Рр. ответы на топочку. Ответы на экзамен Топографическая анатомия. Предмет и задачи топографической анатомии. Слово топографический
 Скачать 174.31 Kb.
|
|
57.Топография желчного пузыря и внепечёночных желчных путей. Открытая и эндосколпическая холецистэктомия. Желч. пузырь. Голотопият: в пр. подреб и собств. надчрев. обл. Скелетотопия: пересечение лат. края m. rectus с реб. дугой или на продол-жении линии от сед. ости к пупку, пересеч. l. parastren. с линией м-ду концами Xр. Синтопия: Лежит на ниж. пов-ти печени м-ду прав. и квадр. долями. Слева – привратник, слева и снизу colon transv, привратник, pancreas. Мезоперит. Дно, тело, шейка, ампула, duct. hepatis comm.+duct. cysticus= duct. choledochus (4 отдела: supra, retroduodenalis, intrapanc-reaticus, интрамуральный). Кровоснабжение: a.hep.comma.hep. propria a.hep.dexa.cystica и пр.доля печени, a.hep.sin.(лев, квад, хвост.доли) и a.gastroduodenalis. Отток ч-з вену в пр. ветвь v.porta. Лимфа в л/у ворот печени. К внепеченочным желчным путям относятся правый и ле-вый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и об-щий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных прото-ков. Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местополо-жения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части : супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную Первая часть протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Чет-вертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее со-сочке. Холецистэктомия. Открытая. Во время открытой холецистэктомии хирург делает 15-и сантиметровый разрез в животе чуть ниже грудной клетки и ребер с правой стороны. Мышцы и ткани отводятся назад, чтобы облегчить доступ к печени и желчному пузырю. Далее смещают печень, чтобы открыть желчный пузырь. Сосуды, пузырные протоки и артерии и из желчного пузыря вырезаются, и желчный пузырь удаляется. Общий желчный проток, который отводит желчь из печени в тонкую кишку, также проверяется на наличие камней. Небольшая дренажная трубка может быть оставлена в течение нескольких дней, чтобы слить жидкость, если есть воспаления или инфекция в брюшной полости. Затем разрез зашивают. Эндоскопическая. Во время лапароскопической холецистэктомии, хирург делает четыре небольших разреза в брюшной полости, два из которых имеют длину по 5 миллиметров, и другие два имеют длину по 10 миллиметров. Трубка с крошечной видеокамерой вставляется в брюшную полость через один из разрезов. Во время введения троакары не разрезают ткани, а лишь раздвигают. Больному, находящемуся под наркозом, надувают живот с помощью двуокисью углерода. Остальные инструменты вводятся через еще 2 разреза. Затем, когда желчный пузырь найден, он удаляется.Далее проводят холангиографию, специальный рентген, чтобы проверить желчный проток на отклонения. После этого разрезы зашивают. 58.Топография желудка. Особенности артериального кровоснабжения и венозного оттока. Ушивание раны и прободной язвы желудка. Кардиальная часть, дно и тело ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Передняя стенка ж-ка более выпуклая. Проекция ж-ка на ПБС: 1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии. 2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине. 3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уровне хряща 8-го ребра. 4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см. 5). малая кривизна соответствует дуге, окружающей меч слева и снизу. 6). большая кривизна – от нижнего края 5-го ребра вниз по левой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота. Ж-к располагается интраперитонеально (не покрыты только места прикрепления сальников). Связки желудка: Поверхностные св-ки: 1). Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют. 2). Lig. gastrolienale – содержит короткие желудочные артерии. 3). Lig. gastrophrenicum 4). Lig. phrenicoesophageum – в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус. 5). Lig. hepatogastricum – содержит левую и правую желудочные артерии, лимф. с-ды и л/у. Глубокие св-ки: выявляются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения ж-ка вверх. 1). Lig. gastropancreaticum – содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса. 2). Lig. pyloropancreaticum – содержит л/у и клетчатку. Кровоснабжение: 1). Малую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь собственной печеночной артерии) желудочными артериями. 2). Большую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь селезеночной артерии) и правой (ветвь гастродуоденальной артерии) желудочно-сальниковыми артериями. 3). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анастомозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой артериями. Венозный отток: осуществляется в воротную вену или в ее притоки. Лимфоотток: 1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в малом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревного ствола), а оттуда – в аортальные и кавальные л/у. 2). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кр. с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у. Иннервация: 1). Левый (передний) вагус – идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю поверхность ж-ка (самая длинная ветвь – левая в. Латарже). 2). Правый (задний) вагус – идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннервирующие заднюю поверхностьж-ка (самая длинная – правая ветвь Латарже). Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень. 3). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales. Ушивание раны и прободной язвы желудка Условия при которых оперативное лечение перфоративной язвы желудка путем его резекции является предпочтительней: •. Время после перфорации не более 6ч. •. Возраст больного не более 50лет. •. Желудочного содержимого в брюшной полости немного. •. Имеется опытный хирург. •. Имеются соответствующие условия в клинике. Способы ушивания перфоративной язвы - •. Ушивание собственной стенкой желудка. •. Ушивание соседними органами ( большой сальник ). •. Комбинированный Виды резекции желудка: •. Бильрот 1 – гастродуоденоанастамоз. •. Бильрот 2 – гастроеюноанастамоз. 59.Гастростомия. Постоянная гастростома по Топроверу и временная гастростома по Штамму-Кадеру. Операция по созданию искусственного входа в желудок. производимая для питания больного и проведения иных терапевтических мероприятий при непроходимости пищевода. •. Временные (трубчатые) - при возможности восстановления проходимости пищевода - . ранение, рубцовый стеноз, атрезия. Временные: самопроизвольно зарастают после удаления трубки.. •. Штамма-Кадера через верхнюю срединную лапаротомию или левый трансректальный разрез,. в бессосудистой зоне желудка накладывается 3 кисетных шва ( серозно-мышечных ),. диаметром 2, 3.5, 5 см в центре внутреннего кисета рассечь и ввести трубку диаметром не менее 1,5 см,. затянуть внутренний кисет,. трубку погрузить в желудок и над первым затянуть второй кисет,. погрузить внутрь и над втарым затянуть трерий кисет,. передтем как вывести трубку в рану провести гастропексию. - фиксацию серозно-мышечными швами вокруг трубки,. передняя стенка желудка к париетальной брюшине - профилактика перитонита,. трубку лучше вывести в соседний разрез,. фиксация - пришить 1-2 швами за муфточку.. ГАСТРОСТОМИЯ постоянная гастростома •. Постоянные (губовидные) - при раке пищевода - паллиативная операция. Постоянные:. •. Топроверу - на передней стенке желудка концентрически накладывают 3 кисетных шва,. в центре внутреннего кисета рассекают стенку желудка и в просвет вставляют трубку.. Кисеты затягивают : . вначале внутренний,. под ним средний,. под ним наружный ( подвытаскивая трубку),. образуется конус который вшивают в разрез брюшной стенки,. область наружного кисета фиксируют к брюшине,. среднего к прямой мышце,. внутреннего к коже,. после чего трансректальный разрез зашивают,. а трубку удаляют. 60.Способы хирургического лечения атрезии пищевода у детей. Доступ — правосторонняя торакотомия в четвертом — пятом межреберье. После рассечения медиастинальной плевры и пересечения непарной вены мобилизуют проксимальный и дистальный участки пищевода. При наличии пищеводно-трахеального свища последний пересекают и ушивают, образовавшиеся отверстия в указанных органах зашивают нерассасывающимся шовным материалом на атравматической игле. В последние годы чаще используют внеплевральную торакотомию. Оптимальный способ коррекции атрезии пищевода — наложение прямого анастомоза между проксимальным и дистальным отделами пищевода. В этих случаях целесообразнее использовать двухэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе ликвидируют пище водно-бронхиальный свищ (при его наличии) и формируют гастростому или эзофагостому с нижним отделом пищевода на животе для энтерального питания ребенка. Вторым этапом (обычно через 1 — 2 года после первой операции) выполняют пластику пищевода участком толстой кишки или желудка. 61.Топография двенадцатиперстной кишки. Экстрамукозная пилоропластика по Фрэде-Рамштедту. Двенадцатиперстная кишка состоит из 4 частей: 1). Parsgorisontalissuperior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покрыта брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig.hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежащего к головке ПЖ). Направляется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая, в отличие от остальной ДПК, имеет продольные складки). 2). Parsdescendens – направляется вниз справа от позвоночника (до нижнего изгиба). Малоподвижна, брюшина покрывает только передненаружную стенку ниже брыжейки ПОК. а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК. б). средняя часть – нах-ся за корнем брыжейки ПОК, в ее середину открывается холедох. в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыжеечном синусе). 3). Parsgorisontalisinferior– идет влево впереди Ао и НПВ. 4). Parsascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба. Детали топографии ДПК: Проекция ДПК на ПБС: 1). м-ду 2 горизонтальными линиями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии). 2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ. 3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, нижняя горизонтальная часть – в пупочной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собственно эпигастральную область. Скелетотопия: верхний уровень ДПК соответствует L1, нижний - L4. Синтопия: 1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена. 2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и печеночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК. 3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыжеечные с-ды (затем они огибают ее спереди), сзади – брюшная Ао. Св-ки ДПК: крепятся к ампуле и дп-тощему изгибу, т.к. те слабо фиксированы к ЗБС. 1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК. 2). Lig. duodenorenale – идет от нисходящего отдела ДПК к правой почке. 3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на складкой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы. Фреде — Рамштедта пилоротомия — хирургическая операция: продольное рассечение серозно-мышечного слоя привратника без разреза слизистой оболочки; предложена для лечения пилоростеноза. Пилоротомия (операция рассечения привратника) по способу Фреде — Рамштедта (экстрамукозная пилоропластика) заключается в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии (рис. 3). Слизистую оболочку не вскрывают. После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение обычно бывает незначительным. При наличии сильно кровоточащего сосуда обкалывают его кетгутом на круглой игле и перевязывают. Края раны привратника не сшивают. Целость слизистой оболочки должна быть проверена выжиманием содержимого желудка по направлению к двенадцатиперстной кишке. При ранении слизистой оболочки ее зашивают кетгутом. На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу. 62.Топография поджелудочной железы. Хирургические доступы к поджелудочной железе. Поджелудочная железа Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор. Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком. Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи. Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11. Синтопия: 1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды. 2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ). 3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК. Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы. Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК. Головка ПЖ малоподвижна ,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен. Доступы к поджелудочной железе (схема). 1 - через желудочно-ободочную связку; 2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки; 3 - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. В) Хотя поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве и по отношению к брюшине лежит экстраперитонеально, оперативные вмешательства на этом органе чаще осуществляются из верхнего срединного лапаротомического разреза. К железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. 63.Топография селезёнки. Спленэктомия. Покрыта брюшиной везде, кроме ворот. Проекция селезенки: а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию. б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11. В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти – диафрагмальная и висцеральная. Синтопия: а). Наружная пов-ть – соприкасается с реберной частью диафрагмы. б). Висцеральная пов-ть – соприкасается с дном желудка, сзади – с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК. в). Спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади – НПВ, ВВ, левая почка, Ао, солнечное сплетение, снизу – дп-тощий изгиб. Связки селезенки (направляются к воротам селезенки): 1). Lig. gastrolienale 2). Lig. phrenicolienale – имеет 2 листка: а). задний – покрывает почечную пов-ть сел-ки, б). передний – с ножек диафрагмы идет на ПЖ, затем на левый н/п и подходит к воротам сел-ки. 3). Lig. pancreaticolienale 4). Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum. Кровоснабжение: из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreaticolienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину). Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней поверхности ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену). Лимфоотток – в поджелудочно-селезеночные л/у. Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочечного и диафрагмального сплетения. |