Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
1. Обязательные методы диагностики:- рентгенография в 2 проекциях- томография для изучения состояния бронхиального дерева- томограмма периферической тени в лёгком- контрастирование пищевода- бронхоскопия- цитологическое исследование мокроты (при центральном раке легкого)- биопсия увеличенных лимфоузлов 2. Уточняющая диагностика – для всесторонней оценки топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования: компьютерная (ЯМР) томография, остеосцинтиграфия, ангиография, лапароскопия и др. Лечение рака легкого. 1) хирургическое (лобэктомия, билобэктомия – верхняя или нижняя, пневмонэктомия) – основные принципы: раздельная обработка элементов корня; пересечение бронха должно осуществляться в пределах здоровых тканей, но не ближе 2 см от опухоли; опухоль удаляется вместе с органом или его частью (доля, 2 доли) вместе с регионарным лимфатическим аппаратом 2) лучевая терапия – используется как самостоятельный метод (при противопоказаниях к операции) или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Объем тканей, подлежащих воздействию, включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, при мелкоклеточном раке + корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон. 3) химиотерапия – особенно эффективна у больных мелкоклеточным раком легкого4) комбинированное лечение – эффективно у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого Симптоматическая терапия рака легкого в амбулаторных условиях. Паллиативная медицинская помощь - активное лечение больных, болезни которых вылечить невозможно, но возможно обеспечить контроль за боль, психическими, социальными и духовными аспектами жизни этих больных для достижения наилучшего качества жизни пациента и его семьи (ВОЗ). Симптоматическая терапия онкологических больных предполагает: 1) организацию правильного питания и ухода 2) психологическую помощь и психотерапию 3) некоторые виды оперативных вмешательств (эвакуация выпота, хирургическое лечение гнойных осложнений и др.) 4) медикаментозное лечение (особенно общеукрепляющие, обезболивающие, противорвотные, психотропные, противовоспалительные ЛС, а также заместительная терапия гормональными, ферментными и др. препаратами, компенсирующими недостаточность функции пораженных органов) Принципы симптоматической терапии онкологических больных: а) выявление главных признаков ухудшения самочувствия или состояния больного (боль, нарушение аппетита, расстройство сердечно-сосудистой системы и т.д.) б) установление причины развития ведущего синдрома (проявление собственно опухоли, последствия лечения, обострение сопутствующего заболевания и т. д.) в) своевременная диагностика острых обратимых состояний г) организация ухода, общего режима, питания больного д) коррекция психоэмоциональных нарушений у больного е) назначение ЛС по показаниям, используя ступенчатую схему - от простых препаратов к сильнодействующим ж) выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения ЛС з) соблюдение правил онкологической деонтологии Участковый терапевт обязан: соблюдать деонтологические нормы по отношению к больному и его родственникам; регулярное посещать больного столь часто, сколько этого требует тяжесть его состояния; обеспечивать консультации «узкими» специалистами для коррекции тактики ведения и лечения больного; обеспечивать необходимое обследование больного на дому (анализы крови, мочи, ЭКГ и др.); своевременно госпитализировать больного при наличии показаний для этого; осуществлять коррекцию лечения при появлении тех или иных симптомов; проводить реабилитацию больных доступными участковому терапевту методами; решать вопросы МСЭ. Симптоматическая терапия онкологических больных: 1. Коррекция психоэмоциональных нарушений: рекомендации родным относительно их поведения с пациентом, психотерапия больного + назначение седативных (валериана) ЛС, анксиолитиков (ксанакс, седуксен, элениум, тазепам) или антидепрессантов (амитриптилин) 2. Лечение кахексии и других нарушений обмена веществ: улучшение аппетита (горечи в виде настоев трав полыни, душицы, золототысячника за 10 - 15 мин до еды или экстракт березового гриба чаги «Бефунгин» по 1 столовой ложке за полчаса до еды, добавление в еду пряностей, прием столовых и высокоминерализованных минеральных вод типа «Ессентуки» № 17 или № 4, «Минская» № 3 и № 4, натуральный желудочный сок и его аналог ацидин-пепсин, при неэффективности – гормональные ЛС: тестостерона-пропионат по 2 мл 1 %-ного р-ра в/м через день, метилтестостерон в таблетках по 5 мг 3 раза/сут сублингвально, инсулин по 4 - 10 ед. п/к за 30 минут до обеда), заместительная терапия при обширной резекции тонкой кишки или желудка (желудочный сок, ферменты: мезим-форте, панзинорм, панкреатин, желчегонные), поливитаминные комплексы 3. Лечение диспепсического синдрома (тошноты, рвоты, диареи и др.): противорвотные ЛС (1% р-р новокаина по 1 - 2 столовых ложки внутрь, альмагель-А, атропин 0,1% р-р по 0,5 - 1 мл п/к или внутрь по 8 капель, антигистаминные препараты: димедрол, дипразин, пипольфен, прокинетики: метоклопрамид / церукал, мотилиум / домперидон, цизаприд — по 10 мг 3 - 4 раза/сут внутрь или в/м, диметпрамид по 20 мг внутрь или по 1 мл 2 % р-ра в/м 3-4 раза/сут, селективные антагонисты серотониновых рецепторов: ондансетрон, гранисетрон, нейролептики: аминазин внутрь по 10 - 25 мг или в/м 25 - 50 мг каждые 6-8 часов и др.), слабительные ЛС (средства, смягчающие каловые массы: вазелиновое, оливковое и другие растительные масла, средства, увеличивающие объем кала за счет набухания химуса и последующей стимуляции перистальтики: морская капуста, агар-агар, средства осмотического действия, разжижающие кал: сульфат натрия, карловарская соль, сернокислая магнезия 15-25 г внутрь, сорбит, контактные стимулянты, раздражающие слизистую оболочку кишки и усиливающие перистальтику: фенолфталеин, касторовое масло, ревень, крушина, жостер, листья сенны, сенаде и др.), противодиарейные ЛС (блюда из тыквы, вязкие каши на воде, отвары из кожуры зрелых яблок, сушеных корочек граната, суспензия крахмала в воде, чай из цветков ромашки, настои соплодий ольхи, плодов черники, черемухи, отвары травы зверобоя, коры дуба, лоперамид, эубиотики: бифидумбактерин, бификол, хилак, линекс) и др. 4. Терапия болевого синдрома – проводится по следующим принципам: а) вначале предпочтительны анальгетики внутрь, чем парентеральные б) определяются оптимальные интервалы введения для каждого ЛС в) препараты вводятся по «жесткой» («почасовой») схеме г) каждая последующая доза препарата вводится до появления боли д) последовательно назначают анальгетики возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли («лестница обезболивания» по ВОЗ – трехступенчатая последовательная схема использования анальгетиков) е) фармакотерапию начинают при появлении первых признаков боли Трехступенчатая последовательная схема использования анальгетиков: 1-ая ступень – ненаркотические анальгетики (аспирин 500-750 мг каждые 4 ч, парацетамол 200-400 мг каждые 4 ч, индометацин 25-50 мг каждые 4 ч, ибупрофен 200-400 мг каждые 4 часа, кетопрофен 50 мг каждые 4 ч) 2-ая ступень – «слабые» наркотические анальгетики (кодеин, пентазоцин, трамадол внутрь капс. 50 мг, в/м амп. 50 мг до 400-500 мг/сут, промедол) 3-ая ступень – «сильные» наркотические анальгетики (морфин таб. 10 мг внутрь до 100 мг/сут, в/м по 1 амп (10 мг) до 50 мг/сут, омнопон, МСТ-континус / морфина сульфат) В качестве адъювантных средств при болевом синдроме используют нейролептики (галоперидол), малые транквилизаторы (диазепам и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин до 150 мг/сут.), ГКС (особенно при злокачественной костной или неврологической боли, при повышении внутричерепного давления, обструкции дыхательных путей, реактивном отеке после лучевой терапии, метастазах в печень - преднизолон 60 - 80 мг/сут или дексаметазон 4 - 16 мг/сут), миорелаксанты (при мышечном спазме - баклофен, мидокалм), бисфосфонаты (при болях, вызванных метастазами в кости – бонефос и др.) 5. Лечение геморрагического синдрома: общая гемостатическая терапия: в/в аскорбиновая кислота по 10 - 15 мл 5 % р-ра, глюконат кальция по 10 мл 10 % р-ра, рутин внутрь по 0,02 г 3-4 раза/сут, викасол 1% р-р 1-2 мл в/м, аминокапроновая кислота внутрь по 5,0 г на сладкой воде 3 раза/сут или в/в капельно по 100 мл 5 % р-ра в течение 5 - 10 дней, стимуляторы тромбоцитопоэза лейкоген по 0,02 г 2 раза/сут, пентоксил по 0,2 г 4 - 5 раз/сут, 6. Лечение инфекционных осложнений: цефалоспорины III-IV + полусинтетические пенициллины и аминогликозиды 7. Лечение лихорадки: ацетилсалициловая кислота 2-3 раза/сут, парацетамол, индометацин по 0,025 г до 3 раз/сут, ибупрофен, напроксен, реопирин + для потенцирования антигистаминные ЛС или ГКС в средних дозах (преднизолон по 15-25 мг/сут) 18. Легочное сердце: этиология, патогенез, основные клинические проявления, диагностика, принципы лечения. Медико-социальная экспертиза. Легочное сердце – комплекс нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения, развивающийся вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, деформации грудной клетки или первичного поражения легочных артерий, проявляющийся на конечном этапе гипертрофией и дилатацией правого желудочка и прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Этиология легочного сердца: а) острого (развивается в считанные минуты, часы или дни): массивная ТЭЛА, клапанный пневмоторакс, тяжелый приступ БА, распространенная пневмония б) подострого (развивается в течение недель, месяцев): повторные мелкие ТЭЛА, узелковый периартериит, карциноматоз легких, повторые приступы тяжелой БА, ботулизм, миастения, полиомиелит в) хронического (развивается в течение нескольких лет): 1. болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз легких, саркоидоз, пневмосклероз и др. 2. болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности: кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы, пиквикский синдром при ожирении и др. 3. болезни, поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый, волчаночный и др.), атеросклероз легочной артерии, сдавление ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения и др. Патогенез хронического легочного сердца (ХЛС). Основной патогенетический фактор формирования ХЛС – легочная гипертензия, возникающая из-за ряда причин: 1) при заболеваниях с гиповентиляцией легочных альвеол в альвеолярном воздухе парциальное давление кислорода снижается, а парциальное давление углекислого газа повышается; наступающая альвеолярная гипоксия вызывает спазм легочных артериол и увеличение давления в малом круге (альвеоло-капиллярный рефлекс Эйлера-Лильестранда) 2) гипоксия вызывает эритроцитоз с последующим повышением вязкости крови; повышенная вязкость крови способствует повышенной агрегации тромбоцитов, образованию микроагрегатов в системе микроциркуляции и повышению давления в мелких разветвлениях легочной артерии 3) снижение напряжения кислорода в крови вызывает раздражение хеморецепторов аортальнокаротидной зоны, в результате увеличивается минутный объем крови; его прохождение через спазмированные легочные артериолы ведет к дальнейшему увеличению легочной гипертензии 4) при гипоксии в тканях выделяется ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.), которые также способствуют спазму легочных артериол 5) атрофия альвеолярных стенок, их разрыв с тромбированием и облитерацией части артериол и капилляров из-за различных заболеваний легких приводит к анатомической редукции сосудистого русла легочной артерии, что также способствует легочной гипертензии. Под влиянием всех вышеперечисленных факторов возникают гипертрофия и дилатация правых отделов сердца с развитием прогрессирующей недостаточности кровообращения. Патоморфологические признаки ХЛС: расширение диаметра ствола легочной артерии и ее крупных ветвей; гипертрофия мышечного слоя стенки легочной артерии; гипертрофия и дилатация правых отделов сердца. Классификация легочного сердца (по Вотчалу): 1. По течению: острое легочное сердце, подострое легочное сердце, хроническое легочное сердце 2. В зависимости от уровня компенсации: компенсированное, декомпенсированное 3. В зависимости от генеза: васкулярный, бронхиальный, торакодиафрагмальный Основные клинические проявления ХЛС. 1. Клинические проявления хронических обструктивных и других заболеваний легких. 2. Комплекс симптомов, обусловленных дыхательной недостаточностью и значительно усугубляющихся при формировании хронического легочного сердца: - одышка: усиливается при физической нагрузке, ортопноэ не характерно, уменьшается при использовании бронхолитиков и ингаляций кислорода - выраженная слабость, постоянные головные боли, сонливость днем и бессонница ночью, потливость, анорексия - теплый диффузный серый цианоз - сердцебиения, постоянные боли в области сердца (из-за гипоксии и рефлекторного сужения коронарных артерий – пульмокоронарный рефлекс), уменьшающиеся после ингаляции кислорода 3. Клинические признаки гипертрофии правого желудочка: - расширение правой границы сердца (бывает редко) - смещение левой границы сердца кнаружи от среднеключичной линии (за счет смещения увеличенным правым желудочком) - наличие сердечного толчка (пульсации) вдоль левой границы сердца - пульсация и лучшая аускультация тонов сердца в эпигастральной области - систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) - признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при увеличении правого желудочка 4. Клинические признаки легочной гипертензии: - увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения легочной артерии - акцент II тона и расщепление его во II межреберье слева - появление венозной сеточки в области грудины - появление диастолического шума в области легочной артерии в связи с ее дилатацией (симптом Грехема-Стилла) 5. Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца: - ортопноэ - холодный акроцианоз - набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе - увеличение печени - симптом Плеша (надавливание на увеличенную болезненную печень вызывает набухание шейных вен); - при тяжелой сердечной недостаточности возможно развитие отеков, асцита, гидроторакса. Диагностика ХЛС. 1. Эхокардиография – признаки гипертрофии правого желудочка: увеличение толщины его стенки (в норме 2-3 мм), расширение его полости (индекс правого желудочка – размер его полости в пересчете на поверхность тела – в норме 0,9 см/м2); признаки легочной гипертензии: увеличение скорости открытия клапана легочной артерии, легкая его выявляемость, W-образное движение полулуний клапана легочной артерии в систоле, увеличение диаметра правой ветви легочной артерии более 17,9 мм; парадоксальные движения межжелудочковой перегородки и митрального клапана и др. 2. Электрокардиография – признаки гипертрофии правого желудочка (увеличение RIII, aVF, V1,V2; депрессия сегмента ST и изменения зубца Т в отведениях V1, V2, aVF, III; правограмма; смещение переходной зоны в V4/V5; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; увеличение интервала внутреннего отклонения > 0,03 в V1, V2). 3. Рентгенография органов грудной клетки – увеличение правого желудочка и предсердия; выбухание конуса и ствола легочной артерии; значительное расширение прикорневых сосудов при обедненном периферическом сосудистом рисунке; «обрубленность» корней легких и др. 4. Исследование функции внешнего дыхания (для выявления нарушений по рестриктивному или обструктивному типу). 5. Лабораторные данные: в ОАК характерны эритроцитоз, высокое содержание гемоглобина, замедленная СОЭ, склонность к гиперкоагуляции. Принципы лечения ХЛС. 1. Этиологическое лечение – направлено на лечение основного заболевания, приведшего к ХЛС (АБ при бронхолегочной инфекции, бронходилататоры при бронхообструктивных процессах, тромболитики и антикоагулянты при ТЭЛА и др.) 2. Патогенетическое лечение – направлено на снижение степени выраженности легочной гипертензии: а) длительная оксигенотерапия – снижает легочную гипертензию и достоверно увеличивает продолжительность жизни б) улучшение бронхиальной проходимости – ксантины: эуфиллин (2,4% р-р 5-10 мл в/в 2-3 раза/сут), теофиллин (в таб. по 0,3 г 2 раза/сут) повторными курсами по 7-10 дней, 2 – адреномиметики: сальбутамол (в таб. по 8 мг 2 раза/сут) в) снижение сосудистого сопротивления - периферические вазодилататоры: пролонгированные нитраты (сустак по 2,6 мг 3 раза в день), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10-20 мг 3 раза/сут, амлодипин, исрадипин – обладают повышенным сродством к ГМК легочных сосудов), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан), аналоги простациклина (илопрост в/в и ингаляционно до 6-12 раз/сут, берапрост внутрь 40 мг до 4-х раз/сут, трепростинил), закись азота и донаторы закиси азота (L-аргинин, нитропруссид натрия – обладают селективным вазодилатирующим действием, уменьшают явления легочной гипертензии, не влияя на системное АД). г) улучшение микроциркуляции – курсы гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза/сут п/к до повышения АЧТВ в 1,5-1,7 раз по сравнению с контролем, низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), при выраженном эритроцитозе – кровопускания с последующим вливанием растворов с низкой вязкостью (реополиглюкина). 3. Симптоматическое лечение: для уменьшения выраженности правожелудочковой недостаточности – петлевые диуретики: фуросемид 20-40 мг/сут (осторожно, т.к. могут вызвать гиповолемию, полицитемию и тромбоз), при сочетании СН с МА – сердечные гликозиды, для улучшения работы миокарда - метаболические средства (милдронат внутрь по 0,25 г 2 раза/сут в сочетании с оротатом калия или панангином) и т.д. 4. Физиотерапия (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, гипербарическая оксигенация, ЛФК) 5. При неэффективном консервативном лечении показана трансплантация легких или комплекса «легкие-сердце». МСЭ: ориентировочные сроки ВН при декомпенсации легочного сердца 30-60 дней. |