Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
I. Анализ анамнеза: наследственная предрасположенность к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития); перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация); неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами и др.); длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками; принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение) и др. II. Клиническое обследование: - обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин) - состояние кожных покровов (пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь) и слихистых (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы) - состояние дыхательной, пищеварительной, выделительной, сердечно-сосудистой и других систем организма - выявление злокачественных новообразований - выявление типичных клинических проявлений известных иммунопатологических синдромов III. Иммуно-лабораторное обследование. Общие принципы иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний: 1. Поиск специфических аутоантител 2. Определение специфической клеточной сенсибилизации (с помощью реакции бласттрансформации и теста ингибиции миграции лейкоцитов в присутствии соответствующего аутоантигена) 3. Повышение уровня гамма-глобулина и/или IgG 4. Изменение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, приводящее к повышению иммунорегуляторного индекса 5. Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента 6. Отложения иммунных комплексов в пораженных тканях (IgG, IgM, СЗ, С4 и фибрин) 7. Лимфоидно-клеточная инфильтрация пораженных тканей 8. Определение HLA-фенотипа. Диагностика аллергических заболеваний производится в несколько этапов: 1. Сбор аллергологического анамнеза с целью установления аллергической природы заболевания, предположения этиологически значимого аллергена, определения факторов риска, способствующих развитию аллергии, выявления сопутствующей патологии, оценки клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена. 2. Проведение клинико-лабораторного обследования (осмотр больного, ОАК, ОАМ, исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, приносовых пазух, определения наличия обструкции дыхательных путей и др.) с целью установления локализации процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ), нозологии (полиноз, конъюнктивит, дерматит, БА и др), фазы заболевания (острая фаза или ремиссия) 3. Проведение кожных аллергических проб (противопоказаны при острой фазе аллергии, обострении сопутствующих хронических заболеваниях, острых интеркурентных инфекционных заболеваниях, туберкулезе, декомпенсации болезней сердца, печени, почек, лечении антигистаминными препаратами, гормонами, беременности, лактации и др.): а) накожные: капельная проба - на обезжиренную сгибательную поверхность предплечья наносят каплю аллергена и параллельно каплю растворителя (в качестве растворителя), через 20 мин оценивают результат (отрицательный – соответствует контролю, сомнительный – небольшая гиперемия, слабоположительный – гиперемия + зуд, умеренно положительный – гиперемия + зуд + папула (волдырь), резко положительный – гиперемия + зуд + папула (волдырь) + везикулы); аппликационная проба (на сгибательную поверхность кожи предплечья, предварительно обработанную 70° спиртом, наносят марлечку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с растворителем, через 30 мин оченивают результат б) скарификационные - кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тест-контрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга; стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм, нарушая только целостность эпидермиса и не травмируя кровеносные сосуды; через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 мин оценивают пробы, обязательно при этом должен быть отрицательный результат с тест-контрольной жидкостью и положительный – с гистамином (отрицательный – соответствует контролю, сомнительный – гиперемия без волдыря, слабоположительный – папула (волдырь) до 2-3 мм + гиперемия, среднеположительный папула (волдырь) до 5 мм + гиперемия, резко положительный – папула (волдырь) > 5 мм + гиперемия + псевдоподии) в) тест-уколом (prik-тест) - проводится специальным устройством, в который вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола; капли аллергена и контролей наносятся на обработанную кожу предплечья так же, как и при проведении скарификационного теста. Результат тестирования замеряют через 15-20 мин, регистрируют в мм (измеряется наибольший диаметр папулы прозрачной линейкой); положительная реакция при диаметре 5 мм и более. г) внутрикожные - кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена; в качестве контроля вводят внутрикожно тестконтрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина; результаты учитывают через 20 мин и 24-48 ч 4. Провокационные тесты - используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования только в фазе ремиссии и только в стационаре а) ингаляционный тест - перед постановкой проводят спирографию с вычислением ряда показателей (ФЖЕЛ, индекс Тиффно и др.), затем больной вдыхает через ингалятор сначало контрольный раствор, затем - раствор аллергена, начиная с дозы минимальной концентрации до той, которая даст заметную реакцию; каждый раз записывают спирограмму: если ФЖЕЛ и коэффициент Тиффно снижаются на 20%, проба считается положительной. б) подъязычный тест - используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии; аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области; тест положительный при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, высыпаниях на коже, чихании, кашле в) элиминационный тест – используется для диагностики пищевой аллергии; за 2-3 дня до проведения теста из рациона пациента исключают исследуемый продукт, затем снова вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа; проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа. г) лейкоцитопенический тест - в условиях элиминационной диеты (натощак или голодание) дважды в течение 1 ч определяют количество лейкоцитов в крови, затем вводят аллерген, после чего через 30, 60 и 90 мин подсчитывают количество лейкоцитов; если количество лейкоцитов снижается более чем на 1 • 109/л, тест положительный 5. Иммунологическое обследование: радиоаллергосорбентный тест (PACT) и ИФА для определения специфических IgE-антител к различным аллергенам; метод ПРИСТ для определения концентрации общего IgE; тест Шелли; тест дегрануляции тканевых базофилов; реакция лейкоцитолиза; тест повреждения нейтрофилов; реакция торможения миграции лейкоцитов; реакция бластной трансформации лимфоцитов; определение концентрации гистамина и гистаминазы, гистаминопексической активности сыворотки крови, триптазы (специфического протеолитического фермента базофилов, выделяемого при их дегрануляции и др.) 187. Побочное действие лекарств: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, течение, лечение. Побочные реакции (ПР), или неблагоприятные лекарственные реакции - вредные реакции, возникающие в результате вмешательства, связанного с использованием лекарственного продукта, делающие продолжение его приёма опасным и требующие профилактики или специфического лечения, или изменения режима дозирования, или отмены препарата. В отличие от побочных эффектов, токсические эффекты развиваются в результате превышения дозы ЛС и не возникают при обычных терапевтических дозах. Классификация побочного действия ЛС: А. По прогнозируемости: 1. Прогнозируемые – обусловлены фармакологическим действием ЛС (80% всех ПР), дозозависимы, имеют определенную клиническую картину (артериальная гипотензия при приеме бета-блокаторов и др.) 2. Непрогнозируемые - не связанны с фармакологическим действием ЛС, не дозозависимы, развиваются значительно реже прогнозируемых, обусловлены нарушениями иммунной системы и воздействием внешних факторов среды и не имеют определённых клинических проявлений. Б. По характеру возникновения: прямые и опосредованные. В. По локализации проявлений: местные и системные. Г. По течению: 1. Острые формы, развивающиеся в течение первых 60 мин после приёма ЛС (анафилактический шок, тяжёлый бронхоспазм, острая гемолитическая анемия, рвота). 2. Подострые формы, развивающиеся через 1-24 ч после приёма ЛС (сывороточная болезнь, аллергические васкулиты, диарея) 3. Латентные формы, возникающие через 2 сут и более после приёма ЛС (кожные высыпания, отсроченные дискинезии ЖКТ, органотоксичность) Д. По тяжести клинического течения: 1. Лёгкая степень (кожный зуд, крапивница, извращение вкуса), при которой отсутствует необходимость в отмене препарата; побочные действия исчезают при снижении его дозы или кратковременном применении антигистаминных препаратов 2. Средней степени тяжести (экзематозный дерматит, токсико-аллергический миокардит, лихорадка, гипокалиемия) - необходимы коррекция терапии, отмена препарата и проведение специфического лечения (например, ГКС по 20-40 мг/сут в течение 4-5 дней в стационарных условиях) 3. Тяжёлая степень - состояния, представляющие угрозу для жизни или продлевающие нахождение пациента в стационаре (анафилактический шок, эксфолиативный дерматит) - необходимы отмена препарата и лекарственная терапия осложнений Е. Клиническая классификация: 1. Общие реакции (анафилактический шок, отёк Квинке, геморрагический синдром) 2. Поражение кожи и слизистых (синдром Лаелла) 3. Поражение органов дыхания (бронхиальная астма, аллергический плеврит и пневмония, отек легких) 4. Поражения сердца (нарушения проводимости, токсический миокардит) Ж. Этиопатогенетическая классификация: 1. Токсические эффекты: а) абсолютное увеличение концентраций ЛС в крови (при их передозировке) б) относительное увеличение концентраций ЛС в крови: - вследствие генетически обусловленных изменений фармакокинетики или фармакодинамики ЛС - вследствие не обусловленных генетически изменений фармакокинетики (при нарушениях функций печени, почек, щитовидной железы) и фармакодинамики (при изменении чувствительности -адренорецепторов, связанном с длительным применением ингаляционных -адреномиметиков) ЛС в) отдалённые эффекты без существенного изменения концентрации ЛС (тератогенное и канцерогенное действия) 2. Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС: а) прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты (ульцерогенный эффект НПВС и глюкокортикоидов, ортостатические реакции на ганглиоблокаторы) б) опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты: - суперинфекция и дисбактериоз (например, при применении АБ) - бактериолиз (реакция Яриша-Херксгеймера) при назначении АБ - синдром отмены (например, развитие тяжёлых гипертонических кризов при резкой отмене клофелина) - лекарственная зависимость. 3. Истинно аллергические реакции: а) медиаторный или реагиновый тип б) цитотоксический тип в) иммунокомплексный тип г) гиперчувствительность замедленного типа 4. Псевдоаллергические реакции (например, обострение БА вследствие высвобождения гистамина при применении холиномиметических средств) 5. Идиосинкразия - генетически обусловленная, извращённая реакция на первое введение ЛС. 6. Психогенные эффекты (например, головная боль, потливость). 7. Ятрогенные эффекты (например, при полипрагмазии, неправильном введении ЛС). Клиническая картина ПР: в 70-80% случаев проявляются в форме аллергических реакций (см. вопросы 154, 185), в остальных случаях ПР определяется фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями ЛС. Диагностика побочных действий ЛС: 1. Установление факта приёма пациентом ЛС (в т.ч. препаратов безрецептурного отпуска, фитопрепаратов) 2. Установление связи между побочным эффектом и применением ЛС по следующим показателям: - время приёма препарата и появления побочной реакции - соответствие типа побочной реакции фармакологическому действию препарата - частота появления данного побочного эффекта в популяции, в т.ч. и от предполагаемого ЛС - концентрация подозреваемого ЛС в плазме крови - реакция на провокационные тесты с подозреваемым ЛС (сначала отмена ЛС, затем его повторное назначение) - реакция на кожные тесты (информативны при реакциях немедленного типа на полипептиды, например антилимфоцитарный глобулин, инсулин, стрептокиназу, менее информативны при применении низкомолекулярных веществ, например пенициллинов); положительный результат свидетельствует о наличии специфических IgE, отрицательный результат - либо об их отсутствии, либо о неспецифичности тестового реагента - результаты контактного теста. - результаты биопсии кожи при кожной сыпи неясной этиологии 3. Проведение диагностических тестов. - общие лабораторные тесты при органоспецифичных поражениях (например, активность трансаминаз сыворотки крови при поражении печени) - биохимические и иммунологические маркёры активизации иммунобиологических путей: определение концентрации общего гемолитического компонента и антинуклеарных AT при лекарственной волчанке, метаболитов гистамина в моче при анафилаксии, концентрации триптазы (маркёра активизации тучных клеток), тест трасформации лейкоцитов и др. Лечение: при развитии лекарственных ПР следует отменить вызвавший их препарат или снизить его дозу, а также провести десенсибилизацию и симптоматическую терапию. С целью уменьшения риска развития ПР при назначении ЛС следует учитывать: - принадлежность ЛС к фармакологической группе (определяет все возможные фармакологические эффекты) - возраст и антропометрические характеристики пациента - функциональное состояние органов и систем организма, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику ЛС - наличие сопутствующих заболеваний - образ жизни (при интенсивной физической нагрузке скорость выведения ЛС повышена), характер питания (у вегетарианцев скорость биотрансформации ЛС снижена), вредные привычки (курение способствует ускорению метаболизма некоторых ЛС) ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ 188. Брюшной тиф, паратифы А, В. Патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Брюшной тиф (БТ) – острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, обусловленная Salmonella typhi, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, явлениями общей интоксикации, бактериемией, своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника, розеолезной сыпью и гепатолиенальным синдромом. Этиология: Salmonella typhi - Гр-, содержит жгутиковый Н-АГ, соматический О-АГ и антиген вирулентности Vi-АГ, способна образовывать L-формы. Эпидемиология: кишечный антропоноз, единственный источник возбудителя – человек, больной или бактерионоситель, выделяющий возбудителя с испражнениями, реже – с мочой, механизм передачи – фекально-оральный (при употреблении инфицированной воды или пищи, редко контактно-бытовой). Патогенез – фазовая теория: внедрение МБ с пищей и водой в желудок в достаточной инфицирующей дозе (>1*106 МБ) --> преодолжение желудочного барьера, поступление в тонкую кишку --> размножение возбудителя --> проникновение в солитарные и групповые (пейеровы бляшки) фолликулы, лимфатические сосуды и мезентериальные л.у. --> размножение МБ в мезентериальных л.у., мезаденит --> прорыв лимфатического барьера, попадание через грудной проток в кровь --> бактериемия с первыми клиническими признаками болезни --> частичная гибель МБ с высвобождением эндотоксина (вызывает токсическое поражение нервных центров --> тифозное состояние, возбуждает симпатические нервные окончания --> сосудисто-трофические нарушения слизистой и лимфоидных образований тонкой кишки, кишечные язвы, поражает костный мозг --> лейкопения, миокард --> токсический миокардит и др.) --> диссеминация возбудителя по организму и фиксация в различных органах элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (в печени, селезенке, почках, костном мозге) --> гепатолиенальный синдром, протеинурия, нейтропения, тромбоцитопения, очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты и др.) --> выведение МБ различными органами выделения (почки, пищеварительные железы ЖКТ, потовые железы и др.) --> повторное внедрение МБ в лимфоидные образования тонкой кишки --> резкое усиление воспаления, формирование язв --> активизация иммунной системы и постепенная элиминация МБ (на 3-4-ой неделе болезни). В тонкой кишке циклическое течение БТ проявляется 5 периодами патогенетических изменений: 1-ый период (1-я нед) – мозговидное набухание – групповые фоликулы увеличены, выступают над поверхностью слизистой, сочные, напоминают извилины мозга 2-ой период (2-я нед) – некроз групповых фолликулов 3-ий период – секвестрация и отторжение некротических масс 4-ый период (3-4-я нед) - период чистых язв – язвы по длиннику кишки, с ровными краями, чистым дном, образованным мышечным слоем или серозной оболочкой 5-ый период (5-6-я нед) - заживление язв – образование на месте язв нежных рубчиков, частичное восстановление лимфоидной ткани Клиническая картина БТ: - инкубационный период в среднем 10-14 дней (от 7 до 25 дней), длительность определяется инфицирующей дозой - характерно циклическое течение заболевания: |