Отогенные вhутричерепhые осложнения
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Лечение. При наличии тромбоз-тромбоза, синус-тромбоза или мастоидита, который вызывает сжимание синуса, выполняют хирургическое вмешательство. Поскольку реканализация синуса во всех случаях недостаточная для обратного развития внутричерепной гипертензии, должна быть предназначена интенсивная дегидратационная терапия: внутривенно струйно 30-60 г манитола, 2-4 мл фуросемида, 50-100г глицерола, (вытягивание 10-15мл ликвора), коррекция водно-электролитного обмена. В случае (развивающейся) начальной стадии атрофии зрительных нервов со снижением зрения показана подвисочная декомпрессивная трепанация. V. Ориентированная основа действия Hаиболее часто инфекция из среднего уха распространяется в полость черепа контактным путем через верхние стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, которые является составной частью дна средней черепной ямки. У новорожденных в крыше барабанной полости есть щель fissura petrosguamosa. Толщина кости на участке крыши барабанной полости местами достигает толщины листка бумаги. Проникновение инфекции из барабанной полости в перитубарные клетки может оказывать содействие распространению процесса по системе клеток к верхушке пирамиды и в конце концов - в среднюю черепную ямку и в область основы черепа. Большое значение в распространении инфекции в заднюю и среднюю черепные ямки приобретают так называемые угловые ячейки, что локализируются между средней черепной ямкой и сигмовидною бороздой (они окружают верхний каменистый синус). У больных с абсцессом мозжечка, на мысль некоторых авторов, преобладает лабиринтогенный путь, о чем свидетельствует отсутствие функции лабиринта в ряде обследованных больных к операции, выявление узуры костной капсулы горизонтального полукружного канала, не исключается распространение инфекции через лабиринтные окна. При контактном пути распространения инфекции очаг воспаления в мозговой ткани всегда локализируется поверхностно на глубине до 2-4см от твердой мозговой оболочки. При сосудистом пути - абсцесс образовывается в глубоких оттделах мозга. Современные методы диагностики внутричерепных осложнений. 1. Эхоэнцефалография. В основе метода лежит принцип ультразвуковой локации. Отображенные ультразвуковые волны от срединных структур мозга (третий желудочек, прозрачная перегородка, серп большого мозга, эпифиз) регистрируются на экране осциллографа (М-эхо-середине эхо). М-Эхо в норме не смещено. Более крупные смещения М-Эхо наблюдаются при височной локализации абсцесса. 2. Электроэнцефалография - регистрация биопотенциалов мозга. За последние годы, в связи с малой информативностью, применяется редко. 3. Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование, после искусственного контрастирования ликворных пространств мозга воздухом, кислородом или закисью азота. Hа пневмограммах определяется смещение, деформация или дефект заполнения желудочковой системы мозга. 4. Компьютерная томография - довольно информативный рентгенологический метод исследования, основан на последовательном послойном сканировании головного мозга пучком рентгеновских лучей. Она разрешает точно определить размер и локализацию абсцесса, дает возможность следить за динамикой лечения. 5. Радиоизотопная энцефалография (сцинтиграфия). Hа сцинтиграммах мозга наблюдается интенсивное накопление изотопа в зоне локализации абсцесса. 6. Вентрикулография - рентгенологическое исследование после искусственного контрастирования с помощью пункции желудочков мозга. Это исследование применяют редко. В условиях инфекции усиливает риск инфицирования, увеличивает отек мозга, который может привести к его дислокации. 7. Абсцессография - контрастное вещество вводится непосредственно в полость абсцесса после отсасывания гноя через пункционную иглу. Метод разрешает уточнить локализацию и объем абсцесса, выявить наличие "дочерних" абсцессов. 8. Каротидная ангиография - серийная рентгенография черепа в двух проекциях после контрастирования сосудов мозга путем введения водорастворимой контрастного вещества в сонную артерию. Hа ангиограммах при абсцессе выявляется смещение магистральных сосудов, их ветвей, соответственно локализации абсцесса, появление безсосудистого участка. В 15-20% случаев в венозной фазе удается выявить нежную кольцевидную сетку сосудов капсулы абсцесса. При лобной и теменной локализации процесса точность диагностики не превышает 65%. 9. Рентгенография черепа и височных костей определяет величину руйнации височной кости, наличие или отсутствие петрозита. Следует учитывать, что клинические данные опережают рентгенологические изменения, поэтому при клинической картине петрозита, необходимо повторить рентгенограммы височных костей. Hа обзорных краниограммах могут быть признаки внутричерепной гипертензии в виде усиления пальцевых вдавливаний и утончение костей, а у детей и расхождение швов. 10. Отоневрологическое исследование и нистагмография. Лечение внутримозговых отогенных абсцессов. Основным методом лечения есть хирургическое со следующим проведением антибактериальной, противовоспалительной, дегидратационной, симптоматической терапии. При наличии внутричерепного осложнения на височной кости выполняют расширенную общеполостную операцию, если причиной осложнения есть хронический эпитимпанит (эпимезотимпанит), или расширенную антромастоидотомию, если причиной осложнения есть острый гнойный средний. Существуют три метода хирургического удаления внутримозговых абсцессов: 1. Пункционный (одно- или многоразовые пункции). 2. Раскрытие полости абсцесса со следующим его дренированием (этим методом пользуются оториноларингологи). 3. Тотальное удаление абсцесса (этим методом пользуются нейрохирурги). Хирургическое вмешательство с целью поиска абсцесса следует выполнять как можно раньше, иногда не дожидаясь даже более четкого развития неврологического синдрома, особенно при локализации гнойника в полушарии мозжечка. Hе своевременное раскрытие абсцесса по тем или иным причинам неизбежно приводит к развитию гидроцефалии, водянки мозга, перифокального энцефалита, которые усиливают тяжесть течения болезни. VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Задача 1 Больной О., возрастом 15 лет, жалуется на боль в левом ухе, значительное снижение слуха, повышение температуры тела до 37.3 градусов. Заболевание уха связывает со скарлатиной, которую перенес в 6-летнем возрасте. Лечение в амбулаторных условиях давало незначительное и непродолжительное улучшение здоровья. 5 дней тому назад появилась боль в левой половине головы, температура тела повысилась к 38.0 градусам, еще через 3 суток наблюдалась значительное гноевыделение из этого уха, понизилась температура тела к 37.2 градусам, уменьшилась боль в левой половине головы. Отоскопия: субтотальный дефект барабанной перепонки, краевая перфорация в ненатянутой его части; с помощью шарикового зонда обнаруживается шершавость стенок надбарабанного пространства, грануляции; слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована, утолщенная, местами покрытая грануляциями, наблюдается пульсация гноя - после удаления его из внешнего слухового прохода он снова натекает сюда через вход в пещеру. Левый сосцевидный отросток извне не изменен, пальпация его безболезненная, при перкуссии незначительная болезненность. 1. Укажите диагноз. 2. Между какими анатомическими структурами накапливается гной? 3. Объясните причину появления в ухе (при субтотальной перфорации барабанной перепонки) большого количества гноя и пульсирующий характер его выделения? 4. Назначьте лечение. Задача 2 Больной Р., на протяжении 6 лет лечился периодически по поводу левостороннего хронического гнойного эпитимпанита. Заболевание связывает с перенесенной корью в 9-летнем возрасте. 2 недели назад появилась интенсивная боль в левой височной области, повысилась температура тела к 37.8 градусам. Через неделю после этого поступил в Лор-стационар областной больницы в связи с тем, что аналгетики не уменьшали головной боли. Общее состояние больного удовлетворительное. При отоскопии левого уха выявленная краевая перфорация в задне-верхнем квадранте с переходом на pars flaccida, гной с неприятным запахом, шершавость стенок надбарабанного пространства. Неврологический статус: больной несколько апатический, теряет возможность понимать язык (сенсорная афазия) и указывать название предметов (амнестичная афазия), легкий парез правой руки; умеренно выраженные ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Больной отмечает, что интенсивность болезненности и возможности приведения подбородка к груди изменяется. В первые дни эти симптомы были более выраженными (ремитирующий ход менингеального синдрома). При исследовании спинномозговая жидкость найдено 106 клеток в 1мм3; общий анализ крови: 10200 лейкоцитов в 1мм3, преимущественно нейтрофилы 1. О каких заболеваниях можно думать? 2. Какие обследования необходимы для уточнения диагноза? 3. План лечения? Задача 3 Больной Ц., 25 лет, поступил в инфекционное отделение с подозрением на грипп (сильная головная боль, ощущение закладывания носу, повышение температуры тела с 37.8 до 39.4 градусов). Через 2 дня появилась боль в левом ухе, шум, снижение слуха на него. Еще через 3 дня - болезненность в области левого сосцевидного отростка. Общее состояние здоровья больного тяжелое. Оториноларингологом выявленная гиперемия барабанной перепонки левого уха, перфорация ее в задне-верхнем квадранте 2х2мм, через которую наблюдаются выделение слизисто-гнойного характера с незначительными примесями крови; небольшие кровоизлияния в барабанную перепонку и кожу костного отдела внешнего слухового прохода. Извне сосцевидный отросток не изменен. При пальпации сосцевидного отростка и участка над проекцией верхней трети сосудистого пучка шеи отмечается незначительная болезненность. Левым ухом воспринимает ШР - из расстояния 1.5м, РР - 3,5м. На протяжении пятидневного пребывания в Лор-отделении температура тела больного колебалась в пределах 38.9 - 40.2 градусов (не смотря на противовоспалительную терапию). Терапевт, хирург, невропатолог не выявили патологии со стороны соответствующих систем и органов. Hа рентгенограмме сосцевидных отростков выявлены снижение пневматизации левого сосцевидного отростка (деструкции кости нет). Принимая во внимание продолжительное, стойкое повышение температуры тела, тяжелое общее состояние больного, отсутствие заболеваний других органов и систем, данные оториноларингологического обследования решено выполнить пробную операцию левого сосцевидного отростка. Во время операции выявлено рыхлую, пропитанную гноем кость, гной в незначительной части альвеол (каморок) сосцевидного отростка; обнаженный сигмовидный синус и твердая мозговая оболочка над пещерой имели нормальный вид. Назначена массивная антибиотико, и дегидратационная терапия, посев крови (через 3 дня дал рост белого стафилококка). Через 9 дней после операции температура тела нормализовалась. Общее состояние здоровья удовлетворительное. 1. Поставьте диагноз. 2. Какую операцию (ее название) выполнил отохирург? 3. С каким заболеванием можно дифференцировать осложнение, которое развилось у больного. Задача 4 Больная, 49 лет, жалуется на снижение слуха, гноевыделение из левого уха на протяжении 8 лет. Консервативная терапия приводила к периодическому улучшению хода заболевания. За последний год иногда наблюдалось головокружение с потерей равновесия, особенно при энергичных движениях головы. Объективно: во внешнем слуховом проходе левого уха гной с неприятным запахом, краевая перфорация ненатянутой части барабанной перепонки, в надбарабанному пространства грануляции покрыты гноем, местами - чешуйками беловатого цвета; острота слуха на левое ухо: ШР воспринимается из расстояния -2м, РР - с 7м; при проведении шарикового зонда Воячека через грануляции заднего отдела надбарабанного пространства (направление к входу в пещеру) у больной возникло головокружение, побледнение кожи, потливость, потеря равновесия, горизонтальный, второй степени, среднекалиберный нистагм. 1. Укажите диагноз. 2. Объясните возникновение вестибуло-вегетативных расстройств во время зондирования надбарабанного пространства. 3. Какой пробой можно подтвердить этот вид поражения лабиринта? Направление нистагма при этом? 4. Назначьте лечение. Задача 5 Hа 5-ый день острого вирусно-респираторного заболевания у больного Ж., появилась боль в левой половине головы и левом ухе, шум и снижения слуха на это ухо. Температура тела 38 градусов. Через 3 дня больной заметил выделение гноя из левого уха, количество которого с каждым днем уменьшалась, общее состояние здоровья ухудшалось: температура тела достигла 39.8 градусов, головная боль с локального стал диффузным, сопровождался тошнотой, рвотой, общей гипертензией. Общее состояние: больной лежит на стороне с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками, выраженная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний (затылочный) симптом Брудзинського. Анализ крови: 21.300 лейкоцитов 1мкл, сегментоядерных - 78%, СОЭ - 57 мм/ч. Отоскопия: во внешнем слуховом проходе выделения слизисто-гнойного характера, без запаха; барабанная перепонка гиперемирована, распознавательные знаки отсутствуют, центральная перфорация в задне-нижнем квадранте, которая в значительной мере закрыта набухлой слизистой оболочкой, заметная пульсация гноя (пульсирующий рефлекс). 1. Предварительный диагноз? 2. Какие вспомогательные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Назначьте лечение. Задача 6 Женщина М., в течении 7 лет болеет левосторонним хроническим гнойным отитом, который сопровождается частыми обострениями. Месяц назад ощутила легкую головную боль, слабость, дурноту. Температура тела 37.6 Через 2 недели головная боль стала диффузной, резкой, объединилась с дурнотой, рвотой, "ослабевшая" правая нога (во время посадки в автобус больная руками поднимала ногу, чтобы стать на ступеньку). При обследовании выявлен правосторонний гемипарез, амнестичная афазия. Температура тела 37.8. пульс 52 ударов за минуту. Отоскопия: Во внешнем слуховом проходе вонючий желто-зеленого цвета гной. Hенатянутая часть барабанной перепонки разрушена патологическим процессом. Надбарабанное пространство заполнено грануляциями. Острота слуха на левое ухо: ШР воспринимается из расстояния 1м, РР -из расстояния 1.5м. Анализ крови: лейкоцитов 16400 в 1мм3, сегментоядерных 72%. 1. Предварительный диагноз? 2. Какие стадии хода при этом заболевании? 3. Лечение? Задача 7 Больной П., 33 года 11.10.95г. ощутил боль в правом ухе, шум, снижение слуха. Боль иррадиировала в зубы, правый висок. Температура тела 38.2 градусов. Заболевание связывает с гриппом. Лечился дома самостоятельно (закапывал спиртовые капли в ухо, накладывал компрессы). Через 8 дней был госпитализирован в Лор-отделение городской больницы в связи с усилением боли в правой половине головы. После парацентеза, антибиотикотерапии температура тела, боль в правом ухе значительно уменьшились. Hесмотря на это общее состояние больного ухудшалось. Появились слабость, плохой аппетит, головокружение, расстройств равновесия, боль в области затылка, которая иррадиировала в заднюю поверхность шеи. Отоскопия: барабанная перепонка гиперемирована, распознавательные знаки отсутствуют, в задне-нижнем квадранте есть "след" парацентеза. Слух: ШР воспринимается из расстояния 0.8м, РР - с 2м. Неврологический статус: нарушение фланговой походки, адиадохокинез, промахивание вправо при указательной пробе, спонтанный горизонтальный, крупнокалиберный нистагм вправо, сниженный тонус мышц правой руки. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите группы симптомов, которые бывают при осложнении, которое возникло у больного на фоне острого среднего отита. 3. Назначьте вспомогательные исследовательские приемы. 4. Лечение осложнения у больного П. Задача 8 Гражданин Д., 30 лет с детства болеет правосторонним средним гнойным отитом. Два дни назад усилилась гноевыделение из правого уха, резко снизился слух, температура тела достигала 38.3 градусов. За 6 часов до госпитализации больного в Лор-клинику появилось головокружение с ощущением обращения окружающих предметов вокруг больного, тошнота, рвота, расстройство равновесия и походки. Отоскопическая картина: во внешнем слуховом проходе небольшое количество гноя с неприятным запахом, задне-верхний квадрант натянутой части барабанной перепонки и ненатянутая ее часть разрушенные патологическим процессом, остатки барабанной перепонки гиперемированы, утолщенные. Через перфорацию наблюдается гной и беловатая сыроподобная масса. Слух: ШР - не воспринимается, РР - воспринимается из расстояния 0.3м. При первом обследовании наблюдался спонтанный, горизонтально-ротаторный нистагм I степени, вправо; на следующий день он изменило направление в противоположную сторону (влево) и усилился к II степени, при калорической пробе выявленная арефлексия правого лабиринта. ШР и РР на следующий (после поступления в клинику) день не воспринимал. 1. Поставьте диагноз. 2. Объясните механизм изменения направления нистагма. 3. Объясните, в результате чего наступила глухота и арефлексия правого лабиринта. 4. Назначьте лечение. Задача 9 Больной Ф., 26 лет, с детства страдает правосторонним хроническим гнойным отитом. Лечился амбулаторно. От предложенной прежде операции отказался. За 4 дня до госпитализации в Лор-клинику усилилась гноевыделение из правого уха, появилась сильная головная боль, высокая температура тела (до 40 градусов), два раза во время резкого повышения температуры были непродолжительны ознобы. Снижение температуры тела было внезапным, сопровождалось выраженной потливостью. Общее состояние больного средней тяжести, пульс 120 ударов за минуту при температуре тела 39 градусов, ритмический. Анализ крови: эритроциты - 3.700/мм3, лейкоциты -22300/мм3, сегментоядерных - 74%, СОЭ - 52 мм/ч. Отоскопия: во внешнем слуховом проходе правого уха гной с неприятным запахом, краевая перфорация в задне-верхнем квадранте натянутой части и pars flaccida барабанной перепонки; через перфорацию видно грануляции и кусочки сыроподибной массы. ШР правым ухом воспринимается из расстояния 0.3м, РР - из расстояния 0.5м. Hа задней границе сосцевидного отростка незначительная припухлость, болезненность при пальпации этого участка и над проекцией верхней трети сосудистого пучка шеи. Hа рентгенограмме височных костей - деструкция правого сосцевидного отростка. 1. Предварительный диагноз. 2. Назначьте лечение, его последовательность (в том числе хирургические вмешательства). 3. С какими заболеваниями нужно дифференцировать осложнение хронического гнойного отита, которое возникло в больного? Задача 10 У 10-летнего ребенка, который болеет скарлатиной, рядом с типичными для этой болезни симптомами появился шум в правом ухе, снижение остроты слуха на него, головокружение, расстройства равновесия. Объективно барабанная перепонка правого уха не изменена, ШР - 1м, РР - 3м; горизонтальный, I-го степени нистагм вправо; спонтанное отклонение и промахивание рук в горизонтальной плоскости влево. Через 3 дня нистагм, спонтанное промахивание и отклонение рук поменяли направление; ребенок не воспринимает ШР и РР, отоскопическая картина не изменилась, появился правосторонний периферический парез лицевого нерва. Признаков менингита и других внутричерепных осложнения не выявлены. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Патогенез происхождения поражения внутреннего уха. 3. Чем объяснить изменение симптоматики поражения внутреннего уха и появление периферического пареза лицевого нерва. 4. Дополнительные исследовательские приемы. Задача 11 Больной H., 37 лет, на 3-й день ОРВИ ощутил сильную боль в правом ухе, снижение слуха; на 7-й день заболевания потерял слух на это ухо, появилось резко выраженное головокружение, расстройств координации движений - отклонение обеих рук влево; на 11-й день больной заметил, что правая рука, при пользовании ложкой во время приема пищи, отклоняется вправо. Врач, который наблюдал за динамикой заболевания, отметил следующее: в первые дни характерной была симптоматика правостороннего среднего гнойного отита; на 7-й день заметил горизонтально-ротаторный нистагм влево, отклонение рук при пальце-носовой пробе вправо; на 11-й день - нистагм вправо, при указательной пробе правая рука отклонялась в сторону больного уха (вправо), затронута фланговая походка. 1. Сделайте поэтапную (3 этапа) оценку хода заболевания. 2. Ваш прогноз в отношении морфологических и функциональных изменений в рецепторах вестибулярного аппарата при гнойном лабиринтите? Продолжительность спонтанного нистагма? 3. Назначьте лечение. Задача 12 К больному Ю., возрастом 26 лет, который находился на лечении в инфекционном отделении по поводу менингита, после улучшения общего состояния здоровья, пригласили для консультации оториноларинголога. Лор-статус: барабанные перепонки светло-серого цвета с перламутровым оттенком; больной ШР и РР, и звуков камертонов С128 и С2048 не воспринимает; при калорической пробе нистагм не возникает. При передней риноскопии и фарингоскопии выявленная гиперемия слизистой оболочки носа и глотки. 1. Какой менингит (по этиологии) был у больного? 2. Диагноз оториноларинголога? 3. Основные данные, которыми пользовался оториноларинголог для установления диагноза? 4. Пути попадания инфекции во внутреннее ухо. Задача 13 Больная Т., 8 лет страдает периодическим гноевыделением из левого уха. После очередного обострения процесса (под влиянием гриппа) у нее возник приступ головной боли, головокружение, тошнота, рвота, острая неврологическая боль левой половины лица (которая позднее изменилась снижением чувствительности кожи лица). Постепенно снижалась острота слуха. В периоде между припадками больная ощущала тяжесть в области сосцевидного отростка, боль в затылке, а иногда в шейном отделе, которая усиливалась при ходьбе или физическом напряжении, в связи с этим она "берегла голову" от лишних и резких движений. При отоскопии выявленная перфорация pars flaccida и задне-верхнего квадранту pars tensa. Аудиометрические исследования "показали" смешанный характер поражения органа слуха, феномен ускорения нарастания громкости отрицательный. Гипестезия кожи лица, снижение корнеальных (роговичных) рефлексов, кохлео-вестибулярные расстройства более выражены слева. 1. Предварительный диагноз. 2. Какое происхождение кохлео-вестибулярных расстройств и нарушения функции тройничного нерва? 3. Ход заболевания? 4. Вспомогательные исследовательские приемы. 5. Лечение этого заболевания. Задача 14 Больной У., 10 лет страдает почти постоянной отореей из правого уха, снижением остроты слуха. Периоды ремиссии заболевания непродолжительные (2-3 недели). Очередное обострение процесса, которое возникло после переохлаждения организма сопровождалось выделением значительного количества гноя, незначительной болью в правом ухе, повышением температуры тела (37.3 градусов). Через неделю симптоматика стала менее интенсивной. Через 15 дней от начала заболевания боль в ухе усилился, больной ощутил общую слабость, резкое снижение аппетита, при лабораторном исследовании крови: СОЭ - 26 мм/ч, лейкоциты 10500 в 1 мм3. Еще через неделю общее состояние здоровья резко ухудшилось и оценивался врачом как тяжелое. Больной жаловался на резкую диффузную головную боль (преимущественно в височнотеменном участке), тошноту, рвоту на высоте головной боли, которое не связано с приемом пищи. Температура тела - 37.2 градусов, пульс - 54/мин. При отоскопии выявлена перфорация расслабленной части барабанной перепонки правого уха, надбарабанное пространство заполнено мелкими полипами, гноем с неприятным запахом. Стенки надбарабанного пространства с неравной шершавой поверхностью. Неврологический статус: левосторонний гемипарез, парез лицевого нерва по центральному типу, невыраженная амнестическая афазия, положительные пирамидные симптомы Бабинского и Гордона. Заключение офтальмолога "застойные соски зрительного нерва". 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите группы симптомов осложнения основного заболевания и чем они обусловленные. 3. Лечение выявленной патологии. Задача 15 В больного Щ., после простуды и следующего насморка появилась сильная боль в правом ухе с иррадиацией в зубы, снизился слух, повысилась к 38.4 градусам температура тела. Врач-оториноларинголог предложил парацентез, от которого больной отказался. Лечился таблетками сульфадиметоксина и аспирина, закапыванием в нос 0.1% раствора галазолина. Hа 10-й день от начала заболевания заметил болезненность в области шеи, незначительную припухлость за ухом, периодическую скачкообразную высокую температуру тела, которая сопровождалась ознобом и сильной потливостью. Объективно: резкая гиперемия и умеренное выпячивание барабанной перепонки правого уха, опущение задне-верхней стенки внешнего слухового прохода, припухлость тканей заушного участка, болевой плотный тяж, который тянется по переднему краю m. sternocleidomastoideus от верхушки сосцевидного отростка к нижней трети названной мышцы. При неврологическом обследовании выявлено поражения IX, X, XI пары черепно-мозговых нервов: охриплость голоса (парез голосовой складки), затрудненное глотание (парез мягкого неба), гипестезия глотки, парез грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. 1. Поставьте диагноз (основной и осложнение). 2. Причина поражения IX, X, XI черепно-мозговых нервов. 3. Вспомогательные методы обследования. 4. Лечение. Задача 16 Больной Ф. на протяжении 5 лет страдает периодическим гноевыделением из правого уха. Обострение процесса наблюдалось 1-2 раза в год. Вследствие консервативного лечения (туалет уха, закапывание 3% борного спирта, растворов антибиотиков) через 1-2 недели прекращались выделения из уха и воспалительный процесс в нем, улучшился слух. Больной находился на диспансерном учете. Во время дежурного обследования оториноларингологом выявлена округлая форма перфорации в задне-верхнем квадранте натянутой части барабанной перепонки, которая граничит с pars flaccida, незначительное количество выделений слизисто-гнойного характера. При очищении уха с помощью ваты, намотанной на ушной зонд, больной ощутил легкое головокружение. Ощупыванием стенок надбарабанного пространства шариковым зондом врач определил участка кости, которые не покрыты слизистой оболочкой. Компрессией и декомпрессией воздуха во внешнем слуховом проходе он "вызвал" фистульный симптом. Акуметрия: слух на АД-ШР=3м, РР>10м. Поставлен диагноз: хронический эпимезотимпанит, ограниченный лабиринтит. Врач убедил больного в необходимости общеполостной операции. В ходе хирургического вмешательства при визуальном осмотре (в том числе под микроскопом), зондировании шариковым зондом, грануляций, кариеса, холестеатомы не выявлено. 1. В чем заключается ошибка врача? 2. Чем в подобном случае можно объяснить наличие фистульного симптома (а,б)? 3. Что необходимо предусмотреть для того, чтобы избегнуть подобных ошибок в диагностике и лечении? Задача 17 Больная Я., 40 лет, на протяжении 7 лет страдает правосторонним гнойным отитом с частыми обострениями. Медикаментозная терапия (местная, общая), промывание уха приводило к периодическому непродолжительному (от 1-го до 2-х месяцев) улучшение. 5 дней тому назад появилась сильная боль в ухе, выделение большого количества гноя, снижение слуха, повышение температуры тела до 37,5 градусов. Отоскопия: дефект задних квадрантов pars tensa и заднего отдела pars flaccida барабанной перепонки. Остатки ее гиперемированы, утолщенные. Через перфорацию в pars flaccida видно грануляции. Шариковым зондом определяется шершавость костных стенок надбарабанного пространства. Рентгенологически - деструкция кости сосцевидного отростка. Через 7 дней от начала обострения процесса уменьшилось гноевыделение из уха, боль в нем, но общее состояние больного ухудшилось: температура тела повысилась к 38.3 градусам, появилась вялость, сонливость, спутанное сознание, интенсивная диффузная головная боль, тошнота, парез левой руки, амнестическая афазия, умеренно выраженный отек соска зрительного нерва правого глаза. Количество лейкоцитов 10000 в 1мм3. Менингеальные знаки отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости в норме, ликвор прозрачный. Hа каротидной ангиограмме смещение магистральных сосудов и их ветвей, бессосудистого участка не выявлено, М-эхо не смещено. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Назначьте вспомогательные методы обследования. 3. Определите лечебную тактику при этом заболевании. Задача 18 У мальчика 9 лет на фоне недомогания, плохого аппетита, повышенной температуры тела (до 39 градусов) появилась припухлость, умеренная болезненность в околоушных участках, а также явления орхита. Через неделю больной ощутил шум в правом ухе , головокружение, дурноту, шаткость походки. Лор-статус. При отоскопии барабанные перепонки светло-серого цвета, опознавательные знаки четко выражены. Слух AD-ШР 3.5м, AS-ШР > 6м. Выявлено спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм вправо, второго степени, среднекалиберный. При выполнении указательной и пальце-носовой пробы руки отклоняются влево. При эндоскопическом исследовании носа, глотки, гортани патологических изменения не выявлены. Общий статус без особенностей. Признаков поражения центральной и периферической нервной системы нет. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Коротко обоснуйте этот диагноз. 3. Назначьте вспомогательные методы обследования 4. Назначьте лечение. Задача 19 В ЛОР клинику поступил больной С., 37 лет по поводу обострения правостороннего хронического гнойного эпимезотимпанита. Выполненная общеполостная операция в ходе которой выявленный перисинуозный абсцесс. При пункции сигмовидного синуса полученная венозная кровь. Через 4 дня после названной операции в больного появилась головная боль, боль в области глаз, фебрильна температура тела с ознобами и потливостью. Объективно: отек во веки веков (больше верхних), хемоз, расширение вен конъюнктивы, умеренный экзофтальм, внешняя офтальмоплегия (VI нерв). В зоне надорбитальных нервов гипалгезия. Сниженный корнеальный рефлекс. Ан.крови: лейкоцитоз - 19000/гг3, СОЭ-31мм/ч, (при поступлении в стационар 12000/гг3 и 21мм/ч соответственно). При риноскопии и рентгенографии околоносовых пазух патологических изменения не выявлены. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Возможность распространения инфекции из среднего уха в зону (участок) патологического костра, который появилось в послеоперационном периоде. 3. Лечение данного заболевания (осложнение). VIII. Методика проведения занятия и организационная структура занятия Распределение баллов, которые могут получить студенты: При усвоении темы №9 из содержательного модуля № 2 за учебную деятельность студенту определяется оценка по 4-х балльной шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:
Технологическая карта занятия
|