Рр. ответы на топочку. Ответы на экзамен Топографическая анатомия. Предмет и задачи топографической анатомии. Слово топографический
 Скачать 174.31 Kb.
|
|
48.Топография и пороки развития пищевода (атрезия, кардиостеноз, трахеоэзофагальный свищ). . Представляет узкую трубку длиной 25 см, которая начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного. В пищеводе различают три части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica) и брюшную (pars abdominalis). Просвет пищевода имеет три сужения: верхнее (перстне-пищеводное) – в начальном отделе, среднее – в зоне бифуркации трахеи, нижнее (диафрагмальное) – у места прохождения через диафрагму. Между суженными участками имеется два расширения: верхнее (на уровне III грудного позвонка) и нижнее (на уровне VII грудного позвонка). Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он образует изгиб влево. Ниже пищевод располагается по средней линии, а затем уклоняется вправо от нее. По мере приближения к диафрагме он снова начинает уклоняться влево и вперед. В верхней трети груди пищевод лежит позади трахеи и дуги аорты. На уровне VIII-IX позвонков пищевод располагается впереди нисходящей части аорты. В нижней трети грудной полости он прилежит к задней поверхности левого предсердия и задней стенке перикарда, в промежутке между ними проходит левый блуждающий нерв. Вверху слева пищевод соприкасается с началом левой общей сонной и левой подключичной артериями, дугой аорты и грудным лимфатическим протоком. Ниже дуги аорты он своей левой стороной прилежит к нисходящей части аорты, а еще ниже – к медиастинальной плевре. Справа вверху пищевод лежит рядом с правым возвратным нервом и началом правой общей сонной артерии. Ниже IV грудного позвонка он подходит к правой медиастинальной плевре. В нижней трети грудной полости справа и сзади от пищевода снизу вверх проходит непарная вена и тут же между ней и аортой располагается грудной лимфатический проток. Атрезия пищевода — тяжёлый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще всего сообщается с трахеей Кардиостеноз-стойкое сужение дистального отдела пищевода, сопровождающееся дисфагией, а в далеко зашедших случаях органическими изменениями в вышележащих отделах – сначала гипертрофией, а потом атонией мускулатуры с выраженным расширением просвета органа трахеоэзофагальный свищ- отсутствующий в норме канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий просвет пищевода с просветом трахеи; аномалия развития. 49.Клиническое значение особенностей венозного оттока от пищевода. Вены в стенках пищевода образуют густую сеть, из которой кровь оттекает в непарную и полунепарную вену. В нижней трети венозная сеть пищевода через вены желудка связана с системой воротной вены. При нарушении кровотока в системе воротной вены эта сеть вместе с другими портокавальными анастомозами участвует в коллатеральном оттоке. 50.Топография плевры. Пункция плевральной полости. Плевра состоит из двух листков -висцерального и париетального, щель между обоими листками - плевральная полость. Париетальная плевра в зависимости от места ее прилегания разделяется на 3 отдела:. покрывающий средостенье - медиастинальная,. покрывающая ребра - реберная,. покрывающая верхнюю поверхность диафрагмы - диафрагмальная.. В местах перехода одного отдела в другой образуются плевральные синусы:. реберно-диафрагмальный,. диафрагмо-медиастинальный,. передний и задний реберно-медиастинальный.. Границы париетальной плевры - это условная линия проведенная на коже груди соответствующая линии перехода одного отдела париетальной плевры к другой, различают переднюю,. нижнюю,. заднюю,. верхнюю границы. Пункция плевральной полости: в 7-8 межреберье. по лопаточной или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра делают прокол грудной стенки толстой иглой, соединенной с короткой резиновой трубкой,. которую пережимают после удаления каждой порции гноя. 51. Хирургическое лечение гнойных плевритов (пассивный дренаж по Бюлау, активная аспирация, плеврэктомия по Фаулеру-Делорму). Пассивный дренаж, по Бюлау: в плевральную полость или прокол в 6-7 межреберье (у взрослых с резекцией ребра, но с сохранением надкостницы) по средней подмышечной линии с помощью торакара проводят дренажную трубку, соединенную с банкой от аппарата Боброва, гной стекает в банку по закону сообщающихся сосудов. Активная аспирация: т.е., но к короткой трубке присоединяют водоструйный насос, гной оттекает под воздействием отрицательного давления в системе, равному 10-40см водного столба. плеврэктомия по Фаулеру-Делорму - по Фаулеру-Делорму.. Удаление висцеральной и париетальной плевры,. которая образует стенки полости.. Доступ боковой/заднебоковой,. чаще с резекцией 6 ребра.. Через разрез не вскрывая плевру пальцами или тупфером отслаивают париетальную плевру,. а затем висцеральную плевру.. Затем разделить спайки в междолевых щелях,. расправить легкие путем повышения давления внаркозном аппарате.. Обезболивание. -интубационный наркоз с раздельной интубацией бронхов.. Дренажи с аспирацией. 52.Топография перикарда. Синусы перикарда. Пункция полости перикарда по Ларрею. Перикард - замкнутый серозный мешок в котором располагаются сердце и крупные сосуды, он располагается в переднем средостенье, справа к нему прилежат -правый диафрагмальный нерв, правая медиастинальная плевра, слева - левый диафрагмальный нерв и левая медиастинальная плевра, снизу перикард сращен с сухожильным центром диафрагмы, спереди - грудина, сзади -пищевод, нисходящая аорта, сверху и спереди - доли вилочковой железы. Синусы перикарда - висцеральная пластинка перикарда непосредственно покрывающая сердце называется эпикардом, париетальная пластинка имеет несколько участков -передний, нижний, боковой, задний, синусы перикарда образуются не только при переходе одного участка париетальной пластинки в другой, но и при переходе париетальной пластинки в эпикард. Синусы: •Передне-нижний - образован спереди передним участком перикарда, снизу -нижним участком перикарда. •Поперечный - образован спереди -эпикардом, сзади - задним участком перикарда. •Косой - образован при переходе заднего участка в нижний участок перикарда. Пункция перикарда. Показ: диаг-ка, при скоплении крови, экссудата (при остр. выпот. перикардитах), введение л/с. Положение на спине, полусидя. Обез.: мест. анест. Техника: по методу Ларрея, опре-ют точку места прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, делают 1% новокаин, толстой иглой прокол и перпен-но грудине ввести на 1-1,5 см, затем иглу наклонить вниз и почти паралл-но грудине ввести вверх на глубину 2-3 см. Игла проникает в переднениж. отдел околосердеч. сумки. Появится ощущение пульсации, медленно отсосать жид-ть, место прокола заклеить коллодием или пластырем. 53.Топография диафрагмы. Понятие о хирургическом лечении диафрагмальных грыж, релаксации и аплазии диафрагмы. По правой среднекл линии купол диафрагмы расп на уровне 4 ребра, а по левой среднекл линии – по 5 ребру. Диафрагма покрыта серозными оболочками. Со стороны гр полости она покрыта диафрагмальной плеврой и частично перикардом. Со стороны брюшной полости диафрагма покрыта париетальной брюшиной. Центральная часть диафрагмы представлена сухожильным центром. Мышечный отдел диафрагмы состоит из 3 частей: грудинной, реберной, поясничной. Грудинная часть начинается от задней пов-ти мечевидного отростка. Слева от мечевидного отростка между грудинной и реберной частями имеется щель (описана Ларреем) – левый грудино-реберный треуг-к. Справа от мечевидного отростка, между грудинной и реберной частями диафрагмы имеется аналогичная щель (описана Морганьи) – правый реберно-грудинный треуг-к. Через каждую из щелей проходит внутренняя грудная артерия. Поясничная часть диафрагмы представлена мощными мышечными пучками, образующмим 3 пары ножек: внутренние, промежуточные, латеральные. Внутренние ножки нач от передне-боковой пов-ти тел 1-4 поясничных позвонков. Направляясь вверх, внутренние ножки сходятся, образуя 2 отверстия. Первое – на уровне 7гр-1п позвонков и наз аортальным. Второе – на уровне 11гр позв и наз пищеводным. Промежуточные ножки более короткие и нач от боковой пов-ти тела 2 пояс позвонка. Латеральные ножки еще короче, могут начинаться от боковой пов-ти тела первого или второго пояс позвонка. Через аортальное отверстие проходит нисходящая аорта, а кзади и справа – грудной проток. Через пищеводное отверстие гр полость покидает пищевод с блуждающими нервами. Слева между внутренними и промежуточными ножками проходят полунепарная вена, чревные нервы. Справа между аналогичными ножками расп непарная вена и чревные нервы. Между промежуточными и латеральными ножками слева и справа проходит симпатический ствол. Между реберным и пояс отделами диафрагмы расп 2 треуг-ка (описаны Бохдаликом) – пояснично-реберные треуг-ки. Справа от срединной линии в сухожильном центре диафрагмы расп отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Правее этого отверстия через сухожильный центр проходят ветви правого диафрагмального нерва. ????????Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. 54. Топография и клиническое значение сумок верхнего этажа брюшной полости В верхнем этаже полости брюшины выделяют пространства и сумки: сальниковая, правая и левая печеночная, преджелудочная. Сальниковая сумка: спереди – малый сальник, задняя поверхность желудка, желудочно-ободочная связка; сзади – пристеночная брюшина; сверху – печень, диафрагма; снизу – поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка Правая печеночная сумка – сверху – сухожильный центр диафрагмы; снизу – диафрагмальная поверхность правой доли печени; сзади – правая венечная связка; слева – серповидная связка; справа – мышечный отдел диафрагмы. Эта сумка является местом локализации под диафрагмальных абцессов Левая печеночная сумка сверху – диафрагма; сзади – левая венечная связка печени; справа – серповидная связка; слева – левая треугольная связка печени; снизу – диафрагмальная поверхность левой доли печени. Поджелудочная сумка сверху – левая доля печени; спереди – париетальная брюшина; сзади – малый сальник, передняя поверхность желудка; снизу – поперечно-ободочная кишка. 55.Топография и клиническое значение каналов, синусов и карманов нижнего этажа брюшной полости. Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса, 2 боковых канала и 5 карманов. Правый брыжеечный синус: ограничен брыжейкой ПОК, ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус: ограничен НОК и брыжейками ПОК, сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом. Правый боковой канал: вверху переходит в прав. поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав. подвздошную ямку. Левый боковой канал: Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum, внизу переходит в левую подвздошную ямку, а затем – в малый таз. Карманы нижнего этажа: 1). Recessusduodenojejunalis – нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3. 2). Rec. iliocaecalissuperior – м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalisinferior – м-ду ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis – позади слепой кишки. 5). Rec. intersigmoideus – между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму. Верх. этаж. Пр. поддиафр. про-во. (b. hepatica) – сверху и сп. – диафр; снизу – печень; сзади – прав. часть венеч. связки и пр. треуг. св.; слева – серп. св. Сообщ. с прав. бок. каналом, с b. subhepatica. Особо глубокий зад. отдел, часто с абсцессами. Брюшина нижнего этажа брюшной полости 4 отдела: 2 наружных – боковые каналы(правый и левый) – это пространство, заключенное между фиксированными отделами толстого кишечника и боковыми стенками живота. Каждый из них вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости, внизу переходит в подвздошную ямку от туда в малый таз. 2 внутренних Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются брыжеечные пазухи (правая – справа – восходящая ободочная кишка; слева и снизу – корень брыжейки тонких кишок; сверху – брыжейками поперечно-ободочной кишки; левая – справа – корнем брыжейки тонких кишок; сверху – брыжейкой поперечно-ободочной кишки; слева – нисходящей ободочной кишки, корнем брыжейки сигмовидной кишки). Вверху обе пазухи сообщаются между собой по средством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающим над ним брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Внизу левая брыжеечная пазуха ведет в полость малого таза, справа от прямой кишки 56. Топография печени. Особенности артериального кровоснабжения и венозного оттока.Ушивание раны печени. Печень Проекция печени на ПБС: 1). Верхний край проецируется по левой ср-кл линии в 5 м/р (высшая точка левой доли), по правой парастернальной линии на хрящ 5-го ребра, по правой ср-кл линии в 4 м/р (высшая точка правой доли), по ср-подмыш. линии на 8 ребро, у позвоночника справа – на 9 ребро. 2). Нижний край идет по правой ср-подмыш. линии на ур-не 10 м/р, затем идет влево и вверх, пересекая срединную линию в середине расстояния м-ду мечом и пупком, и пересекает левую реберную дугу на ур-не 6-го ребра. Синтопия: а). задняя пов-ть граничит с ножками диафрагмы, брюшным отделом пищевода (левая доля), Ао, НПВ, правым н/п. б). передняя пов-ть граничит с желудком, верхней горизонтальной частью ДПК (а также верхний изгиб и 1/4 нисходящей части), ПОК (и ее печеночный изгиб), верхний полюс правой почки, Ж.П. Печень имеет 2 поверхности и 2 края. Нижний край острый и имеет 2 вырезки (для Ж.П. и круглой св-ки печени). Висцеральная поверх-ть имеет 2 продольные и 1 поперечную борозды. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда спереди заполнена Ж.П. , а сзади – НПВ. Левая продольная борозда отделяет правую долю от левой (там залегает спереди круглая св-ка печени – бывшая пупочная вена, а сзади – венозная св-ка – остаток венозного протока). Печень состоит из правой и левой долей (разделены серповидной св-кой), а также квадратной (м-ду передними отделами продольных борозд) и хвостатой (м-ду задними отделами). Печень расположена мезоперитонеально, т.е. покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот и дорсальной пов-ти (которая прилежит к диафрагме – area nuda). Связки печени: 1). Круглая св-ка – идет от пупка по одноименной борозде к воротам. Содержит vv. umbilicalis et paraumbilicales. 2). Серповидная св-ка – идет в сагиттальной плоскости от париетальной брюшины в области диафрагмы к печени , отделяет правую и левую доли. Дорсально – вправо и влево переходит в 3). Венечная св-ка – идет во фронтальной пов-ти от диафрагмальной части париет. брюшины к дорсальной части верхней пов-ти печени. Имеет 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся area nuda. Верхний и нижний листки венечной св-ки, сливаясь у боовых краев печени, обр-ют правую и левую треугольную св-ки. 4). Lig. hepatoduodenale – содержит печеночную артерии и ее ветви (слева), холедох и его притоки (справа) и воротная вена (м-ду ними и сзади). Кроме них, там проходят правые желудочные и желудочно-дп с-ды, а также л/у, лимф. с-ды и 2 печеночных сплетения. 5). Lig. hepatogastricum 6). Lig. hepatorenale 7). Lig. hepatocolicum 8). Также печень фиксирована за счет брюшины, внутрибрюшного давления (к-рое поддерживает кишки под печенью), присасывающего действия диафрагмы, а также за счет печеночных вен и НПВ (которая фиксирована в отверстии диафрагмы). Воротная вена образуется при слиянии верхней брыжеечной и селезеночной вен на уровне задней части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки: а). нижняя брыжечная вена б). коронарная вена желудка. После образования ВВ идет вверх и соприкасается с восходящей частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к воротам печени (там лежит сзади между холедохом и печеночной артерией). Каво-кавальные анастомозы: 1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup. ( приток v.thoracica int.). 2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoracoepigastrica (приток v. axillaris) Порто-кавальные анастомозы: 1). М-ду венами пищевода и коронарной веной желудка (приток ВВ). 2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыжеечной арт.) и v.rectalis media (приток v.iliaca int.) и v.rectalis inf. (приток v.pudenda int.). 3). М-ду v.renalis sin. и v.mesenterica inf. 4). М-ду v.testicularis и v.mesenterica sup. 5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ). Шов печени. При поврежд. печени, конец операций. Разрез пошире, Рио-Бранко. Отступя на 1,5-2см от края прошивать 2 лигатурой со спец. иглой, не затягивать, смежные нити связать. При больших ранах тампонада сальником (оментогепато-пексия) |