патфиз шпоры экзамен. Ответы к экзамену по патологической физиологии doc
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
85. Взаимосвязь нарушений функций нервной и эндокринной систем с возникновением и развитием опухолей. Гормонально-зависимые опухоли. Патогенез опухолевого роста не ограничивается механизмами опухолевой трансформации клетки. Появление опухолевой клетки - лишь начальный этап онкогенеза. Дальнейшая судьба такой клетки во многом зависит от регуляторных систем организма (нервной, эндокринной, иммунной), состояние которых во многом определяет как сам факт возникновения опухоли, так и характер течения опухолевой болезни. Нервная система и развитие опухоли О важной роли в онкогенезе состояния нервной системы организма убедительно свидетельствуют экспериментальные и клинические данные. Так, у собак с экспериментальным неврозом значительно выше процент самопроизвольно возникающих опухолей. У них легче вызвать химический канцерогенез. Введение экспериментальным животным средств, угнетающих ЦНС, облегчает, а возбуждающих - затрудняет перевивку и индуцирование опухоли. Перевивку и индуцирование опухолей намного легче осуществить у животных со слабым типом высшей нервной деятельности, чем у животных с сильным уравновешенным подвижным типом ее. Локализация очагов опухоли может определяться нарушением иннервации органа: узлы опухоли развиваются после введения опухолевых клеток в кровь кролика на фоне денервации селезенки — в селезенке; после денервации почки - в почке; после денервации желудка — в желудке. Из этого следует, что повреждение периферических образований нервной системы может иметь определенное значение в усилении метастазирования, которое иногда происходит после хирургических вмешательств. Анализ клинических наблюдений позволяет считать, что хронические стрессовые ситуации, длительная депрессия являются предрасполагающими факторами, заметно увеличивающими риск развития рака при прочих равных условиях. Развивающаяся опухоль в свою очередь оказывает влияние на неврологический статус организма: вначале у больного преобладает возбуждение, затем на заключительном этапе болезни нарастает угнетение. Эндокринная система и развитие опухоли По степени участия эндокринных факторов в онкогенезе различают дисгармональные опухоли, в происхождении которых решающую роль играет нарушение гормонального фона организма, и опухоли неэндокринного происхождения, в возникновении и развитии которых нарушения гормонального фона организма играют дополнительную, хотя иногда и весьма существенную роль. Из дисгормональных опухолей человека и животных наиболее часто встречаются опухоли молочной железы, матки, предстательной железы. Ведущая роль в развитии опухоли (в том числе рака) грудной железы, матки принадлежит гиперэстрогенизации организма. В основе канцерогенного действия эстрогенов лежит их физиологическая способность стимулировать процесс пролиферации в указанных органах. Такое же действие оказывает фоликулостимулирующий гормон гипофиза. Он не только стимулирует процесс продуцирования эстрогенов, но и сам активизирует процессы пролиферации в матке и грудных железах. Антитиреоидная терапия по поводу хирургического вмешательства в связи с развивающейся опухолью благоприятствует рецидивам и метастазирова-нию последней. Назначение онкологическим больным тиреоидных гормонов в послеоперационный период способствует более благоприятному исходу лечения. Тиреоидные гормоны, как и эстрогены, усиливают клеточную пролиферацию, однако они, в отличие от последних, способствуют дифференцировке клеток и повышают неспёцифическую резистентность организма, его защитные силы. Длительная стимуляция клеточной пролиферации, развивающаяся по принципу обратной связи в той или иной железе внутренней секреции при понижении ее функции, иногда способствует развитию опухолевого роста в самих эндокринных железах, как в гиперплазированной периферической железе, так и в железе-хозяйке — гипофизе. Следовательно, способность некоторых гормонов стимулировать клеточную пролиферацию может при определенных условиях иметь отрицательное для организма значение. Растущая опухоль в свою очередь часто меняет гормональный фон организма. Так, при опухолях эндокринных желез возможны и угнетение, и активизация процесса выработки гормонов, а также эктопический синтез их (паранеоэндокринный синдром). К примеру, раковая опухоль щитовидной железы нередко синтезирует адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ), хорион-эпителиома — тиреотропный гормон и антидиуретический гормон гипофиза (ТТГ и АДГ). Опухоли, исходящие из островкового аппарата поджелудочной железы, могут синтезировать до 7 различных гормонов. В ряде опухолей неэндокринных органов синтезируются гормоноподобные вещества. Например, некоторые формы бронхогенного рака нередко синтезируют вещества, подобные АКТГ, АДГ и т.д. Такого рода явления называются паранеоэндокринным синдромом (одна из разновидностей паранеопластического синдрома). Последний представляет собой совокупность клинических симптомов, проявляющихся в результате действия специфических и неспецифических продуктов обмена опухоли на организм, исчезающих при ее удалении и возобновляющихся при рецидиве и метастазировании опухоли. Паранеопластический синдром может проявляться в виде нейротрофических, аутоиммунных и эндокринных изменений. 86.Взаимосвязь нарушений функций иммунной системы с возникновением и ростом опухолей. Основные причины и проявления иммуносупрессии при раке. Иммунная атака (иммунологический надзор) организма выполняет очень важную роль в предотвращении возможности перехода предопухолевой ситуации в опухолевую. У людей с наследственно детерминированной неполноценностью иммунной системы опухоли возникают в 10000 раз чаще, чем у лиц с нормальной иммунной системой. Среди реципиентов, которым с целью профилактики отторжения пересаженного по жизненным показаниям органа (почки) назначались иммунодепресанты, в 80-100 раз чаще возникали злокачественные новообразования. Доказано, что в ответ на развивающуюся опухоль вырабатываются и клеточные, и гуморальные реакции иммунитета. Причем решающая „ роль, как правило, принадлежит первым. Роль первого «эшелона» защиты от опухоли выполняют естественные киллеры — ЕК, имеющие с Т-киллерными клетками общую клетку-предшественницу и отличающиеся от последних тем, что не проходят «обучения» в тимусе и реагируют на клетки с чужеродной информацией (инфицированные вирусом, опухолевые) без предварительной сенсибилизации. Реакция ЕК на появление опухолевых клеток осуществляется в 4 стадии: распознавание антигенов мишени, усиленное размножение ЕК, контакт их с клеткой-мишенью и собственно лизис последней — «летальный удар» (рис. 7). Гранулы ЕК, перемещаясь к месту контакта, высвобождают содержащиеся в них цитотоксические вещества Под влиянием последних в мембране клетки-мишени образуется множество дыр и она становится проницаемой. Поступающая в клетку вода раздувает ее, и она, потеряв большинство своих микроворсинок, лопается, а ЕК поражает новую мишень. Второй «эшелон» защиты от опухоли инициируется макрофагами - антигенпредставляющими клетками. Прилипнув к чужеродному объекту - опухолевой клетке (адгезия), — макрофаг образует псевдоподии, захватывает ими эту клетку и переносит ее в цитоплазму (эндоцитоз). После этого чужеродный белок расщепляется в клетке (процессинг) и на поверхности макрофага образуется комплекс опухолевых антигенов с молекулами своих антигенов совместимости II класса. Такое сочетание распознается Т-хелперами, что и служит сигналом для иммунологических реакций. В ответ на синтезируемый макрофагами интерлейкин-1 (ИЛ-I) Т-хелперы ативно размножаются и продуцируют другой цитокин — ИЛ-2. Под влиянием последнего покоящиеся Т-клетки уже через 6 часов превращаются в Т-киллеры и оказывают на опухолевые клетки цитоток-сическое действие, аналогичное таковому естественных киллеров (рис. 7). Существует немало гипотез, объясняющих причину развития опухоли, несмотря на иммунную реакцию организма. Некоторые исследователи полагают, например, что опухолевые клетки вследствие «эмбрионализации» приобретают супрессорные потенции, препятствующие действию как ЕК, макрофагов, так и генерализованного Т-иммунитета. В клетках злокачественной опухоли синтезируются простагландины группы Е3 (заметно подавляющие иммунитет) и хорионический гонадотропин (гормон периода беременности, оказывающий \ иммуносупрессорный эффект). В результате при опухолевом росте иммунная :: реакция организма не заканчивается (как это имеет место при инфекционном процессе) супрессией, а начинается с нее. В ответ на «гипогликемическое давление» опухоли на организм, в результате чего он переходит на гликолитический путь получения энергии, надпочечники интенсивно синтезируют глюкокортикоиды (стимулируют процессы глюконеогенеза), избыток которых ведет к нарастающей иммунодепрессии. 87. Системное действие опухоли на организм. Паранеопластический синдром, его патогенез, основные проявления. Патогенез раковой кахексии. Опухоль — не местный изолированный процесс; ее развитие затрагивает весь организм. В.А. Шапот (1974) сформулировал положение о системном действии опухоли и выделил две его компоненты. Неспецифическая компонента: успешная конкуренция опухоли с органами и тканями, непосредственно не затронутыми опухолевым процессом, за жизненно важные метаболиты (глюкозу, азотистые основания, предшественники нуклеиновых кислот, железо, витамины и др.). Инициирующими звеньями ее являются гипогликемическое давление опухоли (опухоль — «ловушка глюкозы») и высокая активность синтетических процессов в ней (опухоль — «ловушка азотистых соединений»). Специфическая компонента: постепенное перепрограммирование процессов, происходящих в органах и тканях, непосредственно не пораженных опухолью, в сторону, характерную для процессов самой опухоли. Паренеоэндокринный синдром - разновидность паренеопластического синдрома - совокупность клинических симптомов, проявляющихся в результате действия на организм специфических и неспецифических продуктов обмена опухоли, исчезающие при ее удалении и возобновляющиеся при рецидивировании и метастазировании опухоли. Он может быть представлен: - нервно-трофические нарушения; - аутоиммунные процессы; - эндокринные нарушения. В растущей опухоли в процессе обмена образуются соединения влияющие на активность желез внутренней секреции. В опухолях могут вырабатываться эндокриноподобные вещества. В опухолях одной эндокринной железы могут вырабатываться гормоны другой эндокринной железы: в опухолях щитовидной железы - синтез АКТГ; в опухолях хорион-эпителиоме - синтез ТТГ. Гормоны, вырабатываемые опухолями часто в неактивном состоянии. Крайним выражением системного действия опухоли на организм является кахексия. К основным патогенетическим слагаемым ее относятся:
88. Учение о предраковых состояниях. Облигатный и факультативный предрак. Стадии развития злокачественных опухолей. Основные принципы терапии и профилактики новообразований. Под предраковыми состояниями понимают такие патологические процессы, которые в большем или меньшем проценте случаев способны подвергаться малигнизации. Различают облигатный (с высоким риском малигнизации) и факультативный (низкая вероятность малигнизации) предрак. К облигатным предраковым состояниям относят полипоз толстого кишечника, полипоз желудка, пигментную ксеродерму, некоторые формы мастопатии и др. Примерами факультативного предрака являются эррозии шейки матки, ряд форм фиброматозной мастопатии, аноцидный гастрит, язвенная болезнь желудка и др. В развитии злокачественной опухоли принято выделять несколько стадий. Первая стадия — стадия неравномерной диффузной гиперплазии, когда ткань еще полностью сохраняет нормальное строение, но заметно увеличивается численность составляющих ее элементов - клеток, волокон. Это увеличение носит диффузный характер, но неодинаково выражено в разных участках ткани; причем ограниченных участков пролиферации нет. Первая стадия еще не является предраковым состоянием. Она может быть квалифицирована как предопухолевая стадия. Вторая стадия — стадия очаговых пролифератов. На данной стадии ткань в основном еще сохраняет нормальную структуру, но в общей массе интенсивно размножающихся клеток появляются отдельные ограниченные очаги особенно бурного размножения. Эта стадия, как и следующая за ней — третья, — стадия относительно доброкачественной опухоли (миомы, аденомы, фибромы), относится к предраковому состоянию. Отличительной особенностью третьей стадии является все возрастающий атипизм клеток очагов пролиферации, однако, без признаков инвазивного и деструктивного роста. Четвертая стадия — развитие злокачественной опухоли (рак, саркома). Более характерной ее чертой и является наклонность к инвазии и деструкции. Нередко злокачественная опухоль развивается сразу же после стадии очаговых пролифератов, минуя стадию относительно доброкачественной опухоли. Биологические особенности злокачественных новообразований: 1. Относительная автономность и нерегулируемость роста (рост не подчиняется регуляторным механизмам). - отсутствуют лимит клеточного деления Хейблига - ослаблены межклеточные контакты - понижены механизмы контактного торможения - расстройство рецепторной поверхности клеток - нарушены синтез и чувствительность к кейлонам (вырабатываются зрелыми клетками и подавляют размножение опухолевых клеток). - нарушена работа аденилатциклазы системы. 2. Упрощение структурно-химической организации клеток (анаплазия): - морфологическая анаплазия - биохимическая - энергетическая - функциональная - иммунологическая а) морфологическая: - тканевая - соотношение стромы и паренхимы нарушены - клеточная - разные размеры, форма клеток, миграция ядрышка, нарушение структуры поверхности клеток. б) биохимическая анаплазия: - набор изоферментов уменьшен - активность ферментов снижена - изоферментное упрощение (монотонизация) в) энергетическая анаплазия: энергия за счет гликолиза как анаэробного, так и аэробного. Превалируют синтетические процессы - снижение белка за счет продуктов разрушения клеток. г) функциональная анаплазия: функция либо понижена, либо повышена. Гипо- или гипертиреоз - пример. д) иммунологическая анаплазия: - органоспецифические антигены - межорганные антигены. 3. Антигенное упрощение - резко уменьшено количество органоспецифических антигенов (нем. Вейлер). 4. Антигенная дивергенция - синтез. В опухолевых клетках гетерогенных антигенов (другого органа; Вейлер и Оленов). 5. Антигенная реверсия - синтез в опухолевых клетках эмбриональных антигенов (Абеленов и Татаринов - в гепатоме найден -феропротеин; эмбриональный преальбумин в гепатоме мыши). 6. Наследуемость изменений - раковая клетка при размножении дает себе подобные. 7. Способность к метастазированию - образование вдали от первичного опухолевого узла вторичного опухолевого зачатка. 8. Нарушение соотношения гистонов и негистоновых белков. 9. Много ферментов синтеза РНК на денатурированной матрице ДНК.  РОЛЬ ИНТЕГРАТИВНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА Нервная система и опухолевый рост. Исторически сначала отвергали влияние нервной системы на рост опухолей. Затем в опухолях обнаружили нервные клетки и окончания с нарушенными функциями. Руднев, Захарьин - говорили об том. Павловская лаборатория - Петрова эксперимент моделирования невроза у собак - увеличение процента возникновения опухолей. Тип ВНД имеет значение для возникновения опухоли под действием канцерогенов. нервная система влияет на окислительно-восстановительные процессы и поэтому или способствует или препятствует развитию опухолей. Опухоль легче вызвать на фоне тормозящих нервную систему средств, труднее - на фоне возбуждающих средств. 1-я стадия развития опухоли - сопровождается возбуждением, 2-я торможением в ЦНС. Регрессия опухоли возможна в 1-ю стадию (возбуждения). Нарушение иннервации (нейрогенная дистрофия предрасполагает к развитию опухоли) - пример с клетками опухоли Браун-Лирс, введенными в организм при денервации различных органов. Оперативное вмешательство с повреждением нервных элементов приводит к появлению отдаленных метастазов. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА И ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ По степени участия эндокринных желез в регуляции опухолевого роста: - дисгормональные опухоли неэндокринного происхождения - гормонально-зависимые опухоли - опухоль молочной железы - на фоне гиперэстрогенизации организма - эстрогены стимулируют процессы пролиферации в молочной железе и матке и предрасполагают к действию канцерогенов. Фолликулостимулирующий гормон - сам стимулирует пролиферацию, стимулирует высвобождение эстрогенов. Гипотиреоз способствует возникновению опухолей. Гипертиреоз тормозит рецидивирование опухолей. Тиреоидные гормоны стимулируют защитные силы организма, пролиферацию и дифференцировку (!) клеток. Гипоталамо-гипофизарная система работает по принципу обратной связи: недостаток йода - недостаток тиреоидных гормонов - увеличение тиреолиберинов гипоталамуса - увеличение ТТГ - увеличение пролиферации клеток щитовидной железы, в том числе опухолевых. Опухоль влияет на гормональный профиль организма. Опухоли щитовидной железы могут сопровождаться гипо- или гипертиреозом. Паренеоэндокринный синдром - разновидность паренеопластического синдрома - совокупность кишечных симптомов, проявляющихся в результате действия на организм специфических и неспецифических продуктов обмена опухоли, исчезающие при ее удалении и возобновляющиеся при рецидивировании и метастазировании опухоли. Он может быть: нервно-трофические нарушения аутоиммунные процессы эндокринные нарушения В растущей опухоли в процессе обмена образуются соединения влияющие на активность желез внутренней секреции. В опухолях могут вырабатываться эндокриноподобные вещества. В опухолях одной эндокринной железы могут вырабатываться гормоны другой эндокринной железы: в опухолях щитовидной железы - синтез АКТГ; в опухолях хорион-эпителиоме - синтез ТТГ. Гормоны, вырабатываемые опухолями часто в неактивном состоянии. ИММУННАЯ СИСТЕМА И ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ Наличие иммунной реакции на опухолевые клетки. Если опухоль вызвана онкогенным вирусом, то в ней есть вирусиндуцированные антигены. В опухолях невирусного происхождения меняется антигенный спектр в результате антигенного упрощения, реверсии и т.д. При врожденном иммунодефиците - в десятки тысяч раз чаще возникают опухоли. При трансплантации органов и применении иммунодепрессантов - кратное увеличение возникновения опухолей. Существует иммунологический надзор в организме. 1-й эшелон защиты организма от опухоли естественные киллеры (NK) - не требуют предварительной сенсибилизации организма антигеном: 1-я стадия - распознавание чужеродной клетки (опухолевой или пораженной вирусом) 2-я стадия - активное размножение NK 3-я стадия - контакт NK c опухолевой клеткой 4-я стадия - лизис опухолевой клетки (летальный удар) В NK есть гранулы с перворином, которые освобождают его и в клетке-мишени образуются дыры, через которые в клетку-мишень проникает вода, клетка набухает, теряет свои отростки и погибает. 2-й эшелон защиты - макрофаги фагоцитоз опухолевых клеток: 1 фаза - адгезия 2 фаза - захват (эндоцитоз) 3 фаза - внутриклеточное переваривание (процессинг) Затем макрофаг объединяет свой антиген гистосовместимости группы 2 с опухолевым антигеном и выносит на своей поверхности (антигенпрезентация). Макрофаг вырабатывает ИЛ-1, который стимулирует Т-хелпер, который вырабатывает ИЛ-2, под влиянием которого Т-клетки сенсибилизируются и тогда сенсибилизированные Т-киллеры разрушают опухолевые клетки также, как и NK. 1. Опухолевая клетка обманывает иммунную систему. При опухолевом росте синтезируются вещества супрессивного действия (активирующие Т-супрессоры в самом начале опухолевого роста. Опухолевые клетки синтезируют хорионический гонадотропин (оказывающий супрессивное действие), В итоге в самом начале опухолевого роста иммунная система подавляется. 2. Онгстремы поместили кусочки очень злокачественной опухоли в питательную среду и добавили иммунные лимфоциты - отсутствие размножения опухоли; если добавить еще антитела - бурное размножение опухоли. Блокады: а) контакту лимфоцита с опухолевой клеткой препятствует двойной забор из антигенов и антител. рецепторы лимфоцита  опухоль Т-лимфоцит опухоль   Т-лимфоцит                          а  нтиген опухоли лимфоцит антигены антителаб) антиген опухоли соединяется с лимфоцитом и лимфоцит блокируется и не вступает в контакт с опухолевой клеткой.       Т-лимфоцит Принципы профилактики и лечения опухолей Общие подходы к профилактике злокачественных новообразований базируются на следующих основных методах клинической и гигиенической профилактики. Клиническая профилактика: а) раннее выявление и своевременное лечение предраковых состояний; б) раннее выявление и лечение дисгормональных нарушений. Гигиеническая профилактика — все формы борьбы: а) за чистоту окружающей среды от канцерогенных загрязнений; б) с вредными привычками (курение, алкоголь и др.). В настоящее время лечение опухолевой болезни направлено на максимальное изъятие (удаление опухоли в пределах здоровых тканей) или уничтожение (химиотерапия, лучевая терапия) опухолевых клеток. С этой целью часто используется комбинированное (операция + химиотерапия; операция + лучевая терапия) и комплексное (сочетание всех трех вариантов) лечение. В основе принципиально нового подхода к терапии рака, разрабатываемого пока экспериментаторами, лежит стремление превратить раковые клетки в здоровые путем адекватных воздействий на молекулярно-генетический аппарат бластоматозной ткани. Большие надежды возлагаются на генную инженерию. 1. Хирургическое вмешательство - удаление опухоли в пределах здоровых тканей. 2. Химиотерапия: антибиотики, цитостатики. 3. Лучевая терапия (чередовать с отдыхом). 4. Общеукрепляющие: адаптогены, витамины. Концепция – методы генной инженерии - повернуть развитие опухолевой клетки в нормальную. |