Рр. ответы на топочку. Ответы на экзамен Топографическая анатомия. Предмет и задачи топографической анатомии. Слово топографический
 Скачать 174.31 Kb.
|
|
30.Специальные виды трахеостомии: коникотомия, фенестрация трахеи, трахеоцентез Коникотомия: После поперечного разреза мягких тканей между щитовидным и перстневидным хрящем рассекают перстневидно-щитовидную (коническую) связку - экстренное оперативное вмешательство. Фенестрация трахеи: Создание окна в передней стенке, кот может закрываться кожным клапаном, но уже без трахеостом канюли- Раппапорт, Майер 1965г. Трахеоцентез: Вскрытие трахеи путем прокола с введением в просвет катетера диаметром 1 мм. Для стимуляции кашля, отсос, для подачи кислорода. 31.Топография щитовидной и паращитовидной желёз. Принципы и основные этапы субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В.Николаеву. Щит железа: имеет 2 доли и перешеек, снаружи - внутренние яремные вены, снутри - трахея, спереди - гр.кл.сосц. м, сзади - общая сонная артерия и паращит железы, блужд нерв и возвратный гортанный нерв. К левой доле сзади прилежит пищевод, спереди - грудинно-подъяз и грудинно-щит мм. Паращит железы прилежат попарно к заднемед. пов-тям долей щит железы. Общие принципы резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву по поводу базедовой болезни.(субтотальная .субфасциалыгая резекция) •Минимальная травматизация тканей. •Возможно меньшая кровопотеря. •Профилактика послеоперационного тиреотоксикоза, тетании, микседемы (оставляют 1 –З г железы ). •Совершенная анестезия (поэтапная футлярная инфильтрационная) Техника операции субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву: поперечный разрез Кохера проводят над яремной вырезкой грудины между внутренними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц . Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Поверхностные вены перевязывают. Продольно разрезают собственную фасцию шеи. Грудино-подъязычную и груди но-шитовидную мышцы разводят, при необходимости пересекают между зажимами или лигатурами и после этого отводят в сторону. Под внешнюю капсулу железы вводят раствор новокаина для блокирования нервных сплетений и гидравлического препарирования, затем от заднесредней поверхности латеральных долек железы отодвигают расположенный экстракапсулярно возвратный гортанный нерв и околошитовидные железы, находящиеся под капсулой. Отделяют внешнюю капсулу от железы и отводят наружу к границе резекции. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами. Отсечение доли железы начинают от перешейка, который осторожно отделяют от передней поверхности трахеи и перерезают между двумя зажимами. Внутреннюю поверхность доли органа готовят для резекции так же, как и другие поверхности. В течение операции пальцем определяют заднюю поверхность щитовидной железы, прикрывающую нижние глоточные нервы и околощитовидные железы. Эта часть железы должна прочно связываться с заднелатеральной поверхностью трахеи. Отсечение ткани железы, которую нужно удалить, начинается со стороны лрахеи и по возможности выполняется клиновидно. В случае субтотальной резекции щитовидной железы оставляют небольшую пластинку ткани органа массой 2—6 г в области расположения возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез (сбоку от трахеи) и покрывают их внешней капсулой, которую зашивают кетгутовыми швами. Тщательно перевязывают все сосуды, которые были зажаты. Так же резецируют противоположную долю железы. Рану перед послойным зашиванием промывают раствором новокаина. После удаления валика, подложенного под лопатки больного, разрезанные мышцы зашивают кетгутовыми швами. К культям железы подводят резиновые полоски. Фасции и подкожную жировую клетчатку также зашивают кетгутовыми швами, а края кожи — узловыми шелковыми. 32.Топография и клиническое значение фасций и клетчаточных пространств шеи. Разрезы для вскрытия поверхностных и глубоких флегмон шеи. Фасции шеи (классификация по Шевкуненко): поверхностная, собственная, лопаточно-ключичная, предпозвоночная, внуртишейная, которая разд-ся на пристеночную и висцеральную пластинки. Между этими фасциями находятся скопления жировой клетчатки - клетчаточные пространства шеи. Поверхностная фасция спереди, по бокам от срединной линии дважды расщепляется и образует футляры для подкожной м-ы шеи. Она переходит на переднюю поверхность груди и покрывает яремную вырезку и обе ключицы. Собственная фасция расщепл и обр футляры для гр.кл.сосц. мм (спереди) и трапец. мм (сзади). Собственная фасция переходит на грудную стенку и прикрепл передним пов-тям грудины и ключицы. Эта фасция также обр футляры для поднижечел желез. Она прикрепл к подъяз кости вверху и расщепл на 2 листка: пов-ый и глубокий. Пов-ый листок прикрепл к переднебоковой пов-ти нижней челюсти, а глубокий к внутренней косой линии нижней челюсти. Лопат-ключичная фасция имеет форму трапеции, ограничена: сверху - подъяз кость, снизу - ключица и яремная вырезка, с боков - лопат-подъяз мышцы, для которых эта фасция обр футляры. Эта фасция имеет вид пластинки, которая натянута между подъяз костью и внутренними краями грудины и ключиц. Эта фасция также обр футляры для 3 пар т.н. передних мышц шеи. Спереди она обр. футляры для грудинно-подъяз и грудинно-щитовидных мышц и щитоподъяз мышцы. От нижней челюсти до подъяз кости идет одна фасция - собственная, а от подъяз кости к грудине - две фасции: собственная и лопат-ключичная, причем сначала эти 2 фасции срастаются друг с другом, образуя белую линию шеи, затем от середины расстояния между подъяз костью и грудиной они расходятся и прикрепл соответственно к передней и задней поверхностям грудины. Между собственной (спереди) и лопат-ключичной (сзади) фасциями над грудиной обр. второе клетчаточное пространство, которое наз надгрудинное межапоневротическое пространство. В этом пространстве нах клетчатка и яремная венозная дуга. Границы этого пространства: спереди - собственная фасция, сзади - лопат-ключичная. Это пространство сообщается со слепыми мешками, которые расп. позади гр.кл.сосц. мм, Этот парный слепой мешок явл третьим клетчаточным пространством шеи. Стенки этого мешка: спереди - гр.кл.сосц. мышца, сзади - лопат-ключичная фасция, которая распространяется до лопат-подъяз м-ы, снизу - задне-верхняя пов-ть ключицы. В этом мешке расп. клетчатка, лимф сосуды, передняя яремная вена. Внутришейная фасция сост из пристеночной и висцеральной пластинок. Ход пристеночной пластинки имеет форму цилиндра, который окутывает органы шеи. Этот цилиндр прикрепл спереди к подъяз кости, сзади к основанию черепа. Внутри этого футляра расп органы шеи: гортань, трахея, глотка, пищевод, щит. железа. С боков эта пластинка обр левый и правый фасциальные футляры для сосудов и нервов шеи. Каждый и этих футляров наз сосудисто-нервное влагалище. Это - 4е клетчаточное пространство шеи. В клетчатке этого влагалища нах общая сонная артерия, блуждающий нерв, внутренняя яремная вена. Артерия расп кзади и кнутри, вена - кпереди и кнаружи, нерв - кпереди между ними. Это влагалище разделено фасциальными перегородками на 3 персональных ложа для артерии, вены и нерва. В этом влагалище также расп цепочка лимф узлов, которая вовлекается в инфекционный процесс при ангине. Сосудисто-нервное влагалище прикрепл к основанию черепа, а снизу переходит в переднее средостение, затем по ходу блуждающего нерва - в заднее средостение. Висцеральная пластинка окутывает каждый орган в отдельности. Пятое клетчаточное пространство нах спереди от органов шеи между пристеночной и висцеральной пластинками внутришейной фасции. В нем расп самые нижние щитовидные сосуды и непарное щитовидное сплетение. Границы этого пространства: вверху - подъяз кость, внизу - средостение, от которого отделяется фасциальной перегородкой. Однако эта перегородка перфорирована, поэтому не явл препятствием для распространения гнойника из предвисцерального пространства в переднее средостение. Предпозвоночная фасция имеет форму пластины, которая расп спереди от шейных позвонков и длинных мышц головы и шеи. Границы ее: сверху - основание черепа, внизу - грудная полость. С боков она обр футляры для 3 пар мышц: передних, средних и задних. Шестое позадивисцеральное пространство расп между спереди - пристеночной пластинкой внутришейной фасции, сзади - предпозвоночной фасцией, сверху - основание черепа, снизу - клетчатка заднего средостения. Седьмое клетчаточное пространство расп между: спереди - предпозвоночная фасция, сзади - тела шейных и трех верхних грудных позвонков, сверху - основание черепа, снизу - 3й грудной позвонок. В этом пространстве расп длинные мышцы шеи и симпатические стволы: в верхней части симп ствол расп позади предпозв фасции, в средней - в ее расщеплении, в нижней - спереди от фасции. Восьмое клетчаточное пространство: снаружи - собственная фасция, внутри - предпозв фасция, спереди - фасц перегородки, которые соед предпозв и собств фасции. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди. 34. Топография межрёберных промежутков у детей. Межрёберный дренаж плевральной полости по Бюлау. В связи с небольшим объемом легких, особенно у новорожденного, верхняя часть грудной клетки более узкая, а нижняя, вследствие высокого стояния диафрагмы и прилегания к ней относительно большой печени, расширена. Это и определяет форму груди, суженную в верхних отделах и расширенную внизу. Постепенно под влиянием дыхательных экскурсий и других факторов (рост, физическая активность) грудь приобретает форму, свойственную взрослому человеку. У новорожденного ребра и верхняя апертура груди расположены почти горизонтально, грудина по отношению к позвоночнику находится выше, чем у взрослого. Подгрудинный угол тупой, а нижняя апертура как бы открыта кпереди. Межреберные промежутки относительно широкие. Ребра эластичные, покрыты толстой и прочной надкостницей, вследствие чего перелом их у детей бывает реже, чем у взрослых. С возрастом ребра и верхняя апертура принимает более наклонное положение, а межреберные промежутки суживаются. Форма ребер на поперечном срезе треугольная, реберная борозда не выражена, межреберные сосудисто-нервные пучки расположены у нижнего края ребер. По мере роста ребенка, его развития, происходит изменение формы ребер, а сосудисто-нервный пучок постепенно смещается, заходя за нижний край ребра Межрёберный дренаж плевральной полости по Бюлау. Показания.Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание.Местная анестезия. Техника операции.Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6—0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2—3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на рези новый дренаж у поверхности кожи; снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку'троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м. Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дренаж по Бюлау, конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце. С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса— Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей (рис. 17.7). Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. 35. Топография молочной железы. Разрезы при маститах. Залегает в подкожной клетчатке передне-боковой стенки грудной клетки. Скелетотопия: снутри достигает окологрудинной линии, снаружи - передней подмышечной линии, вверху -3 ребро, внизу - 6 ребро. Молочная железа окружена капсулой образованной в результате расщепления поверхностной фасции, под ключицей поверхностная фасция утолщается и называется поддерживающей связкой молочной железы, поверхностная фасция отдает внутрь железы перегородки разделяющие железу на доли (12-15) каждая из которых имеет свой млечный проток который открывается в области соска или млечном синусе, между задним листком капсулы и грудной фасцией располагается слой ретромаммарной клетчатки. Лечение маститов. Простой - радиальный разрез на 5-бсм незаходя в пределы ареолы и долек железы. Интрамаммарный - радиальный разрез не заходя на ареолу,. ручное обследование полости на наличие проходов в соседние дольки - проточно-аспирационный дренаж (шприцом вводится жидкость и активное отсасывание шприцом).Ретромаммарный разрез по Барденгейеру по переходной складке - опорожнение абсцесса и проточно - аспирацирнный дренаж. При интрамаммарном абсцессе возможна замена радиального разреза на разрез по Барденгейеру и зашивать косметическим швом. 36. Топография сердца. Ушивание раны сердца. Сердце располагается в переднем средостении. Правая граница - сверху вниз дугообразно от верхнего края третьего реберного хряща до нижнего края 5 реберного хряща (на 2-2,5см кнаружи от правой грудинной линии), нижняя граница проходит справа налево от нижнего края 5реберного хряща к 5 левому межреберью, левая граница проводится снизу вверх от 5 левого межреберья к нижнему краю 1 реберного хряща ( на уровне 3 ребра на 2-2,5 см кнаружи от левой грудинной линии. Верхушка сердца проецируется в 5 левом межреберье отступя 1,5-2см кнутри от левой среднеключичной линии. Синтопия: справа - правый диафрагмальный нерв, правая медиастинальная плевра, слева - левый диафрагмальный нерв, левая медиастинальная плевра, снизу сращенный с перикардом сухожильный центр диафрагмы, спереди - грудина, сзади и снизу - пищевод, а еще более кзади - нисходящая аорта, сзади вверху -левый главный бронх и левая нижняя легочная артерия, сверху и спереди - доли вилочковой железы. Ушивание желудочков – швы П образные проводятся под артерию (вену). Если раны большие предварительно ее сужают накладывая П образные сближающие швы. Ушивание предсердий – ушивают рану накладывая кисетный шов или накладывают шов после бокового сжатия зажимами. Перикард ушивается редкими швами и в косой синус вводится трубчатый дренаж с выходом на поверхность. 37. Пороки развития грудной стенки. Понятие об оперативном лечении воронкообразной и килевидной грудной клетке. Миниинвазивная коррекция по Нассу. Врождённые деформации грудной клетки. Воронкообразнаягрудная клетка (thorax infundibuliformis)характеризуется вдавливанием грудины и рёбер с образованием воронки на передней поверхности грудной клетки. При килевиднойгрудной клетке (t. carinatus)определяют выпячивание грудины вместе с рёбрами, напоминающее клин. Деформации грудной клетки представляют собой косметический дефект, но при этом возможно также перемещение органов средостения, что приводит к функциональным расстройствам. Полное незаращение грудины ( fissura stemi)встречают редко, в комбинации с другими пороками - пороком сердца, эктопией сердца. Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7–8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении. Пункция плевральной полости Показания: 1. уточнение диагноза (с целью определения характера выпота); 2. удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ; 3. удаление воздуха. Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука На стороне прокола отведена за голову. Техника: 1. инфильтрационная анестезия мягких тканей; 2. смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3–4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто- нервного пучка; 3. при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7–8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2–3 межреберьях по среднеключичной линии); 4. присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра). Осложнения: 1. ранение межреберных сосудов и нервов; 2. повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.; 3. плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры); 4. пневмоторакс (при «незакрытой» игле). Миниинвазивная коррекция по Нассу. При проведении операции важнейшим инструментом является проводник интродюсер. Хирург во время операции выбирает наиболее подходящий инструмент для конкретного пациента. После проведения разметки и окончательного определения размера пластины (на операции желательно иметь несколько пластин разных размеров) хирург делает 2-3 см разрезы на уровне передних подмышечных линий как показано на схеме. После этого, под контролем торакоскопа (на схеме торакоскоп не указан) интродюсер проводится за грудиной и на нем производится начальная коррекция диафрагмы К концу интродюсера фиксируют тесемку или силиконовую трубку (дренаж) и проводят от одного разреза к другому. К концу выведенной тесьмы или силиконовй трубки фиксируют подготовленную пластину и проводят ее на противоположную сторону, производят ротацию пластины, которая окончательно выправляет деформацию. После поворота пластины грудная клетка принимает планируемую форму. Торакоскопом производится осмотр плевральных полостей и, если их состояние нормальное, легкие раздувают с оставлением микродренажей. Производится окончательное ушивание ран и формирование косметического шва. К моменту окончания операции возможно и удаление микродренажей. |