Рр. ответы на топочку. Ответы на экзамен Топографическая анатомия. Предмет и задачи топографической анатомии. Слово топографический
 Скачать 174.31 Kb.
|
|
?????Спленэктоми́я — хирургическая операция по удалению селезёнки. 64.Топография тощей и подвздошной кишок. Дивертикул Меккеля. Оперативное лечение дивертикулита. Тонкая кишка у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5). Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла. Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – Восход.Обод.К, Нисх.Обод.К и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник. Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии. У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток). Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки. Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий). Кровоснабжение: из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии). Венозный отток: vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену. Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток. Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение. Меккеля дивертикул — врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (остаток незаращенного желточного протока) на расстоянии 20—25 см и более от места впадения ее в слепую кишку Операция при воспалении дивертикула Меккеля – рудимент желчного протока. У детей на расст 10-50 см от слепой кишки, у взрослых до 1 м от слепой кишки. При узком основании как при апендэктомии. При шир основании клиновидная резекция дивертикула, ушив двурядн швом. При оч широком основании убирают часть кишки вместе с дивертикулом и созд межкишечный анастомоз. 65.Топография толстой кишки. Ушивание ран толстой кишки. Толстая кишка дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки. Отличия толстой к-ки от тонкой: 1). Диаметр больше ( причем уменьшается в дистальном направлении). 2). Серый цвет (а у тонкой - розовый). 3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты. 4). На толстой к-ке есть гаустры. 5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см. Отличия ПОК от слепой к-ки: 1). На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет. 2). ПОК имеет брыжейку. 3). С ПОК спускается большой сальник. Отличия слепой к-ки от сигмы: 1). Сигма имеет брыжейку. 2). Сигма имеет сальниковые отростки. Слепая кишка: Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой). От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см). Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са: 1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей. 2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%). 3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%). 4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки. 5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства. 6). Ретроцекальное – 3 варианта: а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное Варианты ветвления артерии апп-са а). магистральный тип – отросток расположен низко. б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован. в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении). Синтопия'>Восходящая ОК: расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см. Синтопия: справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.). Голотопия: проецируется на правую абдоминальную область. Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки. Поперечная ОК: Голотопия: нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см. Скелетотопия корня бры-ки ПОК: справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку. Синтопия: Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС. Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся нижний полюс селез-ки, сзади – левая почка. Нисходящая ОК: Синтопия: сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. Длина около 20 см. Сигма: располагается интраперитонеально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см. Кровоснабжение ОК: 1). Из верхней брыжеечной артерии – a. iliocolica (отдает a. appendicularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анастомозируют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу. 2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin. Венозный отток- в воротную вену ч-з брыжеечные вены. Лимфоотток – в л/у около слепой , ободочной и прямой кишок, а оттуда – в л/у около НПВ. Иннервация – из верхнего и нижнего юрыжеечных сплетений и межбрыжеечного. Ушивание ран трехрядным швом: I сквозной краевой II-III Ламбер Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: первый ряд — непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной). В тех случаях, когда отверстий несколько и они располагаются на небольшом по протяженности участке, целесообразно произвести резекцию толстой кишки с последующим наложением разгрузочного свища (колостомии) и использованием трехрядного шва. 66.Виды колостомий. Пристеночная, одноствольная концевая и петлевая колостомы (по Майдлю). Пристеночная- временная . при попадании в брюшную полость париет брюш подшивают к коже – выводят в рану слизистой кишки , накладывают кисетный шовдиаметром около 1см, серозно-мышечный шелковый. В центре кисетного шва кишка прокалывается и просвет ее вводится резиновая трубка на глубину 4 см, диаметр 1 см, на трубке делают боковые отверстия. Трубка погружается –кисетный шов затягивается. Если нужно трубка извлекается и рана сама затягивается На сигмовидной кишке подшивают париетальную брюшину к коже – достают сигк и укладывают ее так .чтобы приводящий отделбыл выше, а отводящий ниже. В брыж в без сосудистой зоне делают окно через него вводят марлевую тесемку-держалку – приводящий и отводящий отделы сшивают друг с другом на протяжении 4-5 см серозно-мышечными швами. Через день скрывают просвет кишки на три четверти – двустволка. Концевая односторонняя колостома – апоневроз наружной косоймышцы крестообразно рассекается. Мышцы разводятся париетальную брюшину подшивают к апоневрозу циркулярно повсей окружности. Слизистую к коже подшивают. 67.Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Доступы, методика нахождения червеобразного отростка и оперативные приёмы при открытой аппендэктомии. Слепая кишка:Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой). От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см). Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са: 1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей. 2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%). 3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%). 4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки. 5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства. 6). Ретроцекальное – 3 варианта: а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное Варианты ветвления артерии апп-са а). магистральный тип – отросток расположен низко. б). рассыпной - отросток нах-ся высоко, он фиксирован. в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении). Аппендэктомия: Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны. •. Мобилизация червеобразного отростка. •. Перевязка червеобразного отростка. •. Наложение кисетного шва. •. Отсечение червеобразного отростка. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва. •. Погружение культи в просвет слепой кишки. •. Затягивание кисетного шва. Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами. 68Понятие о резекции тонкой и толстой кишки и межкишечных анастомозах «конец в конец», «бок в бок» и «конец в бок». Резекцию или иссечение участка тонкой и толстой кишки выполняют при их ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях. Техника операции. Участок кишки, подлежащий удалению, выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Удаляемый участок кишки отсекают от брыжейки. При резекции небольшого участка отделение его от брыжейки производят вблизи края кишки. С удалением значительного участка кишки следует убирать и принадлежащую ему часть брыжейки, иссекая ее под углом к корню брыжейки. Рассечение брыжейки выполняют между наложенными на ее сосуды зажимами или завязанными нитями, подведенными под сосуды с помощью иглы Дешана. Участок кишки, подлежащей удалению, пережимают кишечными зажимами. Дальнейшая техника хирурга зависит от выбора создаваемого анастомоза. Анастомоз или соустье конец в конец . Мягкие кишечные зажимы накладывают косо к длиннику органа, за пределами пораженного участка кишки. При этом с каждой стороны резецируемого сегмента кишки устанавливают по 2 зажима с промежутками в 1,5—2 см. По центральным зажимам отсекают участок кишки. Косое положение клемм делает диаметр кишки в месте сечения шире, что в дальнейшем предупреждает сужение пищеварительной трубки, возникающее от наслоения швов анастомоза. Периферические зажимы с концами кишки подводят друг к другу, предупреждая перекручивание кишки. Держалками — узловыми швами, подхватывающими стенку того и другого концов кишки через брыжеечный и свободные края кишки, укрепляют положение анастомоза. Накладывают от держалки до держалки серозно-мышечный шов, захватывающий стенки концов кишки на 3 мм ниже краев внутренних губ анастомоза. Затем накладывают непрерывный шов через всю толщу стенки внутренних губ анастомоза, который дальше переходит в вворачивающий шов Шмидена для наружных губ соустья. Снимают клеммы с кишки, проверяют проходимость соустья, меняют стерильные салфетки, хирург перемывает руки. Продолжением серозно-мышечного шва, закрывающего вворачивающийся шов, заканчивают создание анастомоза. Редкими узловыми швами ушивают дефект в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Анастомоз бок в бок . За пределами пораженного участка кишку пережимают раздавливающими Клеммами под прямым углом к ее длиннику. На место снятых зажимов накладывают лигатуры, которые при завязывании перекрывают просвет кишки. Отступя 1,5 см к периферии от этих лигатур, накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Кнутри от завязанной нити накладывают мягкий зажим и по нему пересекают кишку. Образовавшуюся культю кишки смазывают йодной настойкой и погружают кисетным швом, который над ней затягивают. Поверх накладывают узловые серозно-мышечные швы. Подобным же образом обрабатывают и другой конец кишки. На центральный и периферический слепые концы кишки по свободному их краю накладывают кривые мягкие зажимы и подводят друг к другу изоперистальтически, т. е. по ходу перистальтики. Культи кишки сближают держалками с интервалом 8—9 см. От одной держалки до другой накладывают серозно-мышечный шов. На обоих концах кишки проводят вскрывающие просвет кишки разрезы, следующие на 0,5—0,75 см отступя и параллельно серозно-мышечному шву. Эти разрезы должны заканчиваться, не достигая начала и конца выполненного шва на 1 см. Сшивают.Сменив салфетки и вымыв руки, снимают зажимы и проводят заключительный серозно-мышечный шов. Несколькими швами зашивают отверстие в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Анастомоз «конец в бок» — часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой. Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3—4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к бры жеечному краю. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используй один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера. !!!!69.Особенности строения стенок пищеварительного тракта. Требования, предъявляемые к кишечному шву. Однорядный шов Ламбера, Матешука и Пирогова. Слизистая оболочка Слизистая оболочка является самым внутренним слоем пищеварительной трубки и состоит из: эпителиальной выстилки, собственной пластинки и мышечной пластинки. Именно в этой оболочке находится большое число железистых клеток и происходит всасывание. Клетки эпителиальной выстилки секретируют большое количество слизи, которая обволакивает пишу, облегчая таким образом ее прохождение по пищеварительному тракту. Слизь также предотвращает переваривание стенок кишечника собственными ферментами. Некоторые эпителиальные клетки несут на поверхности микроворсинки, содержащие внедренные в мембраны ферменты. Микроворсинки можно видеть в световой микроскоп как тонкий слой с характерной исчерченностью, расположенной перпендикулярно поверхности клеток; благодаря такой исчерченности слой был назван щеточной каемкой. Эпителиальные клетки лежат на базальной мембране, под которой находится собственная пластинка. Последняя состоит из поддерживающего слоя соединительной ткани, содержащей кровеносные и лимфатические сосуды. Многие участки собственной пластинки содержат также железы, образованные впячиваниями эпителия. Снаружи от собственной пластинки располагается мышечная пластинка слизистой — тонкий слои гладких мышц. Основное назначение данного слоя — образование слизистой и подслизистой в некоторых отделах пищеварительного тракта. Подслизистая основа Подслизистая основа состоит из соединительной ткани, содержащей нервные сплетения, кровеносные и лимфатические сосуды, коллаге-новые и эластические волокна. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки имеются слизистые железы, выделяющие свой секрет через протоки на поверхность слизистой оболочки. Мышечная пластинка состоит из двух слоев гладких мышц — кольцевого и наружного продольного. Работа гладких мышц контролируется вегетативной нервной системой, их движения непроизвольны, т. е. находятся вне сознательного контроля головного мозга. Координированное сокращение этих двух слоев создают волнообразные перестальтические движения стенок кишечника, которые способствуют продвижению пиши. Эти же движения обеспечивают перемешивание пиши. Между слоями кольцевых и продольных мышц находится ауэрбахово нервное сплетение. Ауэрбахово нервное сплетение состоит из нервов вегетативной системы, контролирующих перистальтику. Импульсы, проходящие по симпатическим нервам, приводят к расслаблению мышц пищеварительного тракта и сокращению сфинктеров, тогда как импульсы, проходящие по парасимпатическим нервам, стимулируют сокращение стенок кишечника и расслабление сфинктеров. Между слоем кольцевых мышц и подслизистой основой расположено еще одно нервное сплетение — мейснерово, контролирующее секрецию желез стенки пищеварительного тракта. В ряде участков пищеварительной трубки слой кольцевых мышц утолщается, образуя структуры, называемые сфинктерами. Расслабления и сокращения сфинктеров контролируют перемещение пищевого комка из одного отдела пищеварительного тракта в другой. Сфинктеры находятся в местах перехода пищевода в желудок (кардиальный сфинктер), желудка в двенадцатиперстную кишку (пилорический сфинктер), подвздошной кишки в слепую и вокруг анального отверстия. Серозная оболочка Серозная оболочка образует самый наружный слой пищеварительной трубки. Она состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. |