52 лет жалуется на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 39-39,5ᴼС, проливными потами в течение последнего года. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2−3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов в крови 9,2×109/л, СОЭ 38 мм/час. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты, имеется расширение внутрипеченочных протоков, холедох 1,2 см. Задания: 1. Ваш диагноз. 2. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза. 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 28 Больная 69 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II, А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3−4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При поступлении состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется дно желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, френикус-симптом. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. УЗИ при поступлении - желчный пузырь 146×72 мм, его стенка 8 мм, расслоена. В области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41×32 мм. Холедох 6 мм. Начата консервативная терапия, её эффект незначительный. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая картина прежняя. Задания: 1. Какой диагноз у больной, что его подтверждает? 2. Принципы консервативной терапии? 3. Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения Ситуационная задача 29 У больной 65 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины отрицательные. Температура тела все это время оставалась нормальная, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной формулы нет. При УЗИ - желчный пузырь 123×63, стенка 4 мм, в области шейки фиксированный конкремент 23×18 мм, холедох 6 мм. Задания: 1. Ваш диагноз. 2. Лечебная тактика. Ситуационная задача 30 Больную 42 лет третий раз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по правому флангу, отмечает гипертермию до 39ᴼС. При поступлении состояние тяжёлое. Живот болезненный и напряжён в правом подреберье. Пальпируется дно желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Щёткина-Блюмберга. Выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево. Задания: 1. Какое осложнение острого холецистита имеет место? 2. Какие дополнительные методы инструментальной диагностики необходимо применить для верификации диагноза? 3. Какова лечебная тактика? Ситуационная задача 31 Больная Ж., 45 лет поступила через 5 суток от начала приступа болей в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38ᴼС, озноб. При объективном исследовании: повышенного питания, язык сухой. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат. Перистальтические шумы обычные. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография: общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь. Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Поджелудочная железа и почки в норме. Лейкоциты крови 15,0 х 109/л. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей. Задания:_1.Ваш_диагноз.2.Необходимые_дополнительные_методы_исследования.3.Лечебная_тактика.Ситуационная_задача_32'>Задания: 1.Ваш диагноз. 2.Необходимые дополнительные методы исследования. 3.Лечебная тактика. Ситуационная задача 32 У больной 48 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38 С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность. Напряжения мышц не было, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 10,0х10. После назначения инфузионной терапии, спазмолитиков, антибиотиков, холода на живот состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились и к концу 3-х суток полностью исчезли. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови 6,0х10. Задания: 1. Ваш диагноз 2. Дальнейшая тактика лечения? Ситуационная задача 33 Больной 65 лет в течение 20 лет страдает приступообразными болями в правом подреберье. Год назад перенес приступ острого холецистита. После консервативного лечения острые явления стихли. Больному была предложена плановая операция, от которой он отказался. В последующем беспокоили ноющие боли в правом подреберье. Сам определил у себя в той области опухолевидное образование. При поступлении в клинику состояние больного удовлетворительное. При пальпации живота в правом подреберье определяется плотно-эластическое малоболезненное подвижное образование размерами 10х8х8 см. Повышенная температура тела не отмечается. Задания: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 3. План обследования и тактика лечения? Ситуационная задача 34 Больная 85 лет, длительно страдающая гипертонической болезнью, ИБС, постъинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2-Б ст., доставлена в клинику в порядке экстренной помощи с жалобами на сильные боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38,3 С. Длительность заболевания 3 дня. Состояние больной тяжелое. Имеется одышка в покое. Число дыханий26 в мин., ЧСС - 110 в мин., отмечается экстрасистолия. Печень выступает из подреберья на 6-7 см, чувствительная. На голенях и стопах определяется пастозность. При пальпации определяется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. В правом подреберье положительны перитонеальные симптомы. Лейкоцитов анализе крови 15,4х10, сегментоядерных - 66%, палочкоядерных - 14%. Диагноз острого холецистита сомнений не вызывает. Задания: Ваша тактика? Ситуационная задача 35 Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12 перстную кишку контрастное вещество не поступает. Как вы расцениваете данные холангиограммы? Задания: Каковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию? Ситуационная задача 36 Больная 67 лет длительно страдает желчно-каменной болезнью. Боли нередко носят опоясывающий характер, сопровождаются легкой желтухой. Во время операции обнаружен хронический калькулезный холецистит с множественными мелкими камнями. Холедох расширен до 20 мм. В его просвете определяются камни. Сделана продольная холедохотомия, удалено 5 камней различной величины. головка поджелудочной железы плотная. На контрольной холангиограмме имеется тубулярный стеноз терминального отдела холедоха. Задание: Как следует закончить операцию? Ситуационная задача 37 У больного 38 лет после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желудочным содержимым. Состояние тяжелое. Кожа лица гиперемирована, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот вздут, преимущественно в верхних отделах, участвует в акте дыхания ограниченно. При пальпации в эпигастрии отмечается резкая болезненность и ригидность мышц. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика отсутствует. Стула не было. Задания: 1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания. 2. Какие методы обследования позволят подтвердить диагноз? 3. Определите лечебную тактику. Ситуационная задача 38 У больного панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определятся плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 96 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Общий анализ крови: Hb - 105 г/л, лейкоциты – 18 × 109/л, эозинофилы - 3, п/я - 29, с/я - 52, моноциты - 8, лимфоциты - 8, СОЭ - 48 мм/час. Задания: 1. Какое осложнение острого панкреатита имеет место? 2. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз? 3. Определите лечебную тактику. Ситуационная задача 39 У больного панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Акроцианоз. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Отмечается гипертермия кожи и отечность поясничной области слева. Лейкоцитоз 20 × 109/л. Задания: 1. Какое осложнение острого панкреатита имеет место? 2. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз? 3. Определите лечебную тактику. Ситуационная задача 40 Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Задания: 1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания. 2. Определите лечебную тактику. Ситуационная задача 41 Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. Объективно: общее состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения. АД - 95/60 мм рт. ст. Температура 37,2°. Живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации напряжён и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона. Лейкоцитоз 17 × 109/л. Задания: 1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания. 2. Какие методы обследования позволят подтвердить диагноз? 3. Определите лечебную тактику. Ситуационная задача 42 Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым, не приносящую облегчения. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой 13 мкмоль/л, лейкоциты 12 х 109/л., уровень амилазы крови превышает норму в три раза. После проведенной инфузионной терапии состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме. На 14 сутки у больного отмечена субфебрильная температура. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: он в сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком. Имеют место синюшные пятна на коже боковых отделов живота конечностей. Анурия. Температура тела 39,8°С, потрясающие ознобы. АД 60/40 мм рт. ст., пульс 128 в минуту. Лейкоцитоз 30 х 109/л, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л. Задания: 1. С каким диагнозом больной поступил в стационар? 2. Какое осложнение данного заболевания имеет место? 3. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз? 4. Определите лечебную тактику. Ситуационная задача 43 У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6×4×3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Задания: 1. Ваш диагноз? 2. Обоснуйте его. 3. Лечебная тактика. Ситуационная задача 44 Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны. Задания: 1. Характер ущемления тонкой кишки? 2. В чём заключается его коварство? 3. Как должен поступить хирург в этой ситуации? Ситуационная задача 45 Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка установлено, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке. Задания: 1. Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции? 2. Какая дальнейшая последовательность операции? 3. Следует ли произвести аппендэктомию? Ситуационная задача 46 К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластичное образование размером 5×6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная. Задания: 1. Ваш диагноз? 2. С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику? 3. Какова лечебная тактика? Ситуационная задача 47 Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи. Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшались после приема альмагеля. Объективно общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезненный в эпигастрии. Со слов больного был дегтеобразный жидкий стул. Диурез без особенностей. Задания: 1. Сформулируйте диагноз 2. Какие методы обследования следует выполнить для его подтверждения? 3. Алгоритм ваших действий. 4. Лечебная тактика. Ситуационная задача 48 Больной 26 лет. В течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. Рвоты нет. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке до 12 часов. Задания: 1. Сформулируйте диагноз 2. Показано ли больному оперативное лечение? Ситуационная задача 49 Больной 50 лет длительное время отмечает тяжесть в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Последние три недели появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка и ежегодными обострениями. Объективно: общее состояние средней тяжести, истошен. Кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, малоболезненный в эпигастрии. Перкуторно желудок увеличен в размерах, выслушивается «шум плеска». Пульс 96 в минуту, АД - 90/75 мм рт. ст. Диурез снижен. Задания: 1. Сформулируйте диагноз 2. Какие методы обследования следует выполнить для его подтверждения? 3. Что ожидается при рентгеноскопии желудка? 4. Лечебная тактика. Ситуационная задача 50 В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии. Много лет страдает язвенной болезнью желудка. В течение 2 часов беспокоит рвота типа «кофейной гущи». За последние 2 месяца похудел на 12 кг. Объективно общее состояние тяжёлое, истощён. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения, АД 80/40 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезненный в эпигастрии. Со слов больного был обильный дегтеобразный жидкий стул. Не мочился. Задания: 1. Какое осложнение имеет место? 2. Что может быть его причиной? 3. Какие методы обследования следует выполнить для уточнения диагноза? 4. Лечебная тактика. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНИВАНИЯ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ, НАВЫКОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПЕТЕНЦИЙ Промежуточная аттестация по дисциплине «Факультетская хирургия, урология» согласно учебному плану проводится в форме экзамена с оценкой, учитывая результаты текущего контроля в оценивании формирования компетенций и результаты бально-рейтинговой системы оценки работы обучающегося. Экзамен проходит в форме собеседования по экзаменационным билетам. Структура экзаменационного билета включает в себя 2 вопроса и ситуационная задача. Первый вопрос — на проверку теоретического уровня знаний, второй вопрос - на проверку умений, ситуационная задача — на проверку практических навыков. В качестве методических материалов, определяющих процедуры оценивания знаний, умений, навыков, характеризующих этапы формирования компетенций в университете используются положения, определяющие порядок проведения текущего контроля и промежуточной аттестации СМК П 30 «Положение о текущем контроле успеваемости и промежуточной аттестации», СТО СМК ЧелГМА 06 «Требования к разработке и применению бально-рейтинговой системы оценки работы студентов. |