Ответы к экзамену по инфекционным болезням!
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
1. инкубационный период - до одного месяца, хотя может удлиняться до 10 лет. Спустя этот срок появляются антитела к ВИЧ или клинические симптомы болезни. 2. ассимптомная стадия ВИЧ-инфекции а) острая инфекция (первичная инфекция или острый ретровирусный синдром) – это начальная супрессия Т-клеток. Развивается у большинства ВИЧ-инфицированных и у 90% имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или симптомы, которые имеют сходство с тяжелым гриппом. Чаще всего эти симптомы появляются через 1-3 недели после инфицирования и продолжается в пределах 1-6 недель. Характерны лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, фарингиты, длительная диарея, лимфаденопатия, может быть гиперемия зева, летаргия. Частым клиническим симптомом в этой стадии является сыпь (эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях). Неврологическая симптоматика может быть представлена менингоэнцефалитами, периферической нейропатией, параличом лицевого нерва, синдромом Гийена-Барре, радикулопатией. Иммунологические нарушения могут включать преходящую умеренную лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению и относительный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. В этот период можно обнаружить транзиторное снижение СД4+ лимфоцитов. Как правило, уровень СД4+ клеток в последующем повышается, но обычно не возвращается к исходному уровню. Уровень виремии в этот период очень высок. Выявление антител к ВИЧ в эту стадию не постоянно и часто имеет отрицательный результат. б) бессимптомная инфекция (сероконверсия) - следует за острой фазой болезни, но и при отсутствии симптомов болезни, в крови возможно выявление изолятов ВИЧ как результат медленной репликации. Определение иммунологических показателей, выявление их снижения может иметь значение для прогноза прогрессирования болезни, однако более надежно определять уровень виремии. Антитела к ВИЧ начинают выявляться через 1-3 недели после острой стадии или через 6-8 недель от заражения. Титры Jg М достигают пика на 2-5 неделе после исчезновения симптомов и сохраняются до 3 месяцев. Jg G появляются вскоре после Ig M. в) генерализованная персистирующая лимфаденопатия - чаще всего выявляется только при врачебном обследовании, является результатом активации В-лимфоцитов. Учитывают увеличение двух и более групп лимфатических узлов в течение трех и более месяцев. Кроме увеличения и иногда болезненности лимфоузлов, часто встречается субфебрилитет, увеличение печени и селезенки, возможно развитие дерматологических проявлений (себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты). В эту стадию часто встречается инфекция с высокой концентрацией вируса в головном мозге, однако, нейрофизиологические симптомы при этом, как правило, отсутствуют. Характерно стойкое снижение уровня СД4+ лимфоцитов в течение этого периода – около 40-80 кл/мкл в течение каждого года инфекции. Длительность этого периода варьирует от 3 до 10-15 лет. 3. СПИД-ассоциированный комплекс (САК), или ранняя симптомная стадия ВИЧ - развивается, когда уровень СД4+ клеток снижается менее 500, но более 200 кл/мкл, связана с риском развития оппортунистических инфекций. Клиническая манифестация САК сопровождается появлением конституциональных симптомов: лихорадка, профузные ночные поты, снижение массы тела на 10 и более процентов, прогрессирующая слабость. Характерно появление дерматологических симптомов, поражение слизистой оболочки полости рта, рецидивирующая герпетическая инфекция, рецидивирующий кожно-слизистый кандидоз. Часто встречаются заболевания верхних дыхательных путей (синуситы, бронхиты, пневмонии), воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазия шейки матки, периферическая нейропатия. Длительность инфекционного процесса составляет от 3 до 7 лет. Клинические маркеры САК: потеря массы тела 10% и более; немотивированная лихорадка на протяжении 1 месяца и более; немотивированная диарея, длящаяся более 1 месяца; профузные ночные поты; синдром хронической усталости; лейкоплакия языка; рецидивирующий орофаренгиальный кандидоз; туберкулез легких; хейлит, онихомикоз; воспалительные заболевания органов малого таза, особенно с развитием тубовариальных абсцессов; тромбоцитопения; листериоз 4. Стадия СПИД, или поздняя симптомная стадия - развивается при уровне СД4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл и длительности инфекционного процесса в течение 7-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию. Характерны тяжелые, угрожаемые жизни инфекции и злокачественные новообразования, которые имеют генерализованную форму. Имеющиеся поражения органов и систем у больных носят необратимое течение. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые, прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания). Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции 1. Серологические методы обнаружения антител (АТ) к ВИЧ - стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (тест-системы ИФА на основе синтетических пептидов - обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью). ИФА позволяет выявлять АГ ВИЧ, которые могут являться показателями раннего инфицирования или наоборот позднего - продвинутого развития ВИЧ-инфекции (р24 АГ) 2. Подтверждающие тесты - иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) и радиоиммунопреципитация (РИП). а) ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в ИБ антитела к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ. Пациенты, положительные в ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и оценены другими способами, медицинским обследованием, иммунологически и через 3 - 6 месяцев их сыворотку крови необходимо тестировать на антитела к ВИЧ. б) метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) - применяют в качестве подтверждающего теста во многих лабораториях или как скрининговый тест. в) радиоиммунопреципитация - высоко чувствительный и специфичный метод, основанный на использовании меченых радиоактивными изотопами аминокислот. Метод высоко чувствительный для обнаружения антител к поверхностным белкам и поэтому высокоспецифичен, поскольку эти компоненты вируса присутствуют практически у всех ВИЧ-инфицированных после сероконверсии. 3. Молекулярно-биологические методы: метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, ПЦР ПЦР используют: 1) как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики; 2) как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные антитела; 3) для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей; 4) для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением; 5) как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов; 6) при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц; 7) как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2; 4. Вирусологический метод. Лечение ВИЧ-инфекции: 1. Принципы антиретровирусной терапии: лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита; начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из трех препаратов; модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов; крайне важно измерять уровень СД4+ клеток и вирусную нагрузку; снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик, отражает оптимальный эффект лечения. 2. Выделяют три группы современных антиретровирусных препаратов: а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddI, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); ставудин (зерит, d4Т); ламивудин (3ТС, эпивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин+ абакавир); тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир); адефовир(нуклеотидный ингибиторы обратной транскриптазы). б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин( рескриптор); невирапин(вирамун); ифавиренц. в) ингибиторы протеазы (ИП): саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (криксиван); нельфинавир (вирасепт); ампренавир (агенераза); лопинавир (алувиран); калетра(лопинавир+ритонавир). 3. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы. Единственным исключением является использование зидовудина в качестве монотерапии для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ. 4. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки, которую следует определять: без лечения - каждые 6-12 мес, на фоне лечения - каждые 3-6 мес, а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии. Помимо антиретровирусной терапии необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний. 51. Постконтактная профилактика, если был риск передачи ВИЧ Вопрос постконтактной профилактики волнует многих: медицинских работников, партнеров в дискордантной паре, людей, у которых был реальный или возможный риск передачи ВИЧ. Постконтактная профилактика недостаточно изучена с точки зрения эффективности, но она применяется для медицинских работников, у которых был риск передачи ВИЧ. В этой статье рассматриваются преимущества и недостатки такой профилактики. Что такое постконтактная профилактика? Профилактика означает предотвращение риска передачи ВИЧ. Постконтактная профилактика применяется, когда был риск передачи ВИЧ, и подразумевает прием антиретровирусных препаратов, применяющихся при лечении ВИЧ-инфекции, которые желательно принять как можно раньше после риска передачи ВИЧ, для того, чтобы данная рискованная ситуация не привела к передаче вируса. Эти препараты доступны только лишь по рецепту, который может выписывать только врач. Постконтактную профилактику необходимо принять в течение первых 24-36 часов после риска, но не позднее 72 часов. Принимать антиретровирусные препараты следует в течение 4 недель, если не возникает сложностей. Кому рекомендуется постконтактная профилактика? Для медработников, у которых был профессиональный риск С 1996 года постконтактная профилактика является стандартной процедурой для медицинских работников, у которых был профессиональный риск передачи ВИЧ. Медработники принимают антиретровирусные препараты, как правило, в первые часы после риска передачи ВИЧ. Обычно постконтактная профилактика назначается при случайном уколе иглой, содержащей кровь с ВИЧ. Постконтактная профилактика в случае профессионального риска снижает риск на 79%. Однако, некоторым медицинским работникам, даже принимавшим постконтактную профилактику, все же передался ВИЧ. Другие виды рисков В 2005 году Центр контроля заболеваемости и профилактики США (CDC) пересмотрел информацию о постконтактной профилактике. По заключение CDC, постконтактная профилактика должна быть доступна для других рискованных случаев, не связанных с профессиональным риском. У людей может быть риск передачи ВИЧ при незащищенных половых контактах, или в случае разрыва презерватива, а также, при использовании общих инъекционных игл для введения наркотиков. Младенцам может передаться ВИЧ при кормлении грудным молоком от ВИЧ-положительной матери. В одном из исследований по постконтактной профилактики говорится, что из 400 случаев возможного риска передачи ВИЧ половым путем ни одному человеку ВИЧ не передался. Должна ли применяться постконтактная профилактика в случаях непрофессионального риска? Профессиональный риск передачи ВИЧ, как правило, представляет собой единичные случаи. Однако другие случаи, связанные с рискованным поведением, могут происходить довольно часто. По мнению некоторых людей, постконтактная профилактика может поощрить людей к небезопасному сексуальному поведению, предполагающих, что постконтактная профилактика - "легкий" способ избежать передачи ВИЧ. Существует ряд причин, объясняющих, почему постконтактная профилактика может быть неэффективной в рискованных случаях, не связанных с профессиональной деятельностью:
Но, несмотря на все эти недостатки, существует растущий интерес в отношении применения постконтактной профилактики в случаях непрофессионального риска. Как принимается постконтактная профилактика? Постконтактную профилактику необходимо начать принимать как можно раньше после риска передачи ВИЧ. Комбинация препаратов, используемых в качестве постконтактной профилактики, зависит от степени риска. Под значительным риском передачи ВИЧ у медицинских работников подразумевают следующие случаи:
При значительном риске Служба здравоохранения США рекомендует применение комбинации трех одобренных антиретровирусных препаратов на протяжении четырех недель. При менее значительном риске, согласно инструкциям, рекомендуется четырехнедельный курс с использованием двух антиретровирусных препаратов: АZТ и 3ТС. В январе 2001 года CDC предостерег от применения невирапина в связи со значительным риском нарушения функций печени. CDC в январе 2005 обновил свои рекомендации по постконтактной профилактике. Какие могут быть побочные эффекты? Наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота и общее недомогание. Из других побочных эффектов могут наблюдаться: головные боли, ощущение усталости, рвота и диарея. Для более подробной информации рекомендуем прочитать справочный материал об антиретровирусных препаратах. Заключение Постконтактная профилактика представляет собой назначение антиретровирусных препаратов, которые желательно принять как можно раньше после риска передачи ВИЧ. Среди медицинских работников пост-контактная профилактика может снизить риск на 79%. Преимущества применения постконтактной профилактики при непрофессиональном риске не подтверждены. Применение постконтактной профилактики является спорным вопросом, так как это может стимулировать небезопасное сексуальное поведение. Постконтактная профилактика представляет собой прием двух или трех препаратов несколько раз в день в течение 4 недель. У препаратов могут наблюдаться побочные эффекты, что усложняет полный курс приема пост-контактной профилактики. Постконтактная профилактика не эффективна на 100%, и не может гарантировать, что рискованный контакт не приведет к передаче ВИЧ. 52. Опортунистические заболевания - тяжелые прогрессирующие болезни, которые развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии в результате действия ВИЧ и не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания). 1-ая группа - заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4+ < 200 кл/мкл): 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов 2. Внелегочный криптококкоз 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или л. у. 5. Инфекции, обусловленные ВПГ, проявляющиеся язвами на коже и слизистых 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца. 2-ая группа - заболевания, которые могут развиться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него: 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (> 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками. 2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. 8. Туберкулез внелегочный. 9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 10. ВИЧ-дистрофия. Наиболее часто встречаются пневмоцистная пневмония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит, колит), сепсис смешанной этиологии, генерализованная форма саркомы Капоши, туберкулез легких. Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер ЛеченИе наиболее часто встречающихся оппортунистических заболеваний: 1. Пневмоцистная пневмония – возбудитель Pneumocystis carinii, схема выбора: триметоприм по 0,02 г/кг/сут + сульфаметоксазол 0,08 г/кг/сут (препарат бисептол / бактрим) перорально или в/в в течение 21 дня, альтернативная схема: триметоприм по 0,15 г/кг/сут перорально или в/в + дапсон по 0,1 г/кг/сут перорально 21 день; при дыхательной недостаточности (рО2 < 70 мм рт. ст.) показано назначение ГКС 2. Криптококковый менингоэнцефалит – возбудитель Cryptococcus neoformans, генерализованный кандидоз – возбудитель Candida spp., схема выбора: амфотерицин В по 0,3-0,5 мг/кг/сут в/в 10-14 дней, затем флюконазол 0,8 г/сут внутрь 2 дня, затем флюконозол 0,4 г/сут внутрь 8-10 недель, альтернативная схема: флюконозол 0,4 г/сут внутрь или в/в 2 дня, затем 0,4 г/сут перорально или в/в 6-10 недель 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция – возбудитель ЦМВ: ганцикловир по 5 мг/кг в/в каждые 12 ч 14-21 день или фоскарнет 90 мг/кг в/в каждые 12 ч 14-21 день и др. + соответствующаяся локализации поражения патогенетическая и симптоматическая терапия. ---------- |