Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
Какую терапию на догоспитальном этапе следует провести пациенту? - Все перечисленные мероприятия выполняются на догоспитальном этапе. Их объем может быть сокращен (см выше) в зависимости от удаленности больного от лечебного учреждения с возможностями ЧКВ (не более 60-120 минут). Показана ли фибринолитическая (тромболитическая) терапия на догоспитальном этапе? Обоснуйте ответ. - Если диагноз инфаркта миокарда подтвержден с помощью лабораторных методов, а со времени развития ангинозного приступа прошло 90 минут, то, вероятнее всего больной не успеет оказаться в стационаре с возможностями ЧКВ в течение ближайших 30 минут. Поэтому ему показано проведение тромболитической терапии в комплексе с гепарином или фракционированными гепаринами, например, фраксипарином. Тем более, что у него имеет место фибрилляция предсердий, сама по себе опасная развитием тромбоэмболических осложнений. Если тромболизис будет успешным, в течение 3-24 часов решают вопрос о ТБА. Если тромболизис будет безуспешным, решают вопрос о немедленной “спасающей ТБА”. Ответы к задаче 31 Предположите наиболее вероятный диагноз? - Гипертоническая болезнь II стадия. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск 3. Избыточная масса тела (ИМТ – 26,8кг/м2). Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз гипертоническая болезнь (ГБ) установлен на основании данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД); установление степени АГ основано на цифрах АД, указанных больным (156/96-164/98 мм рт. ст). Стадия ГБ и степень риска ССО выставлена на основании наличия у больного поражения органов мишеней (ПОМ, левая граница относительной тупости сердца смещена влево). Риск 3 выставлен на основании: 2 фактора риска (курение, метаболический синдром), ПОМ. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - Пациенту рекомендовано проведение клинического минимума обследования, липидный спектр крови, креатинин крови, электролиты, глюкоза крови, мочевая кислота. Суточное мониторирование АД, эходопплеркардиографии для выявления состояния сократительной способности миокарда. УЗИ сосудов (определение толщины интима-медиа, плече-лодыжечный индекс, скорость пульсовой волны), УЗИ почек и дуплексное сканирование сосудов почек, надпочечников. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту? - Нормализация массы тела: изменение режима питания с ограничением быстро усваиваемых углеводов, животных жиров, поваренной соли, алкоголя. Увеличение физической нагрузки (регулярная аэробная нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю). Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств возможно рекомендовать пациенту? Обоснуйте свой выбор. -С учетом высокого риска ССО больному рекомендуется комбинированная терапия (ИАПФ+гидрохлортиазид) или антагонист кальция (АК). ИАПФ оказывают гипотензивное и органопротективное действие, низкие дозы гидрохлортиазида в сочетании с ИАПФ не оказывают отрицательного метаболического эффекта, АК не оказывают влияния на липидный, пуриновый и углеводный обмен, обладают органопротективным действием, уменьшают риск мозгового инсульта. С целью повышения приверженности больного к лечению рекомендуется фиксированная комбинация, включающая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и гидрохлортиазида, АК. Ответы к задаче 32 Предположите наиболее вероятный диагноз? - Артериальная гипертензия 1 степени. Риск 3. Первичное ожирение 2 степени, абдоминальный тип. Дислипидемия. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому пациенту? - Пациенту рекомендовано проведение клинического минимума обследования, липидный спектр крови, креатинин крови, электролиты, глюкоза крови, мочевая кислота. Суточное мониторирование АД, эходопплеркардиографии для выявления состояния сократительной способности миокарда. УЗИ сосудов (определение толщины интима-медиа, плече-лодыжечный индекс, скорость пульсовой волны), УЗИ почек и дуплексное сканирование сосудов почек, надпочечников. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту? - Нормализация массы тела: изменение режима питания с ограничением быстро усваиваемых углеводов, животных жиров, поваренной соли, алкоголя. Увеличение физической нагрузки (регулярная аэробная нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю). Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ. - Аспирин больному не показан, так как нет указаний на ИБС. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для данного пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать? - Целевые уровни липидов в крови: холестерин менее 4,5 ммоль/л, триглицериды менее 1,7 ммоль/л, ЛПНП менее 2,8 ммоль/л. Для достижения целевых значений липидов крови рекомендовано применение статинов (розувастатин, аторвастатин, симвастатин). Ответы к задаче 33 Предположите наиболее вероятный диагноз? Основной.Сахарный диабет 2 типа. Впервые выявленный. Сопутствующий. Ожирение 1 степени - ИМТ 35 кг/м2. Кандидозный кольпит. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Сахарный диабет диагностируется на основании гипергликемии натощак - 12,5 ммоль/л. 2-ой тип СД обусловлен наличием у больной: ожирения; черного акантоза (acanthosis nigricans) - признак инсулинорезистентности; половой инфекции – кандидозный кольпит; а также отсутствием клинических проявлений диабетического синдрома (жажда, сухость во рту, похудание). Из анамнеза имеет значение, что во время единственной беременности в возрасте 30 лет отмечала избыточную прибавку массы тела и большую массу тела плода – при рождении вес составлял 5100 г. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой пациентке? - Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, кетоновые тела крови, ацетон в моче, К, Na, креатинин крови, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, липидный спектр, общий анализ мочи, моча на микроальбуминурию. Какие индивидуальные цели лечения (показатели углеводного обмена и липидов крови) следует установить данной пациентке? - Пациентка 36 лет – относится к категории молодого возраста, не имеет макрососудистых осложнений, поэтому для нее целевое значение НвА1с <6,5%, глюкозы натощак <6,5 ммоль/л; целевые значения общего холестерина ОХ <4,5 ммоль/л, ЛПВП> 1,3 ммоль/л, ЛПНП <2,5 ммоль/л, триглицеридов <1,7 ммоль/л. Дайте диетические рекомендации пациентке? - с учетом наличия ожирения рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). 2. Прием пищи 5-6 раз в день, малыми порциями. Способ приготовления пищи: варить, парить, запекать. Не жарить!! Ответы к задаче 34 Предположите наиболее вероятный диагноз? - Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина). Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз тонзиллофарингита поставлен на основании анамнеза острого заболевания, боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребенком, страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования – гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налета. Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы (+1), температура тела> 38°C (+1), отечность или налеты на глоточных миндалинах (+1), и критерий возраста - 3-14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 45 лет и старше (-1). Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52-53%. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать в контексте дифференциального диагноза? - Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона дна полости рта (ангина Людвига). Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения диагноза? - Бактериологический метод – посев материала мазка из зева (носоглотки) на культуральные среды с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антимикробным препаратам; Молекулярно-генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка из зева (носоглотки); Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации) в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом; Серологические методы – определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-О), либо антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка в динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию. Сформулируйте план лечения. - Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики: пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (амоксициллин, феноксиметил-пенициллин, бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный амоксициллин, при непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефадроксил), но следует учитывать возможные перекрестные реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон), хотя доказательная база этих антибиотиков в лечении стрептококкового тонзиллофарингита очень ограничена. Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки. Для симптоматической терапии используются жаропонижающие (парацетамол) или нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и другие), местные антисептики и анестетики для орошения полости рта. Ответы к задаче 35 Предположите наиболее вероятный диагноз? - Хронический необструктивный пиелонефрит. Стадия активного воспаления. Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения диагноза? - Общий анализ мочи, анализ мочи на концентрацию, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, при необходимости экскреторную урографию, биохимические показатели крови (креатинин). При наличии аномалий развития мочевыводящих путей консультация уролога. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза болей в поясничной области у молодой женщины? - Хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит; в качестве причины – аномалии развития мочевыводящих путей; гинекологические заболевания. Сформулируйте план лечения? - Если выявлена причина, к примеру с урологической патологией, то необходима консультация уролога. Питьевой режим (настои почечных трав, минеральная негазированная вода, морсы); фитотерапия (почечный сбор, фитолизиновая паста, канефрон); антибактериальная терапия с учётом предполагаемой микрофлоры (фторхинолоны, цефалоспорины 2,3го - поколения, амоксициллин); спазмолитики. Вне обострения санаторно-курортное лечение. Сформулируйте прогноз - При своевременной терапии прогноз благоприятный. Необходим контроль анализа мочи 1 раз в год, контроль показателей функции почек, соблюдение гигиены, не переохлаждаться. Ответы к задаче 36 Предположите наиболее вероятный диагноз? Внебольничная пневмония с локализацией в нижних отделах правого легкого. Предположительная этиология – вирусно-бактериальная. Степень тяжести будет зависеть от результата дополнительных обследований – объема поражения и анализов крови. Какие исследования требуются для подтверждения диагноза? Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или компьютерная томография. Бактериоскопия. Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. КУМ. Клинический анализ крови. Биохимический анализ крови с исследованием мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина. Консультация ЛОР-врача. Вирусологические исследования. Проведите оценку прогноза и осуществите выбор места лечения пациента По имеющимся в задаче данным физикальным данным, в соответствии со шкалой CRB-65 возможно амбулаторное лечение. Но учитывая, что этиология пневмонии, вероятно, вирусно-бактериальная, предпочтительнее госпитализация в стационар. Прогноз благоприятный. Сформулируйте план лечения? Амоксициллин/клавулоновая кислота по 625 мг 3 раза в день, внутрь или 1000 мг 2 раза в день внутрь до 10 дней в комбинации с ингавирином 90 мг. В дальнейшем – в зависимости от результатов лечения. Опишите методы профилактики данного заболевания? Избегать контакта с больными вирусной инфекцией. Ответы к задаче 37 Предположите наиболее вероятный диагноз. -Гипертоническая болезнь IIст., высокий риск. Ожирение I. Гипертрофия левого желудочка. Обоснуйте поставленный вами диагноз? -Диагноз выставлен на основании данных анамнеза (курит, нерационально питается, ведет малоподвижный образ жизни), данных объективного осмотра (повышенного питания, ИМТ – 32кг/м2, АД 150/90 мм. рт.ст.), дополнительных инструментальных методах обследования (ЭКГ – ГЛЖ), лабораторных методах обследования (общий холестерин – 5,6 ммоль/л (норма 5,17 ммоль/л). Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ? -Группа здоровья пациента – IIIа, т.к. у пациента имеется подозрение на гипертоническую болезнь и он нуждается в дополнительном обследовании. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ. -Пациент нуждается в направлении на IIй этап диспансеризации. 1) Необходимо провести обследование: липиды крови (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), при повышенных показателях липидного спектра 2) направляем на дуплексное сканирование брахицефальных артерий, (т.к. возраст пациента старше 45 лет, наличие трех факторов риска: высокое АД, дислипидемия, ожирение I) 3) исследование сосудов глазного дна (консультация окулиста) 4) осмотр врачом – терапевтом, включающем установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы состояния здоровья, определение группы диспансерного наблюдения. Обоснование: приказ № 36 ан от 3.02.15г. МЗ РФ «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Перечислите имеющиеся у пациента факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и составьте план индивидуального профилактического консультирования? План индивидуального профилактического консультирования: информировать пациента об имеющимся у него факторе риска ХНИЗ, методах самоконтроля, оздоровления поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания мотивировать пациента с его стороны активно действовать по оздоровлению образа жизни обучить пациента практическим навыкам оздоровления поведенческих привычек и стереотипов обсудить с пациентом конкретный план оздоровления, график повторных визитов, контроля факторов риска предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.) научить пациента приемам самоконтроля за АД, оздоровлению поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации: пройти полное диагностическое обследование и при показаниях начинать прием медикаментозных препаратов вести дневник контроля АД (запись утром и вечером) измерение пульса, самочувствия прекращение курения, так как оно способствует прогрессированию АГ снижение избыточной массы тела (ИМТ должен быть не более 25мг/кг2) ограничение потребления соли до 5 г в сутки ограничение потребления алкоголя увеличение потребления фруктов и овощей, не менее 400 - 500 г овощей, за исключением картофеля ограничение потребления жиров 20 – 30 г/сут оптимизация физической активности: аэробные нагрузки по 30 минут ходьбы в умеренном темпе в день самоконтроль стрессовых ситуаций ответы к задаче 38 |