Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ? II группа состояния здоровья, так как у пациента отсутствуют хронические неинфекционные заболевания, имеется фактор риска (курение), низкий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск (1%), нуждается в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам в рамках диспансеризации проводится углубленное профилактическое консультирование. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ. Пациента необходимо направить на II этап диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения состояния, проведения углубленного профилактического консультирования, которое включает спирометрию, так как пациент курит, ИК = 21 пачка/лет, жалобы на кашель с мокротой, в анамнезе ОРВИ, частые бронхиты, подозревается хроническое бронхолегочное заболевание, учитывая, что в 80-90% случаев курение является главным фактором развития ХОБЛ. Перечислите спирометрические признаки бронхиальной обструкции. Опишите тактику врача при обнаружении нарушений функции легких по обструктивному типу? 1) Спирометрические признаки бронхиальной обструкции. Легкая степень тяжести – ОФВ1 ≥ 80% от должного Средняя степень тяжести –50% ≤ ОФВ1 <80% от должного Тяжелая степень тяжести – 30% ≤ ОФВ1 <50% от должного Крайне тяжелая степень тяжести – ОФВ1 <3 0% или 50% от должного, в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью. 2) Тактика врача при обнаружении нарушений функции легких по обструктивному типу: Устранение факторов риска (курение), так как курение способствует прогрессированию обструкции и появлению осложнений Назначить лечение, согласно выявленной степени бронхиальной обструкции по индивидуальной программе Обучение пациента правильному пользованию лекарствами (ингаляторами, небулайзерами) Обучать самоконтролю (пользование пикфлоуметром) Назначение бронхорасширяющей терапии Выбор объема фармакологической терапии врачом должен основываться на выраженности клинических симптомов, величине пост-бронходилятаторного ОФВ1, и частоте обострений заболевания Составьте план индивидуального профилактического консультирования? - Рассчитать индекс курильщика и настоятельно рекомендовать прекращение курения - Определить готовность курящего пациента отказаться от табака с применением мотивационной анкеты и анкеты Фагерстрёма и определить соотношения никотновая/поведенческая зависимость - Помочь сделать выбор метода отказа от табака с выбором эффективного лекарства/поведенческой помощи - Провести правильное лечение никотиновой зависимости - Осуществить многократный контроль и поддержку пациента, прекратившего курение табака - Направить в кабинет медицинской профилактики, кабинет для борьбы с курением - Оценивать и отражать в медицинской документации результаты лечения никотиновой зависимости при каждом визите пациента - Социальная поддержка как часть лечения - Никотинзамещающие препараты - Другие дополнительные вмешательства: акупунктура, гипнотерапия и т.п - Вакцинотерапия против гриппа и пневмококковой инфекции как профилактика болезней органов дыхания Предложите пациенту способы отказа от курения? Способы отказа от курения: Врачебное вмешательство (беседы о вреде курения) Фармакологическая поддержка отказа от курения (никотин-заместительная терапия: жевательная резинка с никотином, никотиновый пластырь, никотиновый ингалятор). Медикаменты, снижающие никатиновую зависимость: бупропион, варениклин, табекет. Посетить занятия в кабинете по борьбе с курением при поликлиниках. Избегать прокуренных помещений и ситуаций, провоцирующих к закуриванию. Поощрить себя при устойчивости к соблазну закурить. Ответы к задаче 39 Сформулируйте диагноз? Бронхиальная астма, контролируемая, легкое интермиттирующее течение. ДН 0. Обоснуйте поставленный Вами диагноз На низких дозах ГКС (ингаляционных) и длительно действующем β2-агониста (флутиказон+сальматерол)2 раза в день приступы редкие (1 раз в 2-3 неделю), с отсутствием ночью без ограничения физической активности. С ОФВ1 – 85%, без патологической объективной симптоматики, с нормальными лабораторными показателями. Определите тактику ведения пациентки. Обоснуйте свой ответ? Учитывая продолжительное время (4 мес.) пребывания бальной на 1 ступени лечения БА без ухудшения можно уменьшить дозу ингаляционных ГКС на 25-50% под контролем основных показателей спирометрии, анализов крови. Составьте план диспансерного наблюдения? Диспансерное наблюдение по III группе осуществляется участковым терапевтом 2 раза в год и пульмонологом – 1 раз в год; для уменьшения объема терапии необходимо выбрать подходящее время (без поездок, ОРВИ, беременности), получить углубленную лечебную консультацию пульмонолога, убедиться, что у пациента есть письменный план действия по ведению БА и тщательно отслеживать состояние пациента, планируя визиты последующего наблюдения. Показано ли пациентке направление в бюро медико-социальной экспертизы? Обоснуйте свой ответ. Направление пациентки на МСЭ не показано в связи с длительным периодом стабилизации процесса на 1 (легкой) ступени БА и отсутствием ограничений физической активности; отсутствием осложнений, функциональной недостаточности. Ответы к задаче 40 Правильно ли участковый терапевт поставил и сформулировал диагноз? Обоснуйте свой ответ. - Не правильно. Полный клинический диагноз должен звучать: Внебольничная пневмония в S9 правого легкого, средней степени тяжести, фаза разгара. ДН 0. Правильно ли участковый терапевт выбрал место лечения пациента? Обоснуйте свой ответ, используя шкалу CRB-65. -Правильно. Сумма баллов – 0 по шкале CRB-65. При том, что в задаче нет указаний на уровень азота мочевины Правильно ли терапевт выбрал антибактериальный препарат для лечения пневмонии? Обоснуйте свой ответ. -Препарат (азитромицин) выбран правильно, но учитывая сопутствующее заболевание (сахарный диабет) и длительное курение, лучше комбинация с амоксициллин/клавулоновой кислотой (амоксиклав) 625 мг 3 раза в день, внутрь или 1000 мг 2 раза в день внутрь. 10 дней. В дальнейшем в зависимости от результатов терапии. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. - Нетрудоспособен Показано ли пациенту после выздоровления диспансерное наблюдение? Обоснуйте свой ответ. -В течение года диспансерное наблюдение. Реконвалесцент. Ответы к задаче 41 Предположите наиболее вероятный диагноз? ХОБЛ, смешанная форма, тяжелое течение, обострение. ДНII. ХЛС, стадия декомпенсации. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? Диагноз установлен на основании показателей спирограммы, наличия симптома Плеша, гепатомегалии, отеков на нижних конечностях, признаков гипертрофии правых отделов сердца. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свойответ? В2-агонисты + М-холинолитики длительного действия, ИГКС, мочегонные, препараты калия. Составьте план диспансерногонаблюдения? Осмотр терапевта, пульмонолога 2 раза в год; отоларинголога, клинический анализ крови, анализ мокроты общий+посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, общий анализ мочи, ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой, КТ ОГК, пульсоксиметрия. Проведите экспертизунетрудоспособности? Не трудоспособен, показано освидетельствование в БМСЭ. Ответы к задаче 42 Предположите наиболее вероятный диагноз? ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. ДН II. ХЛС, стадия декомпенсации. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? Диагноз установлен на основании характерных жалоб, аускультативной картины, акцент II тона над легочной артерией, снижения сатурации кислорода, гепатомегалии. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования? Анализ мокроты общий+посев на флору; спирограмма + проба с В2-агонистом; фибробронхоскопия, рентгенография ОГК (прямая и боковая проекции), УЗИ сердца. Составьте план диспансерногонаблюдения? Осмотр терапевта, пульмонолога 2 раза в год; отоларинголога, клинический анализ крови, анализ мокроты общий+посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, общий анализ мочи, ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой, КТ ОГК, пульсоксиметрия. Проведите экспертизунетрудоспособности? Не трудоспособен, показано освидетельствование в БМСЭ. Ответы к задаче 43 Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор? - Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) средней степени тяжести. Беременность 26 недель. Диагноз анемии установлен, исходя из снижения концентрации гемоглобина менее 110 г/л. Гипохромия – определяется снижением показателя MCH менее 24 пг, микроцитоз – снижением показателя MCV менее 82 фл. Наиболее часто гипохромия и микроцитоз связаны с дефицитом железа. Степень тяжести анемии определяется уровнем гемоглобина (80-100 г/л). 2 балла - Диагноз поставлен верно и полностью обоснован. 1 балл- Диагноз поставлен или обоснован не полностью: не указана степень тяжести анемии; не обоснован тип анемии или степень тяжести. 0 баллов - Диагноз поставлен или обоснован неверно. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - На первом этапе диагностического поиска необходимо подтвердить дефицит железа у пациентки: для этого показано определение железа сыворотки (снижено), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС – повышено), вычисление степени насыщения трансферрина железом (отношение железа сыворотки к ОЖСС, снижено). Показателем, отражающим степень запасов железа в организме, является концентрация ферритина, однако этот показатель во время беременности может оставаться нормальным даже при глубоком дефиците и, поэтому, его определение не рационально. На втором этапе диагностического поиска необходимо определить причину дефицита железа. В данном случае, можно ограничиться консультацией гинеколога, так как пациентка не предъявляет жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и не имеет отягощённого семейного анамнеза. 2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно. 1 балл - План дополнительного обследования составлен верно, однако нет обоснования. или не названы один или два дополнительных метода обследования из списка или обоснование для одного или двух назначенных методов обследования дано неверно или назначены методы обследования, не являющиеся необходимыми в данном случае 0 баллов - Не названы три и более дополнительных метода обследования. или Обоснование назначения трех и более методов обследования дано неверно. или план дополнительного обследования составлен полностью неверно. Пациентка повторно обратилась на приём с результатами обследования: сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет. Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии? - Так как причиной анемии в данном случае, предположительно, является повышенный расход железа в связи с беременностью, то этиологическая терапия не показана. Пациентке необходимо рекомендовать пероральные препараты железа в дозе 120 мг/сутки в комплексе с фолиевой кислотой 0,4 мг/сутки в течение всей беременности и трёх месяцев после родов для профилактики врождённого дефицита железа у ребёнка. Из препаратов железа возможно назначение двухвалентного железа (сульфат, глюконат, фумарат) или трёхвалентного железа в форме полимальтозного комплекса гидроокиси железа. Кроме того, пациентке следует рекомендовать потребление продуктов с максимальным содержанием и всасыванием железа – мясо, рыба, яйца. 2 балла - Препараты для лечения пациентки выбраны верно, дозы и длительность терапии указаны верно. 1 балл - Препараты для лечения пациентки выбраны верно, но не указана доза или длительность приёма препаратов, или неверно названы соли железа. 0 баллов - Ответ неверный: препараты для лечения пациентки выбраны неверно, или в качестве терапии указана только диета. Пациентка обратилась на приём терапевта через 1,5 года. Все рекомендации выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приёмом дюспаталина. В общем анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты – 6,8×109/л, формула – без изменений, тромбоциты - 225×109/л, СОЭ – 16 мм/час. Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор. - У пациентки повторно выявляется гипохромная микроцитарная анемия. Необходимо дообследование для подтверждения дефицита железа – железо сыворотки, ОЖСС, концентрация ферритина и выявление причины дефицита с учётом имеющихся жалоб со стороны желудочно - кишечного тракта – фиброгастро-дуоденоскопия (ФГДС) с проведением исследования на Helicobacterpylori, общий анализ мочи для исключения гематурии, консультация гинеколога. Для коррекции анемии показано назначение препаратов железа в дозе 100-300 мг/сутки до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л) и далее еще три месяца для восполнения запасов железа. Контроль эффективности проводимой терапии следует проводить на 5-7 дней – необходим общий анализ крови с вычислением числа ретикулоцитов. 2 балла - Лечебная тактика выбрана верно, указаны все необходимые на данном этапе обследования. 1 балл - Лечебная тактика определена в неполном объёме: не указаны один или два лабораторных показателя или методов обследования, или неправильно указана доза или длительность приёма препаратов железа. 0 баллов - Лечебная тактика определена неверно. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки (с учётом возможных причин анемии)? - Пациентка является временно нетрудоспособной: имеется медицинский критерий (анемия средней степени тяжести) и социальный критерий (пациентка не может выполнять профессиональные обязанности). Средний срок нетрудоспособности в данном случае составляет 14-18 дней: до 15 дней листок нетрудоспособности может быть продлён лечащим врачом единолично, более 15 дней – через врачебную комиссию. При выявлении сопутствующей патологии при проведении ФГДС (эрозивно-язвенное поражение, НР-ассоциированный гастрит) срок нетрудоспособности может быть увеличен в соответствии со средними сроками нетрудоспособности при данных патологиях. Показаний для направления в бюро медико-социальной экспертизы нет. 2 балла - Трудоспособность пациентки определена верно, в полном объёме. 1 балл - Трудоспособность пациентки определена не в полном объёме: не указан тип нетрудоспособности (временная) и её критерии, или сроки, или не указано, кем будет выдан листок нетрудоспособности. 0 баллов - Ответ неверный: трудоспособность пациентки оценена полностью неверно. Ответы к задаче 44 Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах? - В12-фолиево-дефицитная анемия, тяжелой степени. У пациентки выявлен анемический синдром (слабость, снижение гемоглобина менее 120 г/л), а также гиперхромия, микроцитоз, типичные для В12-фолиево-дефицитных анемий. При данном патогенетическом варианте анемий может наблюдаться цитопенический синдром, а также гепатомегалия за счет ускоренного распада эритроцитов. В то же время нельзя исключить наличие гипо-апластической анемии, тяжелой степени тяжести, поскольку у пациентки выявлено угнетение всех трех ростков кроветворения. 2 балла - В качестве дифференциального диагноза предложены оба варианта анемий. 1 балл - Дифференциальная диагностика проведена не полностью: в качестве диагноза предложен только один из вариантов анемии. или Неверно оценена степень тяжести заболевания. 0 баллов - Диагноз представлен неверно: в качестве диагноза предложены другие варианты анемий. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения пациентки? - Пациентка должна быть госпитализирована в неотложном порядке. С учетом подавления трех ростков кроветворения в качестве диагностики пациентке должна быть выполнена стернальная пункция. Кроме того, наличие уровня гемоглобина ниже 60 г/л является показанием для трансфузии эритроцитарной массы, что должно проводиться в условиях терапевтического стационара. 2 балла - Тактика полностью верна и обоснована. 1 балл - Предложена верная тактика, но не предложено обоснований для неотложной госпитализации. 0 баллов - Тактика неверна: пациентка оставлена для амбулаторного ведения. Пациентка на приеме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. На основании мегалобластного типа кроветворения, уровня витамина В12 в сыворотке крови = 56 пг/мл установлен диагноз В12-дефицитной анемии, тяжелой степени. При проведении ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца получала цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении. Перед явкой к участковому врачу выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC) - 3,95 × 1012/л, гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 pg, MCHC – 348 г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 109/ л.: Тромбоциты (PLT) – 199 × 109/ л. СОЭ = 25 мм/час. |