Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
4. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение. - постоянная антиаритмическая терапия - сердечные гликозиды или амиодарон (после исключения патологии ЩЖ), учитывая нормотонию; - при повышении АД на фоне нормализации ЧЖС, рассмотреть возможность применения кардиоселективных b-адреноблокаторов с титрованием дозы под контролем АД, - антиагреганты постоянно, - рассмотреть возможность постоянного приема антикоагулянтов при подтверждении легочной гипертензии, - липидснижающая терапия – статины с подбором дозы постоянно. 5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов, перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.- консультация кардиолога, аритмолога. Ответы к задаче 21 1. Наиболеевероятный диагноз. Гипертоническая болезнь III ст. 3-й степени, риск 4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 2016 г.). Неосложненный гипертонический криз. 2.Диагноз поставлен на основании жалоб (на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами), возраста, анамнеза (длительно страдает артериальной гипертензией с повышением АД до 210/110 мм рт. ст.), острый нижний инфаркт миокарда (январь 2016 г.) данных объективного исследования, липидограммы, коронарографии. 3.План дополнительного обследования. Рентгенограмма органов грудной клетки. Оценивают конфигурацию сердца, состояния аорты, признаки заболеваний легких и сосудов (ТЭЛА, пневмония). При повышении уровня D-димеров, возможно, потребуется проведение КТ-ангиографии легких. Для диагностики клапанной патологии используется эхокардиография. Следует обращать внимание на размеры левого и правого предсердий, размер и функцию левого желудочка (фракция выброса), признаки гипертрофии левого желудочка, состояние перикарда. Чреспищеводное УЗИ сердца применяется, для исключения/подтверждения наличия тромбов в левом предсердии. При подозрении на пароксизмальную форму мерцательной аритмии можно применять холтеровский мониторинг ЭКГ. 4.Группы препаратов. Больному необходим постоянный прием гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ или сартаны – БАР, блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины II или III поколения),тиазидные диуретики 5.Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Поскольку у пациента имеются органические поражения миокарда пациенту можно рекомендовать фармакологическое восстановление синусового ритма амиодароном 5 мг/кг в/в капельно в течение 1ч (эффект в течение 24ч), затем 1,2 – 1,8 г в день внутривенно или внутрь до суммарной дозы 10,0г, затем 200 – 400 мг/сутки внутрь. Учитывая органические изменения миокарда целесообразно контролировать частоту сердечных сокращений β-адреноблокаторами (метопролол100 – 200 мг один раз в день) на фоне антиагрегантной (аспирин) и антикоагулянтной (фарфарин под контролем МНО) терапии. Ответы к задаче 22 Вариант 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? -ИБС. Стабильная стенокардия напряжения I ФК. Гипертоническая болезнь 3 стадия, степень2, риск 4. Ожирение 1 степени. Дислипидемия. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. - Характерная клиническая картина ИБС (приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой ходьбы, интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в покое), наличие факторов риска ИБС (мужской пол, гипертония, курение, отягощенный семейный анамнез, ожирение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия), отсутствие эффекта от лечения «межреберной невралгии» Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? -ВЭМ иил Тредмил. (для подтверждения стенокардии идиагностирования функционального класса) Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявить признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ, сопровождаемые болью или эпизоды без болевой ишемии, но может не выявиться ничего, если пациент не выполнял каких-либо нагрузок) ЧПСП (При увеличении ЧСС могут появиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ). ЭХО-КГ (выявить признаки атеросклероза аорты, а при доплерографии поражения проксимальных частей коронарных артерий, выявляются признаки рубцовых изменений миокарда, аневризмы сердца и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями сердца). Стресс-ЭХО-КГ (для выявления участков ухудшение сократимости на фоне нагрузки). Коронарография (является золотым стандартом исследования при стенокардии для ее диагностики и решения вопроса о методах реваскуляризация, существенным считается сужение коронарной артерии более 50%). ДС с ЦДК БЦА (выявить признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий) Сахар крови. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор. - Нитраты (для купирования приступа стенокардии применяются быстродействующие формы нитратов: нитроглицерин – 0.5-1 мг под язык или изосорбид динитрат – 5-10 мг под язык. Эти препараты применяются и в виде спрея (нитроспрей, изокет-спрей-1.25мг) 1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек. β-адреноблокаторы (предупреждение приступов стенокардии за счет снижение ЧСС до 50-55 в мин и АД в покое, уменьшаться их прирост при нагрузке, это снижает потребность миокарда в кислороде) Антитромбоцитарные препараты (подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях) Статины (длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС на фоне строгой гиполипидемической диеты, целевой уровень ХсЛНП <1,8 ммоль/л(<70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня) иАПФ (назначение ингибиторов АПФ следует обсудить у больных ИБС особенно при сопутствующей АГ) На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая тактика ведения больного? -У пациента повышенный риск инфаркта миокарда, необходимо провести коронарографию и по ее по результатам определить тактику инвазивного вмешательства (АКШ или стентирование). Вариант 2. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ИБС. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая). Или: ОКС (впервые возникшая стенокардия). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН 0 ст., I ф.кл. по NUHA. Гиперхолестеринемия. Ожирение I ст. (ИМТ – 33,91 кг/м2). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Согласно жалобам, у пациента имеются ангинозные боли (приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой ходьбы, интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха, котирующиеся в покое), которые возникли впервые и их длительность до 2 мес. Согласно классификации стенокардии, следует думать о впервые возникшей стенокардии, которая расценивается как нестабильная стенокардия. Имеются факторы риска ИБС в виде курения (по 20 сигарет в сутки), умеренного употребления алкоголя, длительной артериальной гипертензии без проведения плановой терапии, лабораторно подтверждённой гиперхолестеринемия, что предполагает к возникновению и прогрессированию атеросклеротического повреждения сосудов. Имеется отягощенная наследственность по ИБС. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. - Cito! - ЭКГ. Показана экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии первичного сосудистого отделения (кардиологический профиль). По предварительному диагнозу обследование в объеме: - Тропаниновый тест, - ОАК, - ОАМ, - МОР, - биохимическое исследование крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин. - электролиты крови (К+, Cl+), - коагулограмма, - Rg-графия ОГК в прямой проекции, - ЭКГ, - ЭХО – КС, - график АД и пульса. 4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор. - нитраты сублингвально по требованию, - b-блокаторы, - иАПФ, - антиагреганты и антикоагулянты, - липидснижающая терапия – статины с подбором дозы постоянно. 5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая тактика ведения больного? - консультация кардиолога, кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронарографии. Ответы к задаче 23 Вариант 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? - ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Ожирение 2 степени. ГЛЖ. Дислипидемия. ХОБЛ ? Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Характерная клиническая картина ИБС (боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно возникающие при быстрой ходьбе или при подъёме по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе, купирующиеся приёмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально), наличие факторов риска ИБС (мужской пол, возраст, курение, алкоголизм, ожирение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия). В пользу ХОБЛ – длительный стаж курения, ИК =480, в лёгких дыхание жёсткое. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - ВЭМ или тредмил (для подтверждения стенокардии и диагностирования функционального класса). Холтеровское мониторирование-ЭКГ (выявить признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ, сопровождаемые болью или эпизоды без болевой ишемии, но может не выявиться ничего, если пациент не выполнял каких-либо нагрузок). ЧПСП (При увеличении ЧСС могут появиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ). ЭХО-КГ (выявить признаки атеросклероза аорты, а при доплерографии поражения проксимальных частей коронарных артерий, выявляются признаки рубцовых изменений миокарда, аневризмы сердца и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями сердца). Стресс-ЭХО-КГ (для выявления участков ухудшение сократимости на фоне нагрузки). Коронарография (является золотым стандартом исследования при стенокардии для ее диагностики и решения вопроса о методах реваскуляризация, существенным считается сужение коронарной артерии более 50%). ДС с ЦДК БЦА (выявить признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий). Сахар крови. Спирометрия (оценить функцию внешнего дыхания: ОФВ1,ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ). Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор. - Нитраты (для купирования приступа стенокардии применяются быстродействующие формы нитратов: нитроглицерин – 0.5-1 мг под язык или изосорбид динитрат – 5-10 мг под язык. Эти препараты применяются и в виде спрея (нитроспрей, изокет-спрей-1.25мг) 1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек. β-адреноблокаторы (предупреждение приступов стенокардии за счет снижение ЧСС до 50-55 в мин и АД в покое, уменьшаться их прирост при нагрузке, это снижает потребность миокарда в кислороде) При подтверждении диагноза ХОБЛ рассмотреть назначение кардиоселективных β-адреноблокаторов, антогонистов кальция или блокаторов if-каналов. Антитромбоцитарные препараты (подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях). Статины (длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС на фоне строгой гиполипидемической диеты, целевой уровень ХсЛНП <1,8 ммоль/л(<70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня). иАПФ (назначение ингибиторов АПФ обосновано учитывая у пациента ГЛЖ). На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая тактика ведения больного? - У пациента повышенный риск инфаркта миокарда, необходимо провести коронарографию и по ее по результатам определить тактику инвазивного вмешательства (АКШ или стентирование). Вариант2. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл. ХСН I ст., 2 ф.кл. по NUHA. Гиперхолестеринемия. Ожирение II ст. (ИМТ – 36,2 кг/м2). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Согласно жалобам, у пациента имеются ангинозные боли, которые «возникли около двух лет назад, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал», что свидетельствует в пользу стабильного течения стенокардии и соответствует II ф.кл. (преимущественно возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе). Имеются факторы риска ИБС в виде курения (по 2 пачки в сутки), злоупотребления алкоголем и лабораторно подтверждённой гиперхолестеринемия, что является причиной атеросклеротического повреждения сосудов. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. - ОАК, - ОАМ, - МОР, - биохимическое исследование крови: АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, креатинин крови. - Rg-графия ОГК (ФГ) в прямой проекции, - ЭКГ, - ЭХО – КС, - график АД и пульса, - консультация кардиолога с решением вопроса о проведении функциональных проб с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) с целью уточнения функционального класса стенокардии и выработки дальнейшей тактики ведения. 4. Назначьте лечение и обоснуйте. - нитраты сублингвально по требованию (препараты нитроглицерина), - селективные b-адреноблокаторы (подбор дозы под контролем АД), - при недостаточной антиангинальной терапии и/или невозможности увеличить дозу b-блокатора – нитраты длительного действия на постоянный (ди- и мононитраты) прием 1 раз в день в физически активный период дня с соблюдением «без нитратного окна», - антиагреганты, - липидснижающая терапия – статины с подбором дозы постоянно. 5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения? - консультация кардиолога, кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронарографии. Ответы к задаче 24 Эталон: 1. Наиболее вероятный диагноз: Внебольничный неосложненный хронический пиелонефрит, фаза обострения. ХБП С1, А3 2. Обоснование: обострение заболевания возникло вне стационара, признаков нарушения уродинамики нет, что позволяет говорить о внебольничном неосложненном пиелонефрите. В пользу наличия обострения свидетельствует снижение относительной плотности мочи, лейкоцитурия, протеинурия, ускорение СОЭ. ХБП С1 объясняется отсутствием снижения СКФ, А3- протеинурия, определяемая в общем анализе мочи соответствует уровню протеинурии более 300 мг/сутки. 3. План дополнительного обследования: - бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антимикробным препаратам (необходимо с учетом хронического процесса и неоднократных обострений в анамнезе) 4. Дифференциальный диагноз: - хронический гломерулонефрит: процесс всегда симметричен, протекает без выраженной лихорадки, сопровождается развитием отечного синдрома, синдрома артериальной гипертонии. В анализах мочи- протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Возможно развитие нефротического синдрома. Золотой стандарт диагностики – биопсия. - туберкулез почки: в анамнезе – туберкулез других органов, в анализах мочи- гематурия, протеинурия, также в моче обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Характерно при проведении урографии обнаружения рубцового сужения мочеточников, очагов деструкции почечной паренхимы. 5. Тактика лечения: - эмпирическая антимикробная терапия: фторхинолоны - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день; норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день; офлоксацин по 200—400 мг 2 раза в день. Длительность антимикробной терапии 10-14 дней. -для усиления эффекта антимикробной терапии – монурель 1 таб в течение 7 дней. В дальнейшем при возникновении неблагоприятных условий (переохлаждение и т.д.) – в целях профилактики по 1 таб. 7 дней. Ответы к задаче 25 ЭТАЛОН 1. Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации следует провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и измерения АД)? Скрининг ФР ХНИЗ на 1 этапе диспансеризации включает (все, что выделено жирным шрифтом): • опрос, антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии, расчет ИМТ), измерение артериального давления; • определение суммарного сердечно-сосудистого риска; • ЭКГ; • осмотр фельдшера/акушерки с взятием мазка с шейки матки на цитологическое исследование; • флюорографию легких; • клинический анализ крови развернутый; • анализ крови биохимический; • общий анализ мочи; • исследование кала на скрытую кровь (для граждан 45 лет и старше); • определение простат-специфического антигена в крови (для мужчин старше 50 лет); • УЗИ органов брюшной полости (в возрасте 39, 45, 51, 57, 63 и 69 лет); • измерение внутриглазного давления (для граждан 39 лет и старше); • прием врача-невролога (для граждан 51, 57, 63 и 69 лет); • осмотр врача-терапевта 2. Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-сосудистого риска у данного пациента? Для оценки индивидуального суммарного риска сердечно - сосудистых осложнений у больного (по SCORE) необходимо оценить: пол, возраст, факт курения, АД систолическое, общий холестерин. |