Рр. ответы на топочку. Ответы на экзамен Топографическая анатомия. Предмет и задачи топографической анатомии. Слово топографический
 Скачать 174.31 Kb.
|
Процедура трансплантации сердцаДонорское сердце хранится в условиях гипотермии. Оно должно быть трансплантировано в течение 4-6 часов. Реципиент находится на аппарате искусственного кровообращения; сердце реципиента удаляют, сохраняя in situ заднюю стенку правого предсердия. Затем сердце донора трансплантируют ортотопически с формированием аортальных анастомозов, анастомозов легочных артерий и вен; простой анастомоз соединяет оставшуюся заднюю стенку предсердия с донорским органом. 13.Понятие об ампутации. Показания, основные этапы, выбор уровня ампутации конечностей у детей, способы остановки кровотечения при ампутации. Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отре зать) — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции. Показани я к первичной ампутации : 1) полное или почти полное травма тическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных рас стройствах кровообращения; 4) обширные по вреждения мягких тканей на протяжении более 1/з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием Показани я к вторичным ампутациям : 1) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного ле чения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотече ния из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истоще нии раненого, безуспешности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериаль ных стволов; 6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показани я к реампутации : пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Основные этапы: I этап – рассечение мягких тканей. По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые. Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двухлоскутные. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности. Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости. II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости. Перед распиливанием кости надкостница отслаивается. Нельзя перепиливать кость вместе с надкостницей, т.к. пила разволокняет накостницу. Если надкостница отслаивается вниз до уровня предполагаемого опила, такой способ называется апериостальным. Есои она отслаивается вверх , а после опила заворачивается вниз, закрывая костный опил- субпериостальный. III этап – туалет культи. До снятия жгута перевязываются крупные сосуды. После снятия жгута прошиваются и перевязываются кровоточащие участки мышечной ткани, перевязываются вены подкожной клетчатки. Повторно усекаются нервы,чтобы они не были сдавленырубцовой тканью. 4 этап- ушивание раны. Мягкие ткани ушиваются послойно: мышцы и собственная фасция-кетгутом, кожа-шелком. Выбор уровня у детей: Основной принцип при выборе уровня ампутаций у детей состоит в максимальном сохранении длины конечности и зон, влияющих на рост остающихся сегментов, врач должен учитывать репаративные возможности растущего организма. В детском возрасте наиболее предпочтительно проведение вычленений в суставах Техника наложения жгута или эластического бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху; место наложения жгута обертывают полотен цем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг конечности и завязывают простым узлом так, чтобы во время операции потягиванием за ко нец жгута его можно было бы расслабить. Еще до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязы вают шелком изолированно от вен. Концы лига тур отрезают только после снятия жгута и об работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу- товые лигатуры накладывают после снятия жгута — их легко обнаружить по кровотечению. Иногда сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей. Это особенно важно при лигировании ветвей перфорирующих артерий на бедре, как как эти ветви, будучи связаны с сухожилиями приводящих мышц, зияют, и лигатуры, наложенные на них без прошивания, легко соскальзывают. 14.Виды ампутации. Правила выкраивания длины лоскутов и рассечения мышц. Особенности ампутации у детей. КЛАССИФИКАЦИЯ АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ По времени выполнения: Первичные А. Вторичные А. Повторные А. (Реампутации) По способу рассечения мягких тканей: Круговые (циркулярные) А. Гильотинные А. Одномоментные А. Двухмоментные А. Трехмоментные А. Лоскутные А. Однолоскутные А. Двухлоскутные А. Овальные А. По способу обработки костной культи: Безнадкостничные А. Поднадкостничные А. Фасциопластические А. Тендопластические А. Костнопластические А. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ - операция отсечения дистальнои части конечности на протяжении кости с её пересечением. А.ПЕРВИЧНАЯ - А., производимая в порядке первой хирургической помощи в связи с тяжестью повреждения по первичным показаниям. А.ВТОРИЧНАЯ - А., производимая при травме в связи с развитием тяжелых осложнений, угро- жающих жизни больного. А.ПОВТОРНАЯ (син. РЕАМПУТАЦИЯ) - повторно производимая А. с лечебной целью или для обеспечения возможности протезирования конечности. А.КРУГОВАЯ - А., производимая циркулярным послойным разрезом. А.ГИЛЬОТИННАЯ - круговая А., производи- мая пересечением всех мягких тканей сразу до кос- ти и перепиливанием последней на этом же уровне А.ОДНОМОМЕНТНАЯ - круговая А., произво- димая циркулярным пересечением мышц и кости на одном уровне, но проксимальнее уровня разреза кожи. А.ДВУХМОМЕНТНАЯ - круговая А., произво- димая циркулярным послойным разрезом с пере- сечением мышц конечности проксимальнее уровня разреза кожи, а кости - проксимальнее уровня пере- сечения мышц. А.ТРЕХМОМЕНТНАЯ КОНУСО-КРУГОВАЯ ПО ПИРОГОВУ - круговая А., при которой пере- сечение мягких тканей производят в три момента: рассечение кожи с подкожной клетчаткой, рассе- чение мышц по краю оттянутой проксимально ко- жи, повторное рассечение мышц по основанию ко- нуса, образовавшегося после их рассечения и от- тягивания проксимально. А.ЛОСКУТНАЯ - А., при которой рассечение кожи производят с выкраиванием одного или двух кожно-мышечных лоскутов и пересечение кости на уровне их основания. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи. Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности. При одно- и двухлоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности. При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3. А.ОВАЛЬНАЯ - А., производимая овальным разрезом косо по отношению к продольной оси ко- нечности. А.БЕЗНАДКОСТНИЧНАЯ (син. апериосталь- ная, Бунге ампутация) - А., производимая с перепи- ливанием кости несколько дистальнее (на 3-5 мм) уровня рассечения надкостницы для предупрежде- ния развития остеофитов. А.ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ - А., производимая с перепиливанием кости проксимальнее уровня рассечения надкостницы после отслойки послед- 62 ней в виде манжетки, которой затем покрывают костный опил. А.ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКАЯ - А., при которой костная культя прикрывается лоскутом собственной фасции. А.ТЕНДОПЛАСТИЧЕСКАЯ - А., при которой костная культя прикрывается сухожильно-апо- невротическим лоскутом. А.КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ - А., при которой костная культя прикрывается костным ауто- трансплантатом в составе кожно-костного лоскута. Особенности ампутации у детей. Техника ампутации у детей имеет определенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно: Ампутации выполняются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представляется возможным, при этом учитывается, что ампутация может неблагоприятно отразиться на психомоторном развитии ребенка, а также вызвать вторичные деформации усеченной конечности, позвоночника, грудной клетки. У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфические особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательной системы, обусловленные продолжающимся ростом организма. В силу особенностей нервной системы детей реакция на ампутацию не сопровождается развитием нервно-психических расстройств. Нарушения психоэмоционального состояния развиваются позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость. ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет проксимальных ростковых зон; формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопороспособной конической культи; преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются. 15.Специальный инструментарий, необходимый для проведения ампутации. Обработка кровеносных сосудов, нервов, надкостницы и кости при ампутации. Обработка нервов Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности). Существует множество способов обработки нерва А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что бы не дать возможности аксонам расти В. – сшивание концов пересеченных нервов В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности. Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани. Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва. После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные. Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи. Обработка сосудов Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами. Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения. При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой. Обработка надкостницы и перепиливание кости. В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы А) апериостальный Б) субпериостальный Апериостальный способ Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом. Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы,Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи. Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости. Субпериостальный способ Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении. После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом. Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте. набор инструментов: - Общехирургический набор 1. Кровоостанавливающий жгут 2. Набор ампутационных ножей. 3. Распатор для сдвигания надкостницы 4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли 5. Костные кусачки Листона или Люэра 6. Рашпиль для сглаживания опила костей 7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов 8. Костодержатель Олье или Фарабефа 9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием 10. Ложечка Фолькмана Для наложения швов 1. Пинцет хирургический. 2. Иглодержатель. 3. Набор игл. 4. Ножницы. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы. 16.Топография лобно-теменно-затылочной области. Послойная топография лобно-теменно-затылочнойобласти. Топография: кожа, подкожная жировая клетчатка с фиброзными тяжами, сухожильный шлем, подапоневротическая клетчатка, надкостница, поднадкостничная клетчатка, теменная кость ( наружная пластинка, губчатое вещество, внутренняя пластинка - стекловидная ) 1). Кожа – толстая, покрыта волосами, связана перемычками с сухожильным шлемом (СШ). 2). ПЖК – фиброзными перемычками делится на дольки. В ней проходят: артерии – aa.supraorbitales и a.supratrochlearis (в лобной обл-ти), поверхностная височная артерия (в теменной обл.), aa.auricularis post. occipitalis (cнабжает затылок). нервы – лобный, надглазничный (инн-т кожу лба), ветви лицевого нерва (мимические м-цы), n.auriculotemporalis (инн-т теменную обл.), n.auricularis post., nn.occipitalеs major et minor (инн-т затылок). 3). Мышечно-апоневротический слой – перемычками связан с кожей. 4). Рыхлая кл-ка – легко отслаивается. 5). Надкостница – сращена с костями по швам. 6). Поднадкостничная кл-ка 7). Кость – состоит из наружной и внутренней (lamina vitrea) пластинок и губчатого в-ва. В губчатом в-ве нах-ся диплоэтические вены, к-рые посредством vv.emissariae сообщ-ся с подкожными и с синусами дуры. Границы: м-ду сводом черепа и лиц. отделом головы, искл. височ. обл., где по месту прикрепл. височ. м-цы. Кожа – хорошо развита, малоподвиж, волосы, пот. и саль. железы (при закупорке – остеромы, фурункулы, карбункулы). ПЖК – хорошо, пронизана фиброз. тяжами, которые идут к m. digastricus. Ячеистая (локальные гематомы). СНП здесь в лобной обл.: a frontalis, a supraorbitalis с венами и нервами (1 ветвь тройничного) От височ. обл. в теменную – a temporalis superfic с веной и n obliquus temp. (3 ветвь n. trigeminus). Затыл. обл.: a orbic. post., a occipit. Сюда выходят nn occipit. maj, min (шейн. сплетение). При повреждении ПЖК – сильнейшие кровотечения, сосуды зияют (адвентиция связана с фиброз. тяжами. Надо сосуды прошивать). СНП располагается в радиальном направлении (операции!). При поверх. разрезах (кожа, ПЖК) края выворачиваются наружу (феномен Огнева). При повреждении galiaaponeurotica края западают. Шлем развит хорошо только в тем. обл, а в других m. frontalis, m. occipitalis. За шлемом идет подапоневротическая клетчатка – рыхлая, можно делать скальпиров. раны (скальп – кожа, ПЖК, апоневроз). Здесь гематомы, гной. Локализация зависит от положения больного (на спине – в затылке), лицом вниз – в лобной части). Иногда – симптом очков (перелом основания черепа), если лицом вниз. Сразу рентген в 2х проекциях. Надкостница. хорошо у взрослых, фиксирована лишь в области костных швов. Поднадкостничная клетчатка – гематомы, гной. Все локализуется только в пределах одной кости. Кость – 2 пластины (interna, externa). М-ду ними губчатое в-во, где вены и эмиссарии. При травмах – переломы чаще внутр. пластины, тк если на lamina ext. действует сила сжатия, то туда – растяжения. Рентген в 2х проекциях. Опастно: осколки lam. int. могут повредить сосуды в dura mater или синусы. Эпидуральное пр-во: м-ду lam. interna и dura mater. Тут гематомы арт. и венозного происхождения. Тверд. мозг. оболочка. 2 листка (Бурденко – способ закрытия). Синусы: верх и ниж. сагиттальный, прямой, поперечный, S-образный, сложный (в обл. трецкого седла – sinus cavernosus – крутой). Они, в отличие от вен, никогда не спадаются. Могут расширяться и образовывать кровяные озера. Нет клапанов, но есть хорды (перегородки). Повреждения опастны. Субдураль. пр-во. между dura mater и tunica arachnoidea. Артер. и веноз. гематомы. Паутинная оболочка. Покрывает полушария, в извилинах неглубоко, но образует пахионовые грануляции (связь сликвора с кровотоком). Субарахноидальное пр-во: циркуляция liquor cerebrospinalis. При гематомах - люмбальная пункция. Piamater (мягкая) - кровенос. сосудов. |