Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз

• Название: Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
• Анкор: 7u67u7u
• Дата: 16.11.2020
• Размер: 194.97 Kb.
• Имя файла: otvety_k_zadacham_GIA_2020_-_terapiya.docx
• Тип: Документы; #150887
• страница: 9 из 12

Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения?

- Выбор тактики лечения, в том числе, решение вопроса о необходимости стационарного лечения, должен быть осуществлен с учетом результатов эндоскопического обследования пациента. Эталоном лечения НПВП - ассоциированных гастропатий является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку желудка. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в стандартных дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих дозах в качестве профилактического средства. Пациенту показана терапия ИПП в постоянном режиме в сочетании с постоянным приемом ДАТТ.

В период острых проявлений НПВП-гастропатии в комбинации с ИПП показана терапия гастропротекторами (висмута трикалия дицитрат, ребамипид, сукральфат) курсами не менее 4-х недель.

В случае выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны при продолжающейся терапии аспирином и клопидогрелем.

Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием гиполипидемического средства (аторвастатина, розувастатина), селективного b-блокатора (бисопрлола), мочегонного средства (верошпирона, торасемида), ингибитора АПФ в связи с наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления.

В случае выявления сидеропении показана терапия препаратами железа до достижения уровня нормальных значений гемоглобина.

Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне использования диетотерапии. Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п.
2 балла - Тактика ведения больного определена верно, в полном объеме

1 балл - Тактика ведения больного определена не в полном объеме (указаны не все группы препаратов, неверно указана продолжительность лечения).

0 баллов - Тактика ведения больного определена неверно или не указаны 3 и

более групп необходимых препаратов.

Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае. Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной терапии?

- При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном взаимодействии препаратов. С учетом необходимости использования комбинированной терапии, включающей клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими лекарственными взаимодействиями:

оптимальный выбор – пантопразол 40 мг 2 раза в день или рабепразол 20мг 2 раза в день не менее 4-х недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе.

В качестве схемы эрадикации инфекции H.pylori возможно использование10-дневной тройной терапии с добавлением висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4-х недель.

4-хнедельные курсы цитопротекторов (ребамипид) целесообразно повторять 3-4 раза в год.
2 балла - Выбраны оптимальные препараты ИПП, выбор правильно обоснован

1 балл - Выбор препаратов правильный, обоснование недостаточно, либо отсутствует

0 баллов - Выбор неправильный, схемы лечения указаны неверно.
Ответы к задаче 48
Предположите наиболее вероятный диагноз?

- Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза обострения.
2 балла - Диагноз поставлен верно.

1 балл - Диагноз поставлен не полностью: неверно оценена этиология и фаза заболевания.

0 баллов - Диагноз поставлен неверно.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз?

- Диагноз: Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза обострения, установлен на основании жалоб больного на общую слабость, тупую, ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема жирной, жареной пищи, иррадиирующую в правое плечо, правую лопатку; горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул; (типичны для хронического холецистита);

Подтверждают диагноз хронического холецистита данные анамнеза, объективного осмотра (умеренная болезненность при пальпации в области правого подреберья, болезненность в точке Макензи, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа).

В общем анализе крови выявлены воспалительные изменения: лейкоцитоз (до 11,2×109/л); повышение СОЭ - до 19 мм/ч.

При УЗИ органов брюшной полости визуализируется увеличенный до 3,5 см, деформированный желчный пузырь с перегибом в шейке, что свидетельствует о хроническом процессе. Выявлено утолщение (до 5 мм) и уплотнение стенок желчного пузыря, наличие «застойной» желчи, что характерно для хронического холецистита.

Подтверждают диагноз хронического холецистита данные дуоденального зондирования (при микроскопии желчи определяются скопления слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия).

- исключена паразитарная этиология хронического холецистита: (иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз – отрицательный); а также отрицательный результат анализа кала на яйца глист (трижды);
2 балла - Диагноз обоснован верно.

1 балл - Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование этиологии, фазы хронического холецистита.

0 баллов - Диагноз обоснован полностью неверно.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента?

- В план обследования необходимо включить ультразвуковую холецистографию для уточнения функциональной способности желчного пузыря.

Бактериологическое исследование желчи для определения возбудителя хронического холецистита.
2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно.

1 балл - План дополнительного обследования составлен верно, однако нет обоснования.

Или Не названы один или два дополнительных метода обследования из списка или обоснование для одного или двух назначенных методов обследования дано неверно.

0 баллов - План дополнительного обследования составлен полностью неверно.

Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента?

Рекомендовано соблюдение диеты (стол №5 по Певзнеру). Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи. Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей.

Пациентке показано назначение антибактериальных препаратов:

Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки после еды в течение 7 дней.

Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.

Для купирования болевого синдрома показано назначение селективного миотропного спазмалитика мебеверина гидрохлорида (дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель;

С целью устранения диспепсических явлений рекомендовано назначение домперидона (мотилиум) в дозе 10 мг за 30 мин до еды 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Показано назначение холекинетиков, которые усиливают мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку (сорбит, ксилит, сульфат магния, карловарская соль, холецистокинин, холосас);

- холосас по 1 чайной ложке (5 мл) за 15 мин до еды 3 раза в сутки в течение 1 месяца.
2 балла - Лечение назначено обоснованно.

1 балл - Медикаментозное лечение назначено не полностью

0 баллов - Лечение назначено неверно

При повторном обращении к врачу через 1 месяц после лечения пациентка отмечает улучшение самочувствия, исчезновение общей слабости, болей в правом подреберье, горечи во рту, тошноты, отрыжки воздухом, нормализацию стула.

Объективно: язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный. Симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа – отрицательные.

Общий анализ крови – в пределах нормы; Биохимия крови - в пределах нормы. При УЗИ органов брюшной полости – патологических изменений не выявлено.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
- У пациентки в результате лечения отмечена положительная динамика. Исчезли проявления астенического, болевого, диспепсического синдромов. При объективном обследовании – «пузырные» симптомы отрицательные.

Воспалительные изменения в крови нивелировались. По данным УЗИ органов брюшной полости также отмечена положительная динамика.

Пациентке рекомендовано соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи, изделия из теста (особенно сдобного), кремы, мясные бульоны. Исключить продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей. Энергетическая ценность рациона должна составлять 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Избегать физического и эмоционального перенапряжения.

В фазе ремиссии показана лечебная гимнастика, а также санаторно-курортное лечение, которое проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Белокурихе, Моршине, Джермуке и др.

Диспансерное наблюдение у терапевта, гастроэнтеролога.
2 балла- Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.

1 балл - Тактика ведения пациента недостаточно обоснована.

0 баллов - Тактика ведения данного пациента выбрана неверно.


Ответы к задаче 49

1. 
   Предположите наиболее вероятный диагноз.
   

Вирусный гепатит Вбез дельта агента,цирроз печени (НВsAg+, анти-НВсIgG+, HВeAg(-), анти-НDV-) в фазе репликации (ДНК HBV+, 61000 МЕ/мл),F4 (по шкале МETAVIR), стадия компенсации, класс А по Чайлд-Пью.

2. 
   Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
3. 
   Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   

Диагноз поставлен на основании наличия в течение последних 2-х лет общей слабости, утомляемости, чувства тяжести в правом подреберье, данных эпиданамнеза – больной был донором, объективных данных: иктеричности кожных покровов и склер, наличия телеангиэктазий на груди, плечах и спине, умеренной болезненности в области увеличенной (по Курлову: 12 (+3)×8×7 см), плотноватой печени. Увеличения общего билирубина до 35 мкмоль/л за счет непрямого билирубина – 29,5 мкмоль/л; АЛТ – 230 ед/л; АСТ – 155 ед/л; ГГТП – 83 ед/л; ЩФ – 143 ед/л; ПТИ – 55%, определения маркеров гепатита В методом ИФА НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-); анти-НDV (-),концентрация Ig класса Gв сыворотке крови-7,0 г/л; ДНК вируса гепатита В методом ПЦР, вирусная нагрузка - 61000 МЕ/мл.Эластометрия печени: стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени. выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печенипри УЗИ органов брюшной полости.

4. 
   Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента.
   

План дополнительного исследования - проведение ФГДС.

Лечение аналогами нуклеотидов: Энтекавир 0,5 мг /сутки. Соблюдение щадящей диеты, ограничение тяжелых физических нагрузок. Трансплантация печени проводится в случае прогрессирования и декомпенсации процесса.

5. 
   Через 6 месяцев постоянного лечения концентрация ДНК ВГВ – 10 МЕ/мл.- Серологическое исследование (ИФА): НВsAg (-); анти-НВs (+); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-).-Биохимия крови: АЛТ – 78 ед/л, АСТ – 52 ед/л, ГГТП – 26 ед/л; общий билирубин – 34 мкмоль/л; ПТИ – 60%; креатинин – 72 мкмоль/л. Общий анализ крови – в пределах нормы. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор
   

Продолжить лечение аналогами нуклеозидов до 12 мес, в качестве консолидирующей терапии.

Ответы к задаче 50

1. 
   Вирусный гепатит С, цирроз печени, 1 генотипа, фаза репликации (РНКHCV+, 31000 МЕ/мл),F4 (по шкале МETAVIR), в стадии компенсации (класс А по Чайлд-Пью).
   
2. 
   Диагноз поставлен на основанииналичия у больного в течение 2-х лет общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, почти постоянных тупых болей в области правого подреберья, тошноты, нарушения сна, периодического повышения температуры до субфебрильных цифр, ухудшения самочувствия в течение месяца после перенесенного гриппа, данных эпиданамнеза (больной был донором), объективных данных: иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий на груди, плечах и спине, болезненности при пальпации в области увеличенной печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см, печень плотноватой консистенции, результатов лабораторного исследования: увеличения общего билирубина – 36 мкмоль/л за счет непрямого билирубина – 30,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 218 ед/л; АСТ – 157 ед/л; ГГТП – 82 ед/л; ЩФ – 142 ед/л, ПТИ – 57%, данных эластометрии печени- стадия F4(по шкале МETAVIR), цирроз печени, гепатомегалии, диффузных дистрофических изменений паренхимы печени при УЗИ органов брюшной полости; результатов ИФА: анти-HCV+, данных ПЦР (РНК HCV +, 1 генотип, вирусная нагрузка – 31000 МЕ/мл.).
   
3. 
   План дополнительного обследования: ФГДС, уточнение генотипа (1а, 1в)
   
4. 
   Не содержащая интерферон терапия представлена комбинацией ингибиторов протеаз Паритапревир/Ритонавир/Омбитасвир 150мг/100мг/25мг в сутки и дасабувира 500 мг в сутки. Данные ингибиторы протеаз включены в комплексный препарат Викейра Пак. В связи с развитием цирроза к лечению добавляется рибавирин ежедневно в дозе, зависящей от массы тела (1000 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или 1200 мг при массе >=75 кг). Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, ограничении тяжелых физических нагрузок. Трансплантация печени проводится в случае прогрессирования и декомпенсации процесса.
   
5. 
   Продолжить лечение при генотипе 1в длительность курса 12 недель, при генотипе 1а – 24 недели.
   

Ответы к задаче 51
1. Наиболее вероятный диагноз.

Язвенный колит, рецидивирующее течение средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки (дистальный колит). Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб на тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах живота, перед дефекацией, либо сразу после опорожнения кишечника, неоформленный стул до 5-6 раз в сутки с примесью слизи и небольших количеств алой крови, частота стула, в том числе, в ночное время. Анамнеза – выше описанные симптомы сохраняются около полугода, похудел на 5 кг. Данных ОАК, копрологического исследования и результатов ректороманоскопии: слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отечна, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью.

3. Для дифдиагностики с болезнью Крона с локализацией в толстой кишке, злокачественной опухолью и туберкулезом толстой кишки необходимо проведение колоноскопии с биопсией, УЗИ органов брюшной помощи, КТ органов брюшной полости (оценка лимфоузлов), контроль ОАК, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование (холестерин, билирубин, белок и фракции, АСТ, АЛТ, K, Na, Ca), анализ кала на скрытую кровь и бактериальную флору, общий анализ мочи.

4. План ведения пациента. Диета - стол 4. Рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока), в тяжелых случаях - питание элементными смесями или парентеральное питание.

Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды и при резистентности назначаются иммунодепрессанты. Месалазин в дозе 2-4 г/сутки преимущественно в таблетированной форме, или Сульфасалазин (2-8 г/сутки, обязательно в сочетании с фолиевой кислотой, 5 мг/сутки). При наличии перианальных поражений в комплекс лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1,0-1,5 г/сутки. Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты, антидиарейные препараты и др.) назначают по показаниям. По достижении ремиссии пациенты продолжают поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином (2 г/сутки в течение, как минимум, 2 года). При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день).

При среднетяжелых формах применяется преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю, при проктосигмоидите назначаются микроклизмы (гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК).

Динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении 8 лет

5.Экспертизтрудоспособности.Трудоспособные: больные с легкой и средне-тяжелой степенью тяжести течения заболевания в фазе ремиссии при отсутствии противопоказанных условий труда.

Критерии временной утраты трудоспособности являются фаза обострения, развитие осложнений, характер течения. Длительность временной нетрудоспособности при легком течении — 2—3 недели, при средней степени тяжести течения—1,5—2 месяца, при тяжелой — 2 месяца и более. Развитие осложнений увеличивает сроки временной нетрудоспособности. При хирургическом методе лечения — до 2 месяцев. Критерием восстановления трудоспособности является достижение фазы стойкой ремиссии при отсутствии осложнений и противопоказанных условий и видов труда в профессии больного.

Противопоказанные условия и виды труда. Значительное физическое и нервно-психическое напряжение; работа, связанная с вынужденным положением тела, напряжением брюшного пресса, невозможностью соблюдения режима питания, в неблагоприятных микроклиматических условиях, а также связанная с воздействием гастрогенных ядов (свинец, олово, мышьяк), вибрации, радиации и т. п.

Показания для направления на МСЭ. Тяжелое течение заболевания.Средней степени течение НЯК при отсутствии положительного эффекта лечения.Средней и легкой степени тяжести течение при наличии противопоказанных условий и видов труда и невозможности трудоустройства по ВКК. Выраженные нервно-психические расстройства (патологическое развитие личности, неврозоподобные состояния).
Ответы к задаче 53