Ответы к госэкзамену по терапии для терапевтов 2008. Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
ВИЧ-инфекция – хроническая антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных (оппортунистических) заболеваний. Этиология: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – РНК-овый ретровирус. Эпидемиология: источник – больной человек в любой стадии ВИЧ-инфекции (вирус содержится во всех жидкостях организма, но эпидемиологически значимые концентрации – в крови, сперме, влагалищном секрете, молоке), пути передачи – половой (75%), парентеральный (20-25%, у инъекционных наркоманов, при переливании крови и пересадке органов, при инвазивных вмешательствах), трансплацентарный и через грудное молоко при вскармливании ребенка больной матерью Патогенез: попадание ВИЧ в кровь --> инфицирование клеток, несущих CD4+-рецептор (в основном Т-лимфоциты-хелперы, также моноциты, макрофаги, клетки микроглии) --> репликация ВИЧ, разрушение клеток --> вирусемия --> поражение новых CD4+-клеток --> вирусемия и т.д. с постепенным прогрессированием иммунодефицита; в ответ на вирусемию активируется имунная система и вырабатываются специфические АТ вначале класса IgM, затем IgG, стабилизирующие вирусемию на определенном уровне; кроме непосредственного повреждающего действия на инфицированные CD4+-клетки, нарушается функциональная активность и сокращается продолжительность жизни других клеток иммунной системы, развиваются аутоиммунные повреждения и др., что спобствует присоединению оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфекция – это заболевание, включающее спектр синдромов и различных ассоциированных и индикаторных болезней. Прогрессирующее нарушение функций иммунитета со временем приводит к развитию оппортунистических инфекций и неоплазий, что определяет развитие СПИДа и которые в конце концов приводят к смерти. Период от момента инфицирования до смерти у различных пациентов различен, но при отсутствии эффективной антиретровирусной терапии он составляет 10-12 лет. Клиническая классификация ВИЧ и основные клинические проявления ВИЧ: 1. Стадия инкубации – в среднем до 1 мес, хотя может удлиняться до 10 лет; в конце периода инкубации появляются АТ к ВИЧ или клинические симптомы болезни 2. Ассимптомная стадия ВИЧ-инфекции а) острая инфекция (первичная инфекция, острый ретровирусный синдром) – начальная супрессия Т-клеток, развивается у большинства ВИЧ-инфицированных, у 90% из них имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или симптоматику тяжелого гриппа, продолжается 1-6 нед, основные проявления: - лихорадка, головная боль, миалгии и артралгии, фарингит, боль в горле, лимфаденопатия - тошнота, рвота, длительная диарея - эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях - неврологические нарушения в виде менингоэнцефалитов, периферической нейропатии, паралича лицевого нерва, радикулопатий - иммунологические нарушения в виде умеренной лейкопении, тромбоцитопении, относительного лимфоцитоза, появления атипичных мононуклеаров, транзиторное снижение СD4+-лимфоцитов; впоследствии уровень СD4+-лимфоцитов повышается, но к исходному уровню не возвращается б) бессимптомная инфекция (сероконверсия) - следует за острой фазой болезни, когда через 6-8 нед от момента заражения (через 1-3 недели после острой стадии) появляются вначале IgM-АТ (их титр максимален на 2-5 нед после исчезновения симптомов, сохраняются в крови до 3 мес), а затем IgG; клинические проявления ВИЧ отсутствуют в) генерализованная персистирующая лимфаденопатия – результат активации В-лимфоцитов, учитывают увеличение 2 и более групп л.у. в течение 3-х и более мес; кроме увеличения и иногда болезненности л.у., часто встречается субфебрилитет, гепатоспленомегалия, возможны проявления кожных поражений (себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты); длительность 3-10-15 лет, уровень СD4+-лимфоцитов стойко снижается на примерно 40-80 кл/мкл в течение каждого года инфекции. 3. СПИД-ассоциированный комплекс (САК), или ранняя симптомная стадия ВИЧ - развивается, когда уровень СD4+-клеток снижается менее 500, но более 200 кл/мкл, связана с риском развития оппортунистических инфекций, длительность стадии 3-7 лет; клинически характерно появление конституциональных симптомов – маркеров САК: 1) потеря массы тела 10% и >; 2) немотивированная лихорадка на протяжении 1 мес и >; 3) немотивированная диарея > 1 мес; 4) профузные ночные поты; 5) синдром хронической усталости; 6) лейкоплакия языка; 7) рецидивирующий кандидоз; 8) туберкулез легких; 9) локализованная саркома Капоши; 10) грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых 4. Стадия СПИД, или поздняя симптомная стадия ВИЧ - развивается при уровне СD4+-клеток менее 200 кл/мкл и длительности инфекционного процесса 7-10 лет и более, может уже через 2-3 года перейти в терминальную стадию; на фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие генерализованные инфекции и злокачественные новообразования, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей ИС (СПИД-индикаторные заболевания) Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции: 1. Серологические реакции: обнаружение АТ к ВИЧ методом ИФА - стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (современные тест-системы обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью, кроме АТ позволяют выявлять АГ ВИЧ), подтверждающие тесты - иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ), радиоиммунопреципитация (РИП) ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в иммуноблотинге АТ к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ; пациенты, положительные по данным ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и др. способами, через 3 - 6 месяцев их сыворотку крови необходимо вновь тестировать на антитела к ВИЧ 2. Молекулярно-биологические методы: молекулярная гибридизация, ПЦР Полимеразная цепная реакция показана: - как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики - как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные АТ - для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей - для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением - как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов - при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц - как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2 3. вирусологический метод – используется только в научных методах Принципы антиретровирусного лечения ВИЧ-инфекции: - лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита - начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из трех препаратов; монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы (исключение – зидовудин, применяемый у беременных для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ) - модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов - крайне важно измерять уровень СD4+-клеток и вирусную нагрузку - наиболее важный критерий эффективности терапии - динамика вирусной нагрузки, которую следует определять без лечения каждые 6-12 мес (для оценки изменения вирусной нагрузки), на фоне лечения - каждые 3-6 мес (для оценки продолжительности антиретровирусной терапии), а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии (для оценки начальной эффективности препаратов) и через 3-4 мес после начала противовирусной терапии (для оценки максимальной эффективности препаратов) - оптимальный эффект антиретровирусной терапии - снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик - необходима также терапия необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний. Основные группы современных антиретровирусных препаратов: а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин / азидотимидин / ретровир (ZDV, AZT), диданозид / видекс (ddI), зальцитабин / хивид (ddC), ставудин / зерит (d4Т), ламивудин / эпивир (3ТС), абакавир (АВС) и комбинированные препараты: комбивир (зидовудин+ абакавир), тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир) б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин / рескриптор, ифавиренц, невирапин / вирамун в) ингибиторы протеазы (ИП): ампренавир / агенераза, индинавир / криксиван, нелфинавир / вирасепт, ритонавир / норвир, сагвинавир, комбинированный препарат калетра(лопинавир+ритонавир) Примеры схем первого ряда антиретровирусной терапии: 1. зидовудин (300 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки) 3. ставудин (вес ≥ 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки, вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки) 3. зидовудин (300 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + ифавиренц (600 мг 1 раз в сутки) 4. ставудин (вес ≥ 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки, вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки) + ламивудин (150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки) + ифавиренц (600 мг 1 раз в сутки) Примеры схем второго ряда антиретровирусной терапии: 1. тенофовир (300 мг 1 раз в сутки) + диданозин (250 мг 1 раз в сутки) + лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг 2 раза в сутки) 2. тенофовир (300 мг 1 раз в сутки) + диданозин (250 мг 1 раз в сутки) + саквинавир/ритонавир (1000 мг/100 мг 2 раза в сутки или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки) 3. абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки, вес < 60 кг: 250 мг 1 раза в сутки) + лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг 2 раза в сутки) 4. абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки, вес < 60 кг: 250 мг 1 раза в сутки) + саквинавир/ритонавир (1000 мг/100 мг 2 раза в сутки или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки) Профилактика ВИЧ: профилактика здорового образа жизни, безопасного секса с использованием презервативов, контроль за донорской кровью и ее препаратами, донорскими органами, обработкой медицинского инструментария, применением шприцев, игл, систем для трансфузий одноразового применения, обследование контингентов риска (наркоманы, гомосексуалисты, проститутки) и др. 222. Оппортунистические инфекции при СПИДе. Лечение оппортунистических заболеваний. Опортунистические заболевания - тяжелые прогрессирующие болезни, которые развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии в результате действия ВИЧ и не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания). 1-ая группа - заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4+ < 200 кл/мкл): 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов 2. Внелегочный криптококкоз 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или л.у. 5. Инфекции, обусловленные ВПГ, проявляющиеся язвами на коже и слизистых 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца. 2-ая группа - заболевания, которые могут развиться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него: 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (> 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками. 2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. 8. Туберкулез внелегочный. 9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 10. ВИЧ-дистрофия. Наиболее часто встречаются пневмоцистная пневмония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит, колит), сепсис смешанной этиологии, генерализованная форма саркомы Капоши, туберкулез легких. Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер Лечение наиболее часто встречающихся оппортунистических заболеваний: 1. Пневмоцистная пневмония – возбудитель Pneumocystis carinii, схема выбора: триметоприм по 0,02 г/кг/сут + сульфаметоксазол 0,08 г/кг/сут (препарат бисептол / бактрим) перорально или в/в в течение 21 дня, альтернативная схема: триметоприм по 0,15 г/кг/сут перорально или в/в + дапсон по 0,1 г/кг/сут перорально 21 день; при дыхательной недостаточности (рО2 < 70 мм рт.ст.) показано назначение ГКС 2. Криптококковый менингоэнцефалит – возбудитель Cryptococcus neoformans, генерализованный кандидоз – возбудитель Candida spp., схема выбора: амфотерицин В по 0,3-0,5 мг/кг/сут в/в 10-14 дней, затем флюконазол 0,8 г/сут внутрь 2 дня, затем флюконозол 0,4 г/сут внутрь 8-10 недель, альтернативная схема: флюконозол 0,4 г/сут внутрь или в/в 2 дня, затем 0,4 г/сут перорально или в/в 6-10 недель 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция – возбудитель ЦМВ: ганцикловир по 5 мг/кг в/в каждые 12 ч 14-21 день или фоскарнет 90 мг/кг в/в каждые 12 ч 14-21 день и др. + соответствующаяся локализации поражения патогенетическая и симптоматическая терапия. 223. Сепсис. Этиология. Патогенез. Современная клиническая классификация. ССВО. Синдром полиорганной недостаточности. Септический шок. Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция макроорганизма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой). Сепсис может вызываваться АБСОЛЮТНО ВСЕМИ видами инфекционных организмов. Доказано наличие определенной взаимосвязи между видом микроорганизма, запускающего сепсис, и его локализацией в организме. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага (в порядке их значимости): а) легкие: нозокомиальная пневмония, развившаяся 1. вне ОИАТР: Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus 2. в ОИТАР: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. б) брюшная полость: Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp. в) кожа и мягкие ткани: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae г) почки: Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp. д) ротоглотка и синусы: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы (Peptostreptococcus spp.) е) внутривенный катетер: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, реже Enterococcus spp., Candida spp. В настоящее время увеличилась доля сепсиса, вызываемого условными патогенами (в связи с изменением реактивности макроорганизма), а также выросла частота антибиотикорезистентных штаммов возбудителей (в связи с бесконтрольным применением антибактериальных препаратов). Ключевые этапы современного патогенеза сепсиса: 1-ый этап – локальная продукция ряда цитокинов клетками-эффекторами воспаления (Т-лимфоциты, макрофаги, эндотелиоциты, тромбоциты) в ответ на воздействие микроорганизма; на этом этапе цитокины выполняют защитные функции на местном уровне (участвуют в процессах репарации, активируют другие клетки-эффекторы воспаления и т.д.). 2-й этап – выброс малого количества цитокинов в системный кровоток; на данном этапе цитокины также выполняют защитные функции, но уже на системном уровне, при этом существует равновесие между провоспалительными (ИЛ-1,6,8, TNF) и противовоспалительными (ИЛ-4,10,14, растворимые рецепторы к TNF) медиаторами. 3-й этап – генерализация воспалительной реакции - при выраженном воспалении и измененной реактивности макроорганизма цитокины накапливаются в системном кровотоке в сверхвысоких количествах, при этом начинают доминировать их деструктивные эффекты (повреждение эндотелия, запуск ДВС-синдрома, моно- и полиорганная дисфункция); в результате полиорганной дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы (лактат, мочевина, билирубин, продукты ПОЛ, нейромедиаторы, альдегиды и т.д.), потенцирующие деструктивные процессы. Современная клиническая классификация сепсиса: |