Рр. ответы на топочку. Ответы на экзамен Топографическая анатомия. Предмет и задачи топографической анатомии. Слово топографический
 Скачать 174.31 Kb.
|
|
Разрезы при флегмонах. Подмассетериальные абсцессы и флегмоны, возникающие в клетчатке под жевательной мышцей. Разрезом длиною в 5—7 см, окаймляющим дугой угол нижней челюсти, рассекают мягкие ткани до кости. Отсекают частично m. masseter в зоне ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви нижней челюсти, отслаивают мышцу тупым путем до обнаружения гнойника или же расслаивают ее по ходу волокон до появления гноя. Флегмона щечной области. При проведении разрезов, проникающих до подкожножирового слоя и глубже, руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют радиальное направление от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта. Разрезы со стороны преддверия полости рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей. Флегмона позадичелюстной (околоушной) области. Окаймляющий угол нижней челюсти разрез проводят на 1,5—2 см через кожу и фасцию по между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним краем ветви и углом нижней челюсти. Во избежание ранения околоушной слюнной железы, занимающей почти всю область операции, проникать вглубь следует тупым путем. 23.Костнопластическая трепанация черепа по Вагнер-Вольфу и Оливекрону. Способ Оливекрона - костно-пластическая тре- панация с раздельным выкраиванием кожно- апоневротического и костно-надкостничного ло- скутов. Способ Вагнера-Вольфа - костно - пластическая трепанация с выкраиванием единого кожно- надкостнично-костного лоскута Показания к трепанации черепа: оперативный доступ при вмешательствах по поводу операбельных опухолей головного мозга, мозговых грыж, водянки мозга, кисты мозга и пр. Техника трепанации черепа по Вагнеру—Вольфу. Проводят дугообразный разрез кожи и одновременно разрезают надкостницу по краю сократившейся кожи. Размер выкроенного кожного лоскута должен быть больше такового костного. С помошью распатора надкостницу отслаивают к периферии от линии надреза, шадя ее в области будущего костного лоскута. В 4—5 местах с помошью коловорота делают фрезовые отверстия. Между двумя соседними отверстиями вводят металлический желобовый проводник, над ним проводят пилу Оливекрона, которой перепиливают кость. Так же поступают и с остальными отверстиями, кроме нижней поперечной линии: ее немного надпиливают. Когда кость перепилена, кожно-надкостнично-костный лоскут отбрасывают. Для раскрытия твердой оболочки головного мозга (после предшествующего уменьшения ее напряжения путем люмбальной пункпии) выполняют дугообразный разрез. Линию разреза проводят несколько вглубь от края костного отверстия (на один см), что в дальнейшем облегчает наложение швов на твердую оболочку мозга. В конце вмешательства зашивают твердую оболочку, вкладывают кожно-надкостнично-костный лоскут и накладывают направляющие кетгутовые швы на надкостницу с дальнейшим зашиванием кожно-апоневротического лоскута. Техника трепанации черепа по Оливекрону. Ткани свода черепа разрезают до надкостницы. Для этого выполняют овальный или подковообразный разрез. Кожно-апоневротический лоскут отделяют, останавливают кровотечение с помощью салфеток, пропитанных теплым изотоническим раствором натрия хлорида или 3 % раствором пероксида водорода. Надкостницу разрезают дугообразно на 1—2 см от краев раны и с помошью распатора отслаивают в сторону от разреза, вследствие чего образуется костнонадкостничный лоскут. В 4—5 местах с помошью коловорота выполняют отверстия. Между двумя соседними отверстиями вводят желобчатый проводник, над ним проводят пилу Оливекрона, которой и перепиливают кость под углом 45°. Таким образом соединяют остальные отверстия, кроме нижней поперечной линии. Последнюю немного надпиливают и надламывают, после чего отворачивают костно-надкостничный лоскут книзу. Для раскрытия твердой оболочки головного мозга выполняют (лишь после удаления 30—40 мл ликвора путем люмбальной пункции для уменьшения ее напряжения) подковообразный или крестообразный разрез. Основание кожного лоскута должно быть обращено к основанию костно-надкостничного. Линию разреза следует проводить несколько вглубь (на 1 см) от края костного отверстия, что в дальнейшем облегчает наложение швов на твердую оболочку мозга. В конце операции зашивают твердую оболочку головного мозга, укладывают на место костно-надкостнично-мышечный лоскут и накладывают направляющие кетгутовые швы на надкостницу с дальнейшим зашиванием кожно-апоневротического лоскута. 24.Резекционная и декомпрессивная трепанация черепа (по Кушингу) Резекционная трепанация черепа - наиболее древний вид трепанации, при выполнении которой производится пожизненная резекция (удаление) части костной ткани. После таких операций у человека остается дефект костей черепа, который в последующем требует пластики. Пластическая операция по поводу дефекта костей черепа необходима не только из косметический соображений ("...закрыть яму на голове..."), но и для профилактики неприятногопоследствия черепно-мозговой травмы - синдрома трепанированных. Декомпрессивная трепанация черепа явля ется паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Цель операции — создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Этапы операции по Кушингу . Больной лежит на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области производят соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуло вой дуги (иногда делают вертикальный разрез).В вертикальном направлении рассекают ви сочный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкост ницы. Последнюю рассекают и отделяют рас патором на площадке в 6 см2 . Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкост ницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипца ми-кусачками. Часть трепанационного отвер стия должна быть прикрыта скуловой дугой, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества в после операционном периоде. Расширение этого от верстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. В случае повреждения этой артерии ее периферический конец перевязывают обшивной лигатурой, а центральный конец, если он расположен в костном канале, закрывают втиранием в канал восковой пасты. Перед вскрытием сильно напряженной твер дой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлека ют небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными раз резами. Размеры трепанационного отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления: чем оно выше, тем должно быть боль ше трепанационное отверстие, создаваемое ме тодом краниотомии. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи. 25.Топография симпатических стволов и блуждающих нервов. Новокаиновая вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота. Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел симпатического ствола образуют 11 — 12 (часто — 9—10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножками диафрагмы. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, п. splanchnicus major (от V—ГХ грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ - метод лечения, заключающийся во введении раствора новокаина в ткани, окружаю- щие блуждающий нерв и симпатический ствол, пу- тем пункции у заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, выше перекреста её наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. 26.Топография сонного треугольника. Сонный треугольник (trigonum caroticum). Область важна в практическом отношении, т.к. сосудисто-нервный пучок шеи, в частности общая сонная артерия с ее конечными ветвями, выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области треугольника. Здесь легко прощупывается пульсация артерии, ее можно прижать в случае кровотечения к сонному бугорку у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Кожа тонкая, эластичная, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. I фасция имеет два листка, между которыми заключена подкожная мышца шеи. Под мышцей проходят: шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи и иногда передняя яремная вена (v. jugularis anterior). При наличии ее передняя яремная вена образует анастомозы с наружной яремной и позадичелюстной венами. II фасция проходит одним листком. По снятии ее виден сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. 27.Топография поднижнечелюстного треугольника. Разрезы при поднижнечелюстной флегмоне. Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), ограниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. На дне подчелюстного треугольника при определенных условиях (голова откинута назад и повернута в противоположную сторону) выделяется треугольник Пирогова. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди – свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник Н.И.Пирогов предложил для обнажения язычной артерии, которая проходит в его пределах глубже подъязычно-язычной мышцы. Поверхностнее мышцы располагается язычная вена вместе с подъязычным нервом. Поднижнечелюстную флегмону вскрывают из разреза длиной 5— 6 см, производимого на 2 см кнутри и параллельно нижней челюсти. Кожу вместе с клетчаткой и поверхностной фасцией отслаивают кверху до края нижней челюсти. По зонду рассекают подкожную мышцу. При этом можно вскрыть поверхностный гнойник, расположенный под поверхностной фасцией. Собственную фасцию рассекают и далее проникают сомкнутым кровоостанавливающим зажимом в собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Гнойник вскрывают, гной удаляют, полость дренируют. При гнойно-некротической флегмоне после рассечения собственной фасции выделяют и перевязывают лицевую артерию и вену, подчелюстную слюнную железу отводят книзу, удаляют некротизированную клетчатку, выполняют ревизию поднижнечелюстного пространства на предмет возможных затеков. 28. Топография гортани и шейного отдела трахеи у детей. Гортань новорожденного имеет сравнительно большие размеры; она короткая, широкая, воронкообразная, рас- полагается выше, чем у взрослого человека (на уровне II— IV позвонков). Пластинки щитовидного хряща располага- ются под тупым углом друг к другу. Выступ гортани отсут- ствует. Вследствие высокого расположения гортани у ново- рожденных и детей грудного возраста надгортанник на- ходится несколько выше корня языка, поэтому при глота- нии пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально. В результате этого ребенок может дышать и гло- тать (пить) одновременно, что имеет важное значение при акте сосания, Вход в гортань у новорожденного относительно шире, чем у взрослого. Преддверие короткое, поэтому голосовая шель находится высоко, она имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого), Голосовая щель заметно увели- чивается в первые три года жизни ребенка, а затем в пе- риод полового созревания.. К 7 годам ниж- ний край гортани находится на уровне верхнего края VI шейного позвонка. Положение, характерное для взросло- го человека, гортань занимает после 17—20 лет У ребенка 1—2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV—V шей- ных позвонков, в 5—6 лет — кпереди от V—VI позвонков, а в подростковом возрасте — на уровне VI шейного по- звонка» Бифуркация трахеи к 7 годам жизни ребенка нахо- дится кпереди от IV—V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвон- ка, как у взрослого человека. 29.Трахеостомия: показания, виды, техника выполнения, осложнения. Трахеостомия – круглое отверстие в трахее, удалить хрящи, отделить слизистую и подшить ее к коже. Канюля только на первое время. затем не нужна – ч-з стому больной сам дышит. Создание искусственного соустья между просветом трахеи и внешней средой.. Показания. •Инородное тело. •Ранение в верхние дыхательные пути. •Воспалительные процессы. •Опухоли трахеи и верхних дыхательных путей. •Тяжелые оперативные вмешательства на органах грудной полости. Виды. Коникотомия Фенестрация трахеи Трахеоцентез Техника. •Поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящом только по срединной линии, зафиксировать кожу тремя пальцами левой руки - 1 и 3 палец на щитки щитовидного хряща, 2 палец в вырезку -смещение кожи вниз и краниально. •Останавливать кровотечение по ходу разреза по принципу остановки кровотечения в ране. •Фиксация трахеи однозубыми крючками. •Неглубокий разрез (прокол) на 1см. •Разрез должен по диаметру соответствовать трахеостомической канюле (перед рассечением выбор канюли по конституциональному типу). •У взрослых - верхняя трахеостомия (от перешейка щитовидной железы вверх), у детей - нижняя трахеостомия (от перешейка вниз). •Лезвие скальпеля направить краниально. •Подвытащить трубку для ингаляционного наркоза Трахеотомия. Инстр.: тупой крючок для перешейка щитовидки, остр. крючок для гортани и трахеи,трахеорасширитель Труссо, трахеотомич. канюля Люэра, остроконоч. скальпель. Проводят при асфиксии. 0,5% новока-ин или наркоз у детей. Лежа на спине. 1) верхняя – у взрос. Разрез 6-7см по середино от середины щит. хряща. Фасцию надсечь по зонду.Развести m. sternohyoid. и вены, по ниж. краю перстневид. хря-ща рассечь фасц. связки, перешеек щитовидки отодвинуть книзу. Гемостаз, видны кольца трахеи, под кольцо по сторонам вводят однозубые крючки, к-ые фиксируют трахею и гортань. Скальпелем лезвием кверху (режущ. пов-ть сделать не более 1см) рассечь 2-3 хря-ща трахеи, при поступлении воздуха апноэ, затем кашель, затем вводят расширитель, по правилу щитка ввести канюлю. 2) нижняя – у детей, разрез по средин. линии от перстн. хряща до вырезки грудины, рассечь кожу, ПЖК, пов. фасцию, 2 фасцию, проникнув в супрастерналь. клетчатку, отодвинуть arcus venosus juguli, рассечь 3 ф., раздвинуть мышцы, рассечь 4ф, перешеек отодвинуть кверху, рассечь трахею. Осложнения 1.Кровотечение 2.Повреждение пищевода 3.Остановка дыхания при проколе трахеи 4.Подкожная эмфизема 5.Омертвение колец трахеи •Повреждение крупных сосудов. •Аспирация крови. •Повреждение задней стенки трахеи и проникновение скальпелем в пищевод. •Проведение трахеостомической канюли в подслизистый слой. •Пролежень стенки трахеи (если канюля велика). или подкожная эмфизема .(если велик разрез ). •Повреждение дуги аорты и вилочковой железы. |