Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
в) терминальная стадия: - резко прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, истощение, выраженная интоксикация, исчезновение аппетита, высокая температура тела - развитие тяжелых осложнений (различных инфекционно-воспалительных процессов, почечной недостаточности, нейролейкемии, кардиомиопатии и сердечной недостаточности, геморрагических кровотечений) Осложнения ХЛЛ: 1) инфекционно-воспалительные процессы (особенно характерен генерализованный герпес), частые флегмоны (в т.ч. и от инъекций), присоединение внутрибольных инфекций, туберкулеза 2) ателектазы легких, нарушения вентиляции (при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани), плевриты 3) ХПН (при инфильтрации паренхимы почек) 4) синдром цитолиза (гемолиз, анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения и тяжелые геморрагии) 5) кардиомиопатия и развитие сердечной недостаточности (при инфильтрации миокарда) Основные клинические варианты ХЛЛ: а) доброкачественная; б) прогрессирующая; в) спленомегалическая; г) абдоминальная; д) опухолевая; е) костномозговая; ж) пролимфоцитарная. Для определения показаний к началу лечения выделяют клинические стадии ХЛЛ: 0 стадия – Т-лимфоцитоз; 1 стадия – Т-лимфоцитоз и лимфаденопатия, 2 стадия – сплено- или гепатомегалия, 3 стадия – аутоиммунная гемолитическая анемия, 4 стадия – аутоиммунная тромбоцитопения. Лечение ХЛЛ: 1. На ранней стадии болезни при стабильном лейкозе лечение не проводят, показано лишь наблюдение и периодический контроль анализов крови (терапия «ждать и наблюдать»); показания к началу лечения: ухудшение общего состояния (появление лихорадки, потливости, похудания и др.) с увеличением л.у. и внутренних органов; нарастание лейкоцитоза выше 50*109/л; появление аутоиммунных феноменов; учащение и тяжесть инфекционных осложнений. 2. Первоначальная цитостатическая терапия: а) при лейкоцитозе и умеренной лимфаденопатии: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз/сут, затем терапия поддержания 4-8 мг через день б) при лейкоцитозе и выраженной лимфаденопатии: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз/сут, затем прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз/сут через день 10 дней, после двухнедельного перерыва – повторить курс. 3. При неэффективности монохимиотерапии – полихимиотерапия по следующим программам: СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон; СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон; САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон; М2 – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон и др. 4. При резистентности к цитостатикам: лимфоцитоферез + введение гамма-иммуноглобулина. 5. Дистанционная гамма-терапия показана при резком увеличении отдельных групп л.у. и селезенки и при выраженной генерализованной лимфаденопатии. Новые перспективные препараты для лечения ХЛЛ: гемцитабин; кладрибин; мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20); антитела Campath-1H (анти-CD52). 60. Истинная полицитемия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, исходы, принципы лечения. Симптоматические эритроцитозы. Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по трем росткам, преимущественно по красному. Этиология: неизвестна. Патогенез: усиленный эритропоэз эритроцитоз в периферической крови вторичные реологические (из-за повышения гематокрита и вязкости крови) и коагуляционные нарушения, миелоидная метаплазия в селезенке аплазия костного мозга и миелофиброз или трансформация в ХМЛ с бластными кризами. Клиника истинной полицитемии - – 2 синдрома: а) плеторический (плетора – полнокровие) - увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов б) миелопролиферативный - обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в КМ и экстрамедуллярно Заболевание начинается постепенно, с покраснения кожи лица, появления тяжести в голове, протекает в несколько стадий: I стадия (начальная, 5 и более лет): - умеренный эритроцитоз в крови, панмиелоз в костном мозге - селезенко несколько увеличена, но не пальпируется - может быть увеличено АД IIА стадия – эритремическая (развернутая) без миелоидной метаплазии селезенки: - головные боли по типу мучительных мигреней с нарушением зрения, боли в сердце по типу стенокардиальных - кожный зуд и эритромелалгии (жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног с покраснением кожи) IIВ стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки: - спленомегалия, умеренная гепатомегалия - красно-цианотичная кожа - стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой - тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой - иногда - кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др. - может впервые появиться язва желудка и ДПК, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь - в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции III стадия – терминальная - анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную: типична клиника ХМЛ, который дает бластный криз; если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов. Исходы истинной полицитемии: ХМЛ с бластными кризами; миелофиброз с панцитопенией. Диагностика: 1. ОАК: повышение эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк); увеличена активность щелочной фосфатазы лейкоцитов 2. Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза 3. Миелограмма: пролиферативная стадия – гиперплазия трех ростков кроветворения, патологические мегакариоциты, отсутствие отложений железа, признаки начинающегося фиброза (повышенное содержание ретикулина); стадия истощения – неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопление мегакариоцитов 4. Другие исследования (концентрация эритропоэтина в крови, цитогенетическое исследование для выявления филадельфийской хромосомы, УЗИ, КТ) на предмет обнаружения эритропоэтин секретирующих опухолей. Лечение истинной полицитемии: 1. Ликвидация плеторы: кровопускание по 300-500 мл за раз через день до Hb 150 г/л, затем реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в; эритроцитаферез 1-2 процедуры через 5-7 дней (забирается 1,0-1,5 л крови, возвращается плазма). 2. Борьба с миелоидной пролиферацией: цитостатики - гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов) 3. Лечение исходов болезни: а) миелофиброза: гемотрансфузии (эритроцитарная и тромбоцитарная массы), спленэктомия, анаболические стероиды (ретаболил) б) ХМЛ, бластного криза: цитостатическая терапия 4. Лечение осложнений болезни: сосудистых тромбозов – антикоагулянты, антиагреганты; гиперспленизма – удаление селезенки; гиперурикемии - аллопуринол 300-1000 мг/сутки Симптоматические эритроцитозы: а) абсолютные: 1. вызванные гипоксией: «высотная болезнь», ХОБЛ, врожденные «синие» пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду 2. вызванные повышенной продукцией эритропоэтина: гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников б) относительные: потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), алкоголизм, системная гипертензия, стресс-эритроцитоз и др. 61. Плазмоцитома: клинические проявления, диагностика, лечение. Парапротеинемические лейкозы – опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты (множественная миелома, солитарная плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфомы с моноклональной секрецией Ig, болезни тяжелых Ig, трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли). Общие клинические особенности парапротеинемических лейкозов: синдром белковой патологии; нефропатия (вторичный амилоидоз); полинейропатия; гипервискозность крови; нарушения гемостаза; нарушения гуморального иммунитета; гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры). Плазмоцитома (множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера) – злокачественная опухоль из плазматических клеток (В-лимфоцитов конечной стадии дифференцировки), секретирующих парапротеины (в 70% - патологический моноклональный IgG, в 20% - патологический моноклональный IgA, в 5% - легкие цепи иммуноглобулинов). Этиология плазмоцитомы достоверно неизвестна, развитию заболевания способствуют следующие факторы: а) генетическая предрасположенность б) дефекты Т-клеточной супрессии в) влияние хронической антигенной стимуляции г) повреждения генома (в результате действия радиации, химических веществ, ЛС, вирусов и др.) Патогенез: опухолевая трансформация на уровне В-лимфоцитов-клеток памяти или плазмобластов, сохраняющих способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки формирование клона плазматических клеток, продуцирующих однородные по иммунологическим признакам Ig (парапротеины, М-протеины) или легкие цепи иммуноглобулинов (белки Бенс-Джонса) 1) хроническая стадия – миеломные клетки с низкой пролиферативной активностью, не выходящие за пределы костного мозга и кортикального слоя кости онкогенные мутации в опухолевом клоне 2) острая стадия (терминальная) – миеломные клетки с высокой пролиферативной активностью, выходящие за пределы костного мозга и метастазирующие во внутренние органы, приводящие к тяжелой миелодепрессии, выраженной интоксикации и др. проявлениям. Клинические проявления плазмоцитомы: 1) бессимптомный период (5-15 лет) – общее состояние удовлетворительное, клиничеких проявлений поражения внутренних органов и костной системы нет; в ОАК - высокое СОЭ, при электрофорезе белков сыворотки крови – М-компонент, в ОАМ – необъяснимая протеинурия 2) развернутая клиническая стадия – жалобы на выраженную общую слабость, снижение трудоспособности, головокружение, снижение аппетита, похудание и др.; характерны ряд клинических синдромов: а) синдром костной патологии – миеломатозные опухоли различных размеров в ребрах, грудине, позвоночнике, черепе, конечностях, проявляющиеся болями (вначале летучими, кратковременными, затем постоянными, интенсивными, продолжительными); остеопороз и литические повреждения костей из-за усиления их резорбции; частые патологические переломы (особенно позвоночника с компрессией позвонков) б) синдром повышенной вязкости крови – нарушение микроциркуляции из-за гиперпротеинемии: неврологические нарушения (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, ощущение онемения и слабости в руках и ногах); нарушения периферического кровотока в конечностях (вплоть до гангрены); нарушение зрения (снижение остроты, мелькание мушке и пятен перед глазами); геморрагический синдром (кровоточивость слизистых, кожные геморрагии – из-за «окутывания» тромбоцитов парапротеинами с нарушением их агрегации). в) поражение системы кроветворения – анемический синдром (из-за сокращения красного ростка костного мозга при выраженной миеломной пролиферации), в тяжелых случаях – нейтропения и тромбоцитопения. г) синдром белковой патологии – обусловлен гиперпродукцией парапротеинов (патологических Ig или легких цепей иммуноглобулинов – белка Бенс-Джонса); гиперпротеинемия (общий белок может достигать 150-180 г/л), диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия); М-компонент на электрофореграмме белков сыворотки крови; стойкая протеинурия; амилоидоз (AL-типа) д) синдром поражения почек (миеломная нефропатия) – парапротеины накапливаются в почечных канальцах и реабсорбируются их клетками, вызывая повреждения; характерны протеинурия, гематурия, отеки, признаки ХПН е) синдром висцеральной патологии – обусловлен развитием экстрамедуллярных поражений (чаще печени, селезенки, реже – плевральных оболочек, ЖКТ) ж) синдром вторичного иммунодефицита – обусловлен снижением уровня нормальных иммуноглобулинов сыворотки, нарушением антителообразования, уменьшением гранулоцитов и их функциональной активности; проявляется предрасположенностью к инфекциям (частые ОРВИ, опоясывающий герпес и др.) з) неврологический синдром – обусловлен плазмоклеточной инфильтрацией твердой мозговой оболочки, экстрадуральными миеломами, изменениями костей черепа и позвонков, компрессией нервных стволов миеломными разрастаниями; клинически – периферическая нейропатия (мышечная слабость, снижение поверхностной чувствительности, парестезии и др.), сдавление корешков спинного мозга, поражение черепно-мозговых нервов к) гиперкальциемический синдром – обусловлен вымыванием кальция из костей в связи с их резорбцией; клинически – тошнота, рвота, сонливость, нарушения сознания, дезориентированность (если уровень кальция более 3,5 ммоль/л – необходимы прием внутрь более 3 л минеральной воды + форсированный диурез). 3) терминальная стадия – тяжелое клиническое течение, резкое обострение всей симптоматики, прогрессирование ХПН, анемии, тяжелых инфекционныз процессов, быстрое разрушение костей с прорастанием миеломой окружающих мягких тканей, внутренних органов и гибелью больного. Диагностика плазмоцитомы: 1) ОАК: очень высокая СОЭ, могут быть анемия, лейкопения, тромбоцитопения 2) БАК: увеличение общего белка за счет гипергаммаглобулинемии; гиперкальциемия; повышение концентрации креатинина и мочевины 3) ОАМ: протеинурия, выявление белка Бенс-Джонса 3) иммунохимическое исследование крови и мочи: М-градиент во фракции гамма-глобулинов 4) миелограмма – плазмоцитоз (более 10% плазматических клеток в биоптате); плазматические клетки имеют широкую интенсивно синюю цитоплазму с четкими граница и овальное экцентрично расположенное ядро с колесовидным рисунком хроматина 5) рентгенологическое исследование костей – зоны лизиса костной ткани; компрессионные поражения позвоночника; «штампованные» литические поражения костей черепа и др.; различают 3 рентгенологические формы плазмоцитомы – остеолитическую (зоны просветления различной величины); кистозно-трабекулярную («мыльные пузыри»); диффузный остеопороз. Лечение: 1. Основной метод – химиотерапия: мелфалан 9 мг/м2 + преднизолон 100-200 мг (режим М + Р) – стандарт терапии первой линии, 6-12 курсов --> ремиссия --> поддерживающая терапия интерфероном-α в дозе 3 млн. ЕД/м2 3 раза в неделю. При плазмоцитоме рецидивы неизбежны; другие алкилирующие препараты: алкеран, сарколизин, циклофосфан, препараты нитрозомочевины и т.д. 2. Лучевая терапия паллиативна, применяется при устойчивости плазмоцитомы к цитостатикам. 3. На фоне полихимиотерапии возможна трансплантация костного мозга 4. Симптоматическое лечение: остеопороз – бифосфонаты, гиперкальциемия – гидратация с форсированным диурезом; для снижения гипервязкости – плазмаферез; анемия – гемотрансфузии; инфекции – АБ и др. 62. Геморрагические диатезы: этиология, патогенез, классификация. Клиника, диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры. Геморрагические диатезы – патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза. Этиопатогенетическая классификация геморрагических диатезов: а) наследственные – связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезивных белков плазмы и плазменных факторов свертывающей системы крови. б) приобретенные – обусловлены следующими причинами: 1) вследствие первичного поражения сосудистой стенки: наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера; геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха; синдром Элерса-Данло, гиповитаминозы С и В и др. 2) вследствие первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка: 1. тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, повышенное потребление тромбоцитов при ДВС, перераспределение тромбоцитов и их депонирование в селезенке) 2. тромбоцитопатии (тромбастения Глянцмана, болезнь фон Виллебранда) 3) вследствие нарушения свертывания крови (коагулопатии): витамин К-зависимые (при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К и др.); печеночная недостаточность с дефицитом факторов свертывания и др.; патологические ингибиторы свертывания («волчаночный антикоагулянт») 4) вследствие комплексных нарушений различных звеньев свертывающей системы: острые синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания Типы кровоточивости: 1) капиллярный (микроциркуляторный, петехиально-пятнистый, синячковый) – петехиальные высыпания, синяки и экхимозы на коже и слизистых; часто сочетается с кровоточивостью слизистых - носовыми кровотечениями, меноррагиями (тромбоцитопении, тромбоцитопатии) |