Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
Ответы на задачи 1 части (1-62) Ответы к задаче 1 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Язвенная болезнь 12-перстной кишки , обострение, Нр+. Ожирение 1 ст. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Наличие «дефекта наполнения», деформация луковицы 12-перстной кишки, синдром желудочной гиперсекреции, Нр+. МТ 32,0 кг/м2 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента - ОАК, ОАМ; - кал на скрытую кровь; - рентгенография с контрастированием пищевода для оценки функции кардиального отдела желудка; - рН-метрия для оценки уровня желудочной секреции; 4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. Эрадикационная терапия (амоксициллин+кларитромици+омепразол) в течение 10 дней; блокаторы периферических допаминовых рецепторов ( ганатон) для улучшения функции дистального отдела пищевода. Диета, редуцированная по каллоражу (1600-1700 ккал в сутки). 5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни? Должен быть взят на Д учет в 3б группу, наблюдение 2 раза в год. Рекомендации по режиму питания ( 4-6 раз в день), санаторно-курортное лечение (Горячий Ключ, Ессентуки), при обострении ( наличие «ниши», болевой синдром и Нр+) проведение эрадикационной терапии. Ответы к задаче 2 Какое нарушение ритма у больного? - Персистирующая форма фибрилляции предсердий С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести дифференциальный диагноз? - Трепетание предсердий – на ЭКГ характерны пилообразные волны F одинаковой величины с ЧСС 250-450 в минуту. Возможна ритмированная форма с одинаковыми интервалами R-R. Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия – характерно внезапное начало и конец, ритм правильный, QRS не расширен, зубец P не определяется или находится за QRS. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте ответ. - ЭХОКГ – для выявления структурных изменений в сердце. Оценить размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда, легочную гипертензию, наличие тромбов в полостях сердца. ЧПЭхоКГ – для выявления тромбов в левом предсердии (ушко левого предсердия) Анализ крови (калий, натрий, АЛТ, АСТ). Глюкоза крови. Определение МНО. Креатинин крови с определением СКФ. Определение уровня ТТГ. ДС с ЦДК брахиоцефальных артерий (у больного имеется АГ, снижение памяти) для выявления значимых стенозов сонных артерий. ФГС – в анамнезе язвенная болезнь (перед назначением антикоагулянтов), ФГС, Р-скопия желудка с барием – для исключения грыжи ПОД (появление приступов при изменении положения тела). На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение антикоагулянтов у данного больного? - Риск развития системных ТЭО рассчитывается по шкале CHADS2 и CHA2DS2VASc. У данного пациента имеется артериальная гипертония – 1 балл, возраст старше 75 лет – 2 балла. Таким образом, у больного 2 «больших» факторов риска, в сумме 3 балла – показан прием пероральных антикоагулянтов. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям, ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного? Структурные заболевания сердца, характеризующиеся поражением миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца. Артериальная гипертония. Сердечная недостаточность. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Первичные кардиомиопатии. Ишемическая болезнь сердца. Нарушение функции щитовидной железы. Избыточная масса тела и ожирение. Сахарный диабет. ХОБЛ. Апноэ во время сна. ХБП отмечается у 10-15% больных с ФП. Возраст (риск развития ФП увеличивается с возрастом). У данного пациента факторами риска являются возраст старше 75 лет, артериальная гипертония. Ответы к задаче 3 Вопросы: 1. Предварительныйдиагноз. Хронический паренхиматозный билиарнозависимый (холангиогенный) панкреатит в стадии обострения, средней степени тяжести с выраженной внешнесекреторной (синдром мальдигестии и мальабсорбции) с развитием дефицитных состояний и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы. 2. Поражение поджелудочной железы происходит в связи с гибелью ее клеток за счет активизации панкреатических ферментов в протоках и ткани поджелудочной железы с последующей их гибелью и замещением соединительной тканью. 3. Методыобследования. Для подтверждения морфологических изменений в поджелудочной железе необходимо ультразвуковое исследование и МРТ. Для выявления и оценки степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяют суточный уровень эластазы в кале. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы оценивается по уровню сахара в крови. Определение активности амилазы и липазы в крови позволяет оценить активность патологического процесса (синдром уклонения ферментов в кровь) – обострение или ремиссия. 4. Тактикалечения. Лечение при обострении хронического воспалительного процесса в ПЖ. При обострении ХП купируют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами (антациды, ингибиторы протонной помпы, при выраженном обострении – спазмолитики, октреотид по 50мкг п/к.). Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения. После стихания обострения назначают ферментные препараты (креон, панцитрат и др.). Диета. Отказ от алкоголя, курения и строгое соблюдение диеты. При тяжелом обострениях ХП, с ночными болями и рвотой рекомендуется голодание в течении 1-3 суток. После уменьшения выраженности симптомов - диета №5 или №1. В период обострения потребление жира уменьшают до 70 - 80 г, белка - до 100 - 110 г, питание пяти или шестиразовое. 5. Дифдиагноз. Дифдиагноз проводится по принципу исключения синдромосходных заболеваний. Синдром панкреатических болей – необходим дифдиагноз с гастродуодеальнальни язвами, заболевания тонкой кишки, корешковым синдромом при поражения нижнегрудного отдела позвоночника, карциномой желудка, поджелудочной железы, почек, поперечной ободочной кишки. Каждого больного с упорными болями и похуданием обследуют с онкологической настороженностью, особенно при гиперпластических (псевдоопухолевых) вариантах ПЖ. Дифференциальная диагностика ХП с внешнесекреторной недостаточностью проводится с хроническими атрифическими гастритами, заболеваниями тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, лимфома, болезнь Уипла, хронический энтерит). Ответы к задаче 4 ЭТАЛОН: 1.Предварительный диагноз. Астма, неуточненной форма, легкого персистирующего течения (астма впервые выявленная). (Пациент молодого возраста, наследственность отягощена (мать болеет астмой); симптомы- приступы удушья, суточная (чаще ночью) и сезонная зависимость (весенне-осенний период); легкое течение персистирующее -2-3 раза в неделю приступы). 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. План: -рентгенография (с дифференциально-диагностической целью: исключить хронический бронхит и др. заболевания, протекающие под «маской» астмы); -ОАК: выявление эозинофилии -Общий анализ мокроты: спирали куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, исключить атипичные клетки; -Мокрота на посев, по Цилю- Нильсону- для выявления ВК -Спирометрия + пробы с бронхолитиками (выявление обструкции и положительной реакиии ОФВ1 на сальбутамол (+15%-по ВОЗ); -Пикфлоуметрический мониторинг ( суточные колебания ПСВ +15% (по ВОЗ); -Выявление аллергического фона: Ig общий и Ig специфические (ингаляционные);при невозможности их проведения- скарификационные аллерго тесты; ЭКП- эозинофильный катионный протеин (повышен при астме); оксид азота в выдыхаемом воздухе (повышен при астме). -Консультация пульмонолога, аллерголога- иммунолога, отоларинголога. 3.План лечебных мероприятий. План лечения: учитывая легкое течение (это 2-я ступень) – показаны ИГКС в низких доза (например, Пульмикорт Турбухалер по 100-200 мкг утром и вечером); «по требованию» - сальбутамол по 1-2 дозе (200 мкг/ ингаляцию), как скорая помощь при приступах (но не более 3-4 раз/сут). 4.Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда. Рекомендовано решить вопрос об изменении условий труда, т.к. он водитель. Противопоказан: -Тяжелый физический труд. -Работа с выраженным нервно-психическим напряжением. -Воздействие неблагоприятных метеоклиматических факторов (температура, влажность и т.п.). -Работа в условиях запыленности, загазованности и контакта с аллергенами. -Все виды трудовой деятельности, которые в связи с приступом могут нанести вред самому больному и окружающим (летчики, авиадиспетчеры, работа на высоте, обслуживание движущихся частей, механизмов, конвейер), в т.ч. водители. -Длительные командировки. 5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента. В госпитализации не нуждается (легкое течение, ДН-0 степени: нет цианоза, ЧДД-18, гемодинамика стабильная). Ответы к задаче 5 Предположите наиболее вероятный диагноз? - Гипертоническая болезнь III стадии, степень1, риск 4. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Экстрасистолия. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. - Клинически манифестное поражение периферических артерий в виде синдрома перемежающей хромоты (ноющие болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое) относится к ассоциированным клиническим состояниям, поэтому Гипертоническая болезнь IIIстадии, плюс учитываемы факторы риска (мужской пол, курение) – риск очень высокий -4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. - Развернутый анализ крови, анализ мочи. Глюкоза крови. Липидный спектр (общий ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды). Б/х анализ крови (мочевина, креатинин, калий, натрий), расчет СКФ – для уточнения функции почек и определения стадии ХБП. Допплеровское исследование артерий нижних конечностей – для определения степени стенозирования артерий нижних конечностей (т.к. клинически – синдром перемежающей хромоты). Допплеровское исследование брахиоцефальных артерий (для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий). ЭХОКГ (определение размеров камер сердца, состояние клапанного аппарата, подсчет ИММЛЖ, выявление систолической и/или диастолической дисфункции миокарда). Холтеровское мониторирование ЭКГ - уточнить характер нарушения ритма, выявление ишемических изменений, эпизодов безболевой ишемии миокарда, т.к. больной не сможет выполнить субмаксимальную физическую нагрузку из-за болей в ногах. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. - Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ – показаны при периферическом поражении артерий. Диуретики тиазидные – в составе комбинированной терапии Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному пациенту? - Бета- блокаторы – не рекомендуются больным с клинически манифестным поражением артерий нижних конечностей Ответы к задаче 6 Вариант 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? - Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Соп. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Фон. Экзокринно-конституциональное ожирение 2 степени. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании выявленной гиперкликемии натощак (глюкоза крови 6,9 ммоль/л) и выраженной глюкозурии (4+) у женщины 50 лет с ожирением (ИМТ 37 кг/м2). Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0 %- на основании отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии у женщины среднего возраста. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии определена на основании выявления белка в общем анализе мочи (0,15г/л) на фоне сахарного диабета. Систолодиастолическое повышение АД max до 150 и 95 мм.рт.ст в течении 6 месяцев позволяет диагностировать АГ.Учитывая наличие ассоциированного клинического состояния (диабетическая нефропатия) у пациентки 3 стадия, очень высокий риск. Экзокринно-конституциональное ожирение 2 ст – на основании ИМТ 37 кг/м2 Составьте план обследования пациента? - ОАК, ОАМ, б/х исследование крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ИА, глюкоза крови, общий билирубин, АСТ,АЛТ,мочевая кислота, гликированный гемоглобин, расчет СКФ, калий,натрий,кальций), гликемический профиль, суточная приеинурия, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭХО-КГ, осмотр окулиста. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. - Препаратами выбора для антигипертензивной терапии больных сахарным диабетом являются иАПФ в следствии нефропротективного действия и отсутствия влияния на чувствительность к инсулину. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте Ваш выбор. - В качестве старта терапии в данном случае можно рекомендовать агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид, ликсисенатид). Лекарственные средства этой группы не вызывают гликемии, эффективно снижают массу тела и уровень систолического АД, обладают потенциально протективным эффектом в отношении β-клеток поджелудочной железы. Ограничением к применению является тяжелое нарушение функции почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2), печени,сердечная недостаточность 3-3 функционального класса, ВЗК, парез желудка. Вариант 2. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, рекомендованный уровень HbА1с ≤ 7,0 %. Диабетическая нефропатия. Нефритический синдром. Артериальная гипертензия 1 степени. Ожирение II ст. (ИМТ – 36,3 кг/м2). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Впервые выявленная гипергликемия, глюкозурия (превышении почечного порога для глюкозы крови) свидетельствует в пользу значительного, стойкого нарушения углеводного обмена - Сахарного диабета. Наличие семейного анамнеза, возраста и абдоминальным ожирением II ст., свидетельствуют в пользу наличия инсулинорезистентности, т.е. развития сахарного диабета II типа. Мочевой синдром (гипостенурия, глюкозурия, выраженная протеинурия, микрогематурия) и систоло-диастоличекая АГ свидетельствуют о развитии ХПБ (диабетическая нефропатия, нефритический синдром). Выявленный синдром артериальной гипертензии следует дифференцировать прежде всего со вторичной рено-паренхиматозная АГ. 3. Составьте план обследования пациента. Впервые выявленный СД является показанием для госпитализации в круглосуточный стационар (II этап реабилитации) терапевтического профиля (эндокринологическая койка) с целью проведения обследования и обоснования предварительного диагноза в объеме: - гликемический профиль, - исследование гликогемоглобина, - исследование С-пептида, - суточная протеинурия, - проба Реберга с оценкой СКФ, - моча по Нечипоренко (подтвердить эритроцит- и лейкоцитурию), - моча по Зимницкому (оценка суточного объема, концентрационной функции и соотношения ночного и дневного диуреза), - биохимическое исследование крови: АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевая кислота, липидный профиль. - электролиты крови (К+), - УЗИ почек, - ЭКГ , - график АД и пульса, - консультация нефролога. 4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. - иАПФ (эналаприл, моноприл, периндоприл) или блокатор кальциевых каналов (дигидроперидиновый ряд), учитывая органопротекторный эффект. 5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте Ваш выбор. На фоне соблюдения диетотерапии (исключение легкоусвояемых углеводов), мероприятий по снижению имеющейся инсулинорезистентности (снижение массы тела за счет гипокалорийной диеты, повышения уровня физической активности) и при отсутствии противопоказаний согласно лабораторному обследованию (азотовыделительная функция почек), показано начать терапию с препарата Метформин (группа бигуаниды). Ответы к задаче 7 Предположите наиболее вероятный диагноз? - Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение.Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром. 2 балла - Диагноз поставлен верно. 1 балл - Диагноз поставлен не полностью: не указана связь с хеликобактерной инфекцией, не указана функциональная диспепсия. 0 баллов - Диагноз поставлен неверно. |