Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
3. Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента? Исследования (1-2 этап) диспансеризации направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента (ему 54 года): • флюорографию легких (рак легких); • исследование кала на скрытую кровь (рак ЖКТ); • определение простат-специфического антигена в крови (рак простаты); • УЗИ органов брюшной полости (рак печени, поджелудочной железы, почек); 4. По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа диспансеризации у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л, уровень глюкозы крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков суммарный сердечно-сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)? Индивидуальный суммарный сердечно-сосудистый риск заболеваний в течение ближайших 10 лет у данного пациента низкий (по SCORE риск равен 2% ): Мужчина, 54года, не курит, ОХ -3,4 ммоль/л (норма), АД – 127/82 (норма). 5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту? Рекомендации по образу жизни: - избегать стрессовых ситуаций (финансовый советник) - увеличить физическую нагрузку (низкая физическая активность0; - похудеть: ИМТ- 29,8 кг/м2- предожирение , окружность талии 98 см ( норма 94 см), рекомендована диета с уменьшением суточного калоража. Ответы к задаче 27 Какие основные рекомендации следует дать пациенту? -Основной рекомендацией является отказ от курения и избегать переохлаждения. Табакокурение является основным модифицируемым фактором риска предотвращения смертности. Курение негативным образом влияет на большинство органов человеческого организма. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире от заболеваний, связанных с курением табака каждые 6 секунд умирает один человек, а ежегодно по этой причине умирают 5 миллионов человек. С курением связана преждевременная смертность по причине злокачественных новообразований, заболеваний сердца, сосудов, хронических болезней легких. У курильщиков риск инфаркта миокарда в 4–5 раз выше, чем у некурящих. Рак легкого примерно в 90% случаев обусловлен длительным курением. У людей, выкуривающих по две или более пачек сигарет в день в течение 20 лет риск рака легкого повышен на 60–70% по сравнению с некурящими. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения? -Установлено, что врачебное вмешательство значительно повышает вероятность отказа пациента от курения. Врачу необходимо воспользоваться системным подходом для стимулирования отказа от курения: 1) При каждом обращении пациента спрашивать о курении; 2) Посоветовать отказаться от курения с персональными рекомендациями по снижению риска, в данном случае связать курение с хроническим кашлем и одышкой; 3) Оценить желание пациента прекратить курение; 4) Помочь с отказом от курения посредством консультирования и фармакологической поддержки; 5) Обеспечить контроль и поддержку отказа от курения. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно использовать? - Существуют два основных подхода к фармакологической поддержке отказа от курения: 1) никотин-заместительная терапия, которая может осуществляться в различных формах, таких как жевательная резинка с никотином, никотиновый пластырь, Табекс, никотиновый ингалятор и др., 2) медикаменты, снижающие никотиновую зависимость, к ним относятся бупропион и варениклин. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному пациенту? -Проба с В2-аногонистом, фибробронхоскопия,анализ мокроты общий, КУМ, чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких, клинический, биохимический анализ крови Так как нельзя исключить хронический кашель, связанный с инфекциями верхних дыхательных путей, больному необходимо назначить рентгенографию (или компьютерную томографию) придаточных пазух носа. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) у данного пациента? - При постдилатационном показателе ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7, выставляется диагноз ХОБЛ; необходимо провести пробу с В2-агонистом. Ответы к задаче 28 Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной пациентке? -На 1 этапе: Проведение маммографии обеих молочных желез, осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (при ее сохранении при проведении оперативного вмешательства по поводу удаления матки ). На 2 этапе: УЗИ яичников, осмотр врачом акушер-гинекологом, при выявлении патологических изменений по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД) исследования показаны на первом этапе диспансеризации? - Антропометрия ( измерения роста стоя, массы тела, окружности талии,), расчет индекса массы тела 2) измерения А\Д 3) определение абсолютного суммарного сердечнососудистого риска 4) электрокардиография 5) осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки(наружного маточного зева и цервикального канала на цитологическое исследование 6) флюорография легких 7) маммография обеих молочных желез, при проведении в год прохождения диспансеризации компьютерной томографии маммография не проводится 8) определения уровня общего холестерина 9) клинический анализ крови 10) общий анализ мочи 11) исследования кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 12) поджелудочной железы, матки, яичников 13) измерение внутриглазного давления 14) прием врача терапевта, включающий установление диагноза, определения группы диспансерного наблюдения и группы состояния здоровья, проведения краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по ведению здорового образа жизни, в первую очередь по рациональному питанию и адекватным физическим нагрузкам). С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака молочной железы у данной пациентки? - 1 раз в год. Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития остеопороза? - Поддержание здоровья – важнейшая мера профилактики остеопороза Рекомендации по поводу здорового образа жизни, рациональному питанию и адекватной физической нагрузке,которые включают информирование о том, что физическая активность, которая необходима для поддержания здоровья – это ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день большинство дней в неделю. Профилактика остеопороза с помощью диеты основана, прежде всего, на потреблении кальция. Его недостаток в пище в период активного роста может сказаться на состоянии костей спустя много лет. Кроме кальция, пища должна быть богата магнием и фосфором – то есть комплексом минералов, необходимых для питания костей, а также витамином D. Все это в избытке содержат кисломолочные продукты (особенно различные виды сыров), яичный желток, печень, морская рыба, свежая зелень и пророщенные злаки. В рамках краткого и углубленного консультирования пациенты с изолированным фактором риска «нерациональное питание» должны получить совет по здоровому питанию: – Контроль массы тела, как основного индикатора соблюдения принципа энергетического равновесия питания – Внимание при покупке продуктов на срок годности, вес продукта его калорийность и состав (содержание белков, жиров, углеводов), указанные на этикетке – Повышение повседневной двигательной активности – Разнообразие рациона, что будет способствовать большей его сбалансированности, отказ от длительного применения односторонних несбалансированных рационов и диет; - Употребление продуктов содержащих в достаточном количестве кальцияй,калий,магний – Ограничение потребления поваренной соли (не более 5 г в сутки – 1 чайная ложка без верха), – Ограничение потребления «добавленных» сахаров в виде сахара, варенья, джемов, в составе сладких напитков – до 30г в сутки; – Ограничение животных жиров с частичной заменой на растительные жиры; – Потребление 2-3 раза в неделю жирной морской рыбы; – Потребление ежедневно 400-500 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля) – Предпочтительное потребление цельнозерновых продуктов (хлеб, крупы). Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской документации? - Учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации, включает заполнение карты учета диспансеризации и отчета о проведении диспансеризации по форме, утверждаемой в соответствии с частью 3 статьи 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. Учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации проводится на основе анализа Карт учета Д(ПО) с ежемесячным внесением его результатов в отчетную форму № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденную приказом Минздрава России от 05.03.2015 г. № 87н. Первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации как завершенный случай. Далее заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» форма № 030\у утвержденная приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г №834, на заболевание по поводу которого проводится диспансерное наблюдение Ответы к задаче 29 Вариант 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? - Диффузный токсический зоб ІІ ст. (ВОЗ), средней степени тяжести. Эндокринная офтальмопатия 2 ст. Претибиальная микседема. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. Обоснуйте предполагаемый диагноз? - Диагноз можно обосновать наличием синдромов: зоба, тиреотоксикоза: астено-вегетативный, нервно-психический, сердечно-сосудистый; эндокринной офтальмопатии. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для подтверждения диагноза? - св.Т3; св.Т4; ТТГ, антитела к ТПО; антитела к рецептору ТТГ. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза? - УЗИ щитовидной железы. Каковы принципы лечения данной пациентки? - Тиреостатическая терапия - Мерказолил 30 – 40 мг в сутки до достижения эутиреоза, поддерживающая доза 5 мг не менее 18 месяцев.В настоящее время струмэктомия не показана, как альтернатива-лечение радиоактивным йодом. Вариант 2. Предположите наиболее вероятный диагноз? - Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ). Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз диффузного токсического зоба установлен на основании наличия следующих клинических симптомов у пациентки: нервозности, раздражительности, бессонницы, тахикардии, тремора кистей, увеличенного объема щитовидной железы без отчетливо пальпируемых узлов, влажной, горячей кожи, двухстороннего экзофтальма. Средняя степень тяжести тиреотоксикоза (манифестный тиреотоксикоз) характеризуется частотой сердечных сокращений 100-120 в минуту, снижением веса до 4 кг, снижением работоспособности. I степень зоба (ВОЗ) характеризуется пальпируемым зобом, не видимым на глаз. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для подтверждения диагноза? - Определение тиреотропного гормона (ТТТ), свободного тироксина (Т4 св.), свободного трийодтиронина (Т3 св.). Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой(<0,1 МЕ/л), содержание в сыворотке Т4 св. и Т3 св. повышено. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза? - УЗИ щитовидной железы, цветное допплеровское картирование. В норме объем щитовидной железы у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин-25 мл. Эхогенность железы в норме средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. При наличии узлового/многоузлового зоба выявляются образования в щитовидной железе. Каковы принципы лечения данной пациентки? - Принципы терапии тиреотоксикоза с целью устранения клинических симптомов заболевания и стойкой нормализации тиреоидных гормонов и ТТГ можно представить следующим образом: с целью достижения эутиреоидного состояния показан таблетированный тиамазол 30 мг в сутки. Эта фаза лечения продолжается от 3 до 6 недель (в зависимости от степени выраженности клинических проявлений заболевания, концентрации тиреоидных гормонов). Кардиоселективный таблетированный β-адренобокатор метопролол 50 мг показан утром и вечером после еды под контролем ЧСС, АД. После нормализации уровня Т4 св. начинают снижать дозировку тиамазола по 5 мг каждые 7 дней и через 3 недели переходят на прием поддерживающей дозировки тиамазола- 10 мг в день. Параллельно пациентке будет назначен левотироксин 50 мкгр в сутки. Такая схема получила название «блокируй и замещай» и проводится в течение 1-1,5 лет. Критерием адекватности данной терапии является поддержание нормального уровня ТТГ и Т4 св. Ответы к задаче 30 Предположите наиболее вероятный диагноз? - ИБС. Острый коронарный синдром (не исключается острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка, острейшая стадия). ГБ III, АГ III, риск IY. Фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма (характер течения – пароксизмальная, перманентная, персистирующая – указать нельзя из-за отсутствия в анамнезе информации о ее давности и постоянстве). Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Ожирение I степени. О степени и функциональном классе ХСН достоверно судить нельзя, так как эти сведения отсутствуют в условиях задачи. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - 1. Диагноз ОКС выставлен на основании анамнеза заболевания, характера болей в области сердца (их интенсивности и продолжительности), но данные ЭКГ не дают четкой информации о наличии инфаркта миокарда. Учитывая ЭКГ-признаки (наличие сомнительного подъема ST в отведениях V1-3), повышение температуры тела (как возможного следствия резорбционно-некротического синдрома), не исключается острейшая стадия передне-перегородочного инфаркта миокарда ЛЖ. Для подтверждения диагноза ИМ необходимо сделать анализ крови на Тi или МВ-фракцию КФК, или миоглобин (предпочтительней – Тi), выполнить ЭХО КГ (выявление зон гипокинеза миокарда ЛЖ, определение его сократительной активности – фракции выброса), контролировать динамику ЭКГ-признаков. 2. Диагноз ГБ III стадии и IY степени риска выставлен на основании того, что АГ привела к развитию инфаркта миокарда, а также имеются 3 фактора риска сердечно-сосудистых осложнений – мужской пол, длительный стаж курения, повышенный индекс массы тела. Диагноз АГ III степени выставлен, так как АД у пациента повышается более 180 мм рт ст. 3. Диагноз фибрилляции предсердий выставлен на основании ЭКГ-признаков (несинусовый ритм, неправильный ритм, наличие волн мерцания). 4. Диагноз I (начальной) степени ожирения выставлен на основании того, что ИМТ находится в пределах 30-35. Составьте начальный план лечения пациента? - 1. С целью обезболивания ввести морфин 2. Начать внутривенную инфузию нитроглицерина 3. Если на фоне введения нитроглицерина сохраняется повышенное АД, дополнительно под язык больной принимает 25-50 мг капотена с последующим контролем АД для определения необходимости повторного приема. 4. Под контролем АД возможна внутривенно инфузия метопролола под контролем ЧСС (не должна быть ниже 55 в минуту) и уровня АД. В последующем возможен пероральный прием метопролола по 25-50 мг х 3-5 раза в день под контролем АД и частоты сердечных сокращений, которая не должна быть реже 55 в минуту! 6. Разжевать 250 мг аспирина 7. Принять 300 мг клопидогрела (если больному в ближайшее время планируется ЧКВ, доза клопидогрела увеличивается до 600 мг) 8. Если больной находится по близости от сосудистого центра с возможностями выполнения ЧКВ тромболизис может быть отсрочен. Вводится гепарин или фракционированные гепарины. 9. Если возможности доставить больного в сосудистый центр для выполнения ЧКВ в ближайшее время нет, параллельно с введением гепарина или фракционированных гепаринов вводятся тромболитики, например, альтеплаза (=Актилизе). 10. Учитывая, что по условиям задачи фибрилляция предсердий у пациента не привела к развитию острой сердечной недостаточности, что ЧСЖ указаны в пределах нормоформы (60 в минуту), экстренной медикаментозной или электрической кардиоверсии не требуется. К тому же, неизвестно, в какой форме она существует у больного – перманентной или пароксизмальной. 11. По возможности применяют увлажненный кислород. 12. Если тромболизис успешен (клиническое улучшение, позитивные изменения ЭКГ), в течение 3-24 часов решается вопрос о выполнении коронароангиографии и ТБА. 13. Если тромболизис безуспешен решают вопрос о “спасающей” ТБА! После определения липидного спектра крови для улучшения функции эндотелия – статины, например, розувастатин 10-20 мг в сутки. После стабилизации АД решается вопрос о назначении для его поддержания с помощью иАПФ или, при их непереносимости, БРА. |