Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
ЭТАЛОН 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. Внебольничная пневмония, нижнедолевая справа, нетяжелое течение. ДН-0 ст. Диагноз выставленна основании синдромов: лихорадки, интоксикации, воспалительной инфильтрации легочной ткани. Признаков ДН - нет; нетяжелое течение (по шкале CRB-65- 0 баллов). 2. Назначьте обследование, обоснуйте. Обследование: Рентгенография ОГК в 2-х проекциях, ОАК клинический, анализ мокроты (мазок) на атипичные клетки, окраска по Циллю-Нильсону на ВК. 3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции – выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение. Лечение: Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 500 мгх3 раза в сутки или по 1000х2 раза/сут на 7-10 дней, при непереносимости пенициллина- 16-членные макролиды (Спирамицин 3 млн Ед 2 раза/сут.; Джозамицин 0,4 х 3 раза/сут.). 4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х109/л, лейкоциты - 0,9х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте Генуинный агранулоцитоз (причина неизвестна, препаратов, которые могли бы вызвать агранулоцитоз, больной не принимает), (подозрение на острый лейкоз), правосторонняя нижнедолевая пневмония (возможно абсцедирующая - появилась гнойная мокрота на фоне антибиотикотерапии, симптомы интоксикации усилились, состояние ухудшилось). 5. Дальнейшая тактика лечения пациента. Госпитализация в пульмонологическое отделение (учитывая Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, ухудшение состояния, интоксикации), дообследование (КТ органов грудной клетки, мазок крови, консультация гематолога). Ответы к задаче 16 Вопросы: 1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте. 2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ – полости сердца не расширены, ФВ 56%. Толщина задней стенки ЛЖ – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м2. Ваши дальнейшие действия для постановки диагноза? Обоснуйте свой выбор 3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента регистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторно-инструментального обследования не выявлено поражение других органов-мишеней, факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз. 4. Обоснуйте диагноз. 5. Назначьте терапию, дайте рекомендации. 1. Лабораторные исследования. Для исключения других кардиологических заболеваний необходимо проводить биохимическое исследование крови липидный спектр, маркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глюкоза сыворотки крови, оценку функционального состояния почек, печени и общеклинические исследования крови и мочи. Инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, MРТ. Электрокардиография. Всем пациентам необходимо записывать ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее типичные признаки гипертрофической кардиомиопатии: перегрузка и/или гипертрофия ЛЖ; отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, что связано с выраженной ассиметричной гипертрофией миокарда ЛЖ; глубокие атипичные зубцы Q_во II, III и aVF отведениях; Рентгенография органов грудной клетки. При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов обнаруживают признаки увеличения ЛЖ и ЛП. реже — дилатацию восходящей аорты, однако, в ряде случаев тень сердца может быть нормальной. Холтеровскоемониторирование - для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС. Выявление нестойкой ЖТ, ФП, признаков ишемии миокарда свидетельствует о повышенной риске ВСС. ЭхоКГ — «золотой» стандарт в диагностике ГКМП. Критерии диагностики: Асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка - толщина межжелудочковой перегородки более 15 мм при нормальной или увеличенной толщине задней стенки ЛЖ. Коронарография. Выполняют при ГКМП и частыми приступами стенокардии и у лиц старше 40 лет. Генетическое картирование. ДНК-анализ мутантных генов — наиболее точный метод верификации диагноза ГКМП. Генетический анализ показан пациентам при сомнительном диагнозе и наличии наследственной предрасположенности. 2. Холтеровскоемониторирование - для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС. Выявление нестойкой ЖТ, ФП, признаков ишемии миокарда свидетельствует о повышенной риске ВСС. Коронарография. Выполняют при ГКМП и частыми приступами стенокардии и у лиц старше 40 лет. Генетическое картирование. ДНК-анализ мутантных генов — наиболее точный метод верификации диагноза ГКМП. Генетический анализ показан пациентам при сомнительном диагнозе и наличии наследственной предрасположенности. 3. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН I, ФК II. 4. Обоснование диагноза. Жалобы на синкопальные состояния при физической нагрузке. Данные ЭКГ и ЭхоКГ - толщина межжелудочковой перегородки –18 мм, индекс массы миокарда – 132 г/м2. 5. Леченияи рекомендации. Цели лечения: уменьшение клинических симптомов заболевания, замедление прогрессирования ХСН, профилактика ВСС и тромбоэмболии. Показания к госпитализации: Ухудшение симптомов ХСН. Нарушения ритма сердца: впервые возникшие, гемодинамически значимые, жизнеугрожающие. Мозговая симптоматика (синкопальные, пресинкопальные состояния). Упорные ангинозные боли. Немедикаментозное лечение: Снижение избыточной массы тела. Отказ от употребления алкоголя и курения. Исключение интенсивных физических нагрузок. Пациентам с клиническими проявлениями заболевания и обструкцией выходного отдела ЛЖ. используют β-адреноблокаторы и антикоагулянты. β-адреноблокаторы назначают в максимально переносимой дозе Верапамила (при отсутствии эффекта отβ-адреноблокаторы и пациентов с астмой). При развитии ХСН лечение осуществляют по стандартам ведения пациентов с недостаточностью кровообращения. Ответы к задаче 17 ЭТАЛОН 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), 2-я степень (В). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Обоснование диагноза ГЭРБ: на основании симптомов изжоги и регургитации, возникающие при перемене положения тела. (ГЭРБ), 2-я степень (В) по Лос-Анджелеской классификации,1994 (при эндоскопии отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. План: -Тест с ИПП (омепразолом 20мг утром и вечером или рабепрозолом в полной суточной дозе) 7 дней. -РН-метрия 24-часовая (помогает выявить «патологические» рефлюксы; - Эндоскопическая хромоскопия (метиленовый синий и пр.) не показаны, т.к. «стаж» болезни небольшой, эндоскопическая картина 2-я стадия (нет подозрений на пищевод Баррета). - Моногметрия пищевода: изучает моторику, давление в разных отделах. 4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. Группы препаратов: -альгинаты (Гевискон), -ингибиторы протонововой помпы- наиболее эффективный контроль желудочной секреции, особенно препараты последнего поколения (омепразол- Омез,Ультоп, Инста; рабепразол- Париет;пантопразол-Контролак; эзомепразол- Нексиум, Эманера); -Прокинетики: церукал (Реглан, Церукал), домперидол (Мотилиум, Мотилак); итоприда гидрохлорид (Ганатон, Итомед); тримебутин (Тримедат); -Антациды: альмагель, Маалокс. -Н2- блокаторы: фомотидин (гастросидин, кваматер), ранитидин (зантак, Ранисан): назначают по показаниям, т.к. не дают полного контроля желудочной секреции) 5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке? Рекомендации: дробный прием пищи, исключить продукты, вызывающие изжогу (жирную, кислую, кофеинсодержащую, газированные напитки и пр.), отказ от «позднего» ужина, «высокий головной конец» кровати во время сна, не наклоняться/ложиться 40-60 мин после еды, не носить стягивающую /стесняющую одежду; похудеть (ИМТ=31 кг/м2.-ожирение 1степени); исключить курение и алкоголь. Исключить подъем тяжестей и работы «в наклон». Ответы к задаче 18 ЭТАЛОН 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Железодефицитная анемия, обусловленная меноррагиями. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Диагноз установлен на основании синдромов: сидеропении (выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, ногти с выраженной продольной исчерченностью, «ложкообразные», диффузная алопеция и циркуляторно-гипоксемического синдрома (слабость, головокружение, тоны сердца: ослабление I и II тона во всех точках при аускультации; ЧСС-90 уд в минуту- тахикардя. АД - 100/70 мм рт. ст.-гипотония). Железодефицит связан с хроническими кровопотерями: страдает меноррагией – месячные обильные, затяжные, по 7-10 дней каждые 28 дней. АЧТВ -26 с (норма 28-38 сек) , фибриноген- норма (2-4г/л). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. План обследования: Необходимо исследовать: -сывороточное железо (отмечается при железодефицитном состоянии снижение показателя менее 11 мкмоль/л у женщин при норме 13-30 мкмоль/л); -общую железосвязывающую способность сыворотки (отмечается повышение показателя ЖССС, норма в среднем 30-85 мкмоль/л) - ферритин сыворотки крови (уменьшение показателя) - менее 10 мкг/л (норма в среднем 15-200 мкг/л).Ферритин плазмы - мера депо железа и лучший тест для подтверждения дефицита железа. 4. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов: клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12 x 1012/л. MCV 75 фл, MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х109/л, лейкоциты - 4,9х109/л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x109/л, лимфоциты – 1,7x109/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо - 4,2 мкмоль/л, ОЖСС -82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина - 23,5%, АЧТВ -26 с, ПТВ 14 с, фибриноген -3,1 г/л. Консультация гинеколога назначена на следующий день. Назначьте лечение. У пациентки подтверждена гипохромная микроцитарная (MCV 75 фл, MCH 22 пг) анемия (геморрагической этиологии), легкой степени тяжести (по гемоглобину - 95 г/л), есть уменьшение сывороточного железа - 4,2 мкмоль/л, ОЖСС - 82 мкмоль/л (норма). Лечение: проводится железосодержащими препаратами (по ВОЗ - препараты двухвалентного сульфата железа, т.к. они лучше всасываются и дешевле: Тардиферон, Сорбифер дурулес, Ферроградумет, Гемофер, Феррокаль и пр. Однако врач, исходя из своего опыта или предпочтений, может назначить препараты 2 поколения: фумараты (Ферронат, Хеферол) или 3 поколения: Ферлатум, Тотема, Гемостимулин (глюконаты, лактаты, сукцинаты железа). Они менее токсичны, меньше взаимодействуют с компонентами пищи и лекарствами. Принципы лечения: -купирование значимой сидеропении невозможно только за счет диеты, -терапия ферросодержащими препаратами «малыми дозами», -«длительная терапия насыщения» до 4-6 мес. Курс лечении должен быть не менее 3-х месяцев (1 этап - купирование анемии - 1 мес., 2 этап - «терапия насыщения» - 2-3 мес., третий этап – профилактика - курсами по 10-15 дней каждого месяца при неустранимой причине). 5. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2x1012/л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты – 260х109/л, лейкоциты - 5,2х109/л, палочкоядерные- 6%, сегментоядерные- 55%, моноциты – 0,10x109/л, лимфоциты – 1,4x109/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также наблюдается у гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие действия? Ответы к задаче 19 Правосторонняя почечная колика. Имеет место характерная клиническая картина, болевой синдром с иррадиацией в поясницу и в область правого мочеточника, умеренный лейкоцитоз, рентгенологически – тень конкремента в области в/3 мочеточника. Общий анализ крови и мочи в динамике, УЗИ, КТ. Дифференцировать необходимо в первую очередь с острым аппендицитом, острой гинекологической патологией (внематочная беременность, перекрут кисты яичника, апоплексия яичника справа). Неотложная госпитализация в урологическое отделение, назначение спазмолитической терапии, динамический лабораторный и инструментальный контроль. При отхождении конкремента тактика консервативная, при отсутствии динамики на спазмолитической терапии – хирургическое лечение. Ответы к задаче 20 Вариант 1. Сформулируйте диагноз пациентки? -ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием. Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Дислипидемия. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? -Диагноз ИБС верифицирован: 3 месяца назад перенесла ОИМ, по КАГ – стенозы коронарных артерий. Проведено стентирование ПКА. Клиники стенокардии сейчас нет, ИМ 3 месяца назад – поэтому диагноз постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий носит постоянный характер, т.к. верифицирована в течение 3 лет и попытки восстановления ритма безуспешны. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - ЭХОКГ – для выявления структурных изменений в сердце. Оценить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда, легочную гипертензию, наличие тромбов в полостях сердца. ЧПЭхоКГ – для выявления тромбов в левом предсердии (ушко левого предсердия) ДС с ЦДК брахицефальных артерий (у больного имеется АГ, снижение памяти) для выявления значимых стенозов сонных артерий. ФГС – в анамнезе язвенная болезнь (перед назначением антикоагулянтов) Анализ крови на гормоны щитовидной железы- ТТГ – для исклюсения поражения щитовидной железы и связанной с этим ФП. Калий крови – для исключения гипокалиемии. Креатинин крови с определением СКФ, АЛТ, АСТ – перед назначением антикоагулянтов и статинов для оценки функции печени и почек. Коагулограмма, кровь на МНО – при назначении варфарина. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение? - У больной 4 бала по шкале риска CHA2DS2VASc (женский пол, возраст 75 лет, перенесенный инфаркт миокарда) – показан прием пероральных антикоагулянтов. После чрескожного коронарного вмешательства у больной с острым инфарктом миокарда показано применение тройной антитромботической терапии (антагонист витамина К-варфарин +клопидогрель 75 +аспирин 75 мг) в течение 6 месяцев. В дальнейшем до 1 года после стентирования следует продолжить терапию комбинацией АВК (варфарин)+клопидогрель 75 мг или аспирин 75-100 мг. После года при стабильном течении ИБС возможна монотерапия АВК. Для урежения ритма предпочтительнее прием бета-адреноблокаторов (учитывая перенесенный инфаркт миокарда). Статины – для вторичной профилактики. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов, перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. -Добавить сердечные гликозиды – дигоксин 0,00025 по ½ таб в день под контролем ЧСС, учитывая наличие тахикардии в покое. Дигоксин показан больным с сердечной недостаточностью, дисфункцией ЛЖ или ведущим малоподвижный образ жизни. Если другие средства неэффективны или противопоказаны, для контроля ЧСС можно применять амиодарон внутрь. При неэффективности медикаментозной терапии рассмотреть вопрос об аблации АВ-узла. Вариант 2. 1. Сформулируйте диагноз пациентки. ИБС: ПИК (дата). Состояние после трансбаллонной ангиопластики и стентирования ПКА. НРС – персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Неэффективная ЭИТ (даты проведения). ХСН 1 ст., II ф.кл. по NUHA. Гипертриглицеридемия. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Перенесенный ИМ и наличие в анамнезе персистирующей формы НРС по типу ФП, клинические формы ИБС. В настоящее время жалобы связаны с наличием в клинике тахиформы ФП (ЧЖС ≈ 140 уд. в мин., пульс ≈ 110 уд. в мин, высокий дефицит пульса ≈ 30 уд. вмин.), неэффективностью гемодинамики со снижением ФВ и минутного объема сердечного выброса. Стадия и ф.кл. ХСН требуют уточнения. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. - ОАК, - ОАМ, - МОР, - биохимическое исследование крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин. - электролиты крови (К+, CI+), - коагулограмма, - структурно-функциональное состояние щитовидной железы: УЗИ ЩЖ, ТТГ. - Rg-графия ОГК в прямой проекции, - ЭКГ, - ЭХО – КС, - график АД и пульса, - тест с физической нагрузкой (6-минутная шаговая проба) после стабилизации состояния (нормокардии) на фоне подбора антиаритмической терапии, - консультация кардиолога. |