Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз «Хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка), гистологического исследования (полиморфноклеточная инфильтрация слизистой). Атрофический гастрит ставится на основании данных эндоскопии, подтвержденных гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на основании жалоб пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды, тошноту. 2 балла - Диагноз обоснован верно. 1 балл - Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование одного из компонентов диагноза. 0 баллов - Диагноз обоснован неверно. Составьте план дополнительного обследования пациента? - Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала, рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости. 2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно 1 балл - В плане дополнительного обследования отсутствуют один или два из дополнительных методов обследования 0 баллов - В плане дополнительного обследования отсутствуют три и более метода дополнительного обследования Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор? - Прежде всего, необходимо назначение эрадикационной терапии. Рекомендовано применение терапии первой линии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день (например, рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с амоксициллином 1 гр 2 раза в день и кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней. Возможно добавление к этой схеме висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в день и Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения эффективности эрадикации. Для купирования симптомов постпрандиального дистресс-синдрома назначают прокинетики, например, итоприд 50 мг 3 раза в день на 3 недели. 2 балла - Медикаментозное лечение назначено верно 1 балл - Студент неверно обосновал свой выбор препаратов, неверная схема эрадикационной терапии, не назначены прокинетики. 0 баллов - Не назначена эрадикационная терапия, или лечение назначено неверно Разработайте план диспансерного наблюдения пациента? - Пациенты с хроническим атрофическим гастритом находятся на диспансерном учете у участкового терапевта по месту жительства пожизненно. Рекомендуется осмотр 1 раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с биопсией. По возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет. Рекомендуется соблюдение щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков. 2 балла - План диспансерного наблюдения составлен верно 1 балл - В плане диспансерного наблюдения имеются ошибки в сроках осмотра или перечне методов обследования 0 баллов - План диспансерного наблюдения составлен неверно Ответы к задаче 8 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ОКС с подъемом ST в задней стенке, острый период. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Ангинозная боль, не уступающая нитратам, продолжительность болевого синдрома 2 часа, ЭКГ признаки ОКС с подъемом ST с локализацией процесса в задней стенке левого желудочка. 3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте свой выбор. При согласии больного на коронарографию и дальнейшее хирургическое вмешательство госпитализация в торакальный центр для ЧКВ (время доставки 30 минут). При отказе больного от ЧКВ – госпитализация в кардиоблок стационара. 4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на догоспитальном этапе? - если боли не купируются внутривенным ведением нитратов, препарат выбора морфин; - аспирин 325 мг разжевать; клопидогрель 300 мг( при планируемом ЧКВ - 600 мг); - гепарин 4000ЕД: - бета-адреноблокаторы короткого действия (анаприлин 40мг) разжевать. 5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования. Для определенного диагноза ИМ необходимо 3 составляющих: клиника, уровень ферментов крови, ЭКГ данные. Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень тропонинов Т и I( кардиоспецифичные ферменты, чувствительность и специфичность которых 100%). Ответы к задаче 9 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ИБС. Перенесенный переднийQ-образующий ИМ от 01.09.22016г., подострый период Состояние после ЧТКА и эндопротезирования передней межжелудочковой артерии. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). ХСН 11А, 2 ФК. Ожирение 2 ст. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Подострый период ИМ, т.к. после инфарцирования прошло 30 дней. Риск высокий (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипертрофия левых отделов сердца с диастолической дисфункцией). 3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе. Программа реабилитации должна быть построена с учетом физической активности пациента на предыдущем этапе (санаторном), должна быть точная информация о реакции больного на расширение режима физической активности, программа реабилитации должна включать в себя все виды реабилитации (медицинскую, физическую, социальную, психологическую, профессиональную). - прием медикаментозных препаратов (комбинация антиагрегантов, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ); - определить степень мотивации пациента к прекращению курения, назначить, при необходимости, медикаментозную терапию (никоретте, варениклин); - назначить редуцированную по каллоражу диету (1500-1700 ккал в сутки); - ходьба на расстояние 2000м со скоростью 100-110 шагов в минуту, подъем на 3 этаж лестницы; ЛФК в группе в щадяще-тренирующем режиме; - консультация медицинского психолога по методике аутотренинга; - по мере восстановления трудоспособности закрыть больничный лист, в первые 2 месяца ограничения от работы в неурочное время, командировок. 4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента, проведите коррекцию медикаментозной терапии. - гиперхолестеринемия, триглицеридемия, диастолическая дисфункция с сохраненной фракцией выброса, толерантность к физической нагрузке снижена, результат 6-минутной ходьбы на уровне ХСН 2ФК, ИМТ в рамках ожирения 2 степени, АД 2 степени. 5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного наблюдения. - сроки временной нетрудоспособности в пределах 50-60 дней. - диспансерное наблюдения по 3а группе в течение первого года у кардиолога, а в дальнейшем – у участкового терапевта. Осмотр в течение первого года 1 раз в 2 месяца с контролем эффективности лечения и динамики ЭКГ данных, в дальнейшем частота осмотров может быть до 2 раз в год с приемом медикаментозных препаратов неопределенно долгое время ( через год после перенесенного ИМ целесообразно перевести больного на монотерапию аспирином 100мг ). Ответы к задаче 10 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. ХПН 0. Сахарный диабет 2 типа, рекомендованный уровень HbА1с ≤ 7,0 % достигнут. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Хронический паренхиматозный панкреатит, средней степени тяжести, ремиссия. Избыточная масса тела (ИМТ – 29 кг/м2). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Мочевой синдром с преобладанием лейкоцитурии, умеренный лейкоцитоз с повышением СОЭ в ОАК и УЗИ признаки структурных изменений почек (деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти) свидетельствует о хроническом воспалительном процессе с поражением ЧЛС в стадии обострения - хронический пиелонефрит в стадии обострения основной диагноз. Азотовыделительная функция (креатинин крови) сохранена. Сахарный диабет предрасполагает к латентному бессимптомному течению бактериальной мочевой инфекции. Достижение рекомендованного уровня HbА1с ≤ 7,0 % (5.6%). Гипертоническая болезнь II ст., риск 3, учитывая выявленные признаки гипертрофии левого желудочка (поражение органа мишени АГ и наличие факторов риска ССЗ). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Ведение пациента амбулаторно или стационарозамещающий вид медицинской помощи (дневной стационар, стационар дневного пребывания). По предварительному диагнозу обследоване в объеме: - моча по Нечипоренко (подтвердить лейкоцит- и эритроцитурию), - проба Реберга с оценкой СКФ, - моча по Зимницкому (оценка суточного объема, концентрационной функции и соотношения ночного и дневного диуреза), - посев мочи на стерильность и чувствительность к а/б в случае неэффективности терапии первой линии, - биохимическое исследование крови: липидный профиль. - контроль в динамике глюкозы крови, ОАК, ОАМ, - график АД и пульса, - ЭКГ. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. - антибактериальная таблетированная терапия препаратами первой линии: цефиксим 0,4 гр. 1 р/днь или левофлоксацин 0,5 – 0,75 гр. 1 р/день 10 -14 дней. - на фоне соблюдения диеты, продолжить сахароснижающую терапию в прежнем режиме - метформин 2000 мг /с, - продолжить плановую гипотензивную терапию - валсартан 40 – 80 мг/сутки, при повышении АД по требованию - капотен 12,5 – 25 мг. под язык. 5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5* 109, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Коррекция образа жизни с целью снижения инсулинорезистентности: - коррекция уровня ФА, - снижение массы тела, - отказ от курения, - продолжить сахароснижающую и гипотензивную терапию в объеме до обострения хронического пиелонефрита, - «Д» учет у терапевта в поликлинике по м/ж по Артериальной гипертензии, Сахарному диабету. Ответы к задаче 11 Вариант 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? Основной. Сахарный диабет 2 типа. Впервые выявленный. Сопутствующий. Ожирение 1 степени - ИМТ 31 кг/м2. Гипертоническая болезнь II ст. Риск IV. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Жировой гепатоз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Сахарный диабет диагностируется на основании гипергликемии натощак - 9,2 ммоль/л, глюкозурии. 2-ой тип СД обусловлен: возрастом больного - 52 года, наличием ожирения по абдоминальному типу (ОТ 100 см), наличием артериальной гипертонии, а также отсутствием клинических проявлений диабетического синдрома (жажда, сухость во рту, похудание). Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, кетоновые тела крови, ацетон в моче, К, Na, креатинин крови, моча на микроальбуминурию. Консультация окулиста (осмотр глазного дна). Эхо-КГ. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор? - Модификация образа жизни с целью снижения массы тела:Диета с ограничением суточного калоража за счет ограничения жиров животного происхождения, исключения легкоусвояемых углеводов. Дозированная физическая активность – рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю (ходьба быстрым шагом, плаванье). Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. С целью снижения инсулинорезистентности и уменьшения продукции глюкозы печенью рекомендован прием бигуанидов – Метформин по 1.500 – 2000 мг. в сутки (начальная доза – 500 мг во время ужина). Гипотензивная терапия (нолипрел А ФОРТЕ 5/1,25 периндоприл + индопамид). Гиполипидемическая терапия - статины (аторвастатин 10 мг 1 раз в день начальная доза) под контролем АЛТ, АСТ. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. В результате лечения (через 6 месяцев): - достигнуты целевые значения НвА1с и глюкозы натощак (для данного больного целевое значение НвА1с < 7% (у пациента-6.5%), глюкозы натощак < 7 ммоль/л (у пациента 5,4 ммоль/л); - не достигнуты целевые значения общего холестерина и ЛПВП (ОХ < 4,5 ммоль/л, ЛПВП > 1,0 ммоль/л), у пациента 4, 5 ммоль/л и 1,2 ммоль/л соответственно; - не достигнуты целевые значения АД ≤ 140/85 мм.рт.ст ( у пациента АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст.), - выявлена микроальбуминурия, что свидетельствует о наличии у больного ХБП С 2А1 (СКФ по CKD-EPI 85 мл/мин/1,732). На основании полученных данных необходимо увеличить дозу аторвастатина до 20 мг в сутки 1 раз в день, увеличить дозу Нолипрела - перевести пациента на прием Нолипрела А БИ-ФОРТЕ 10/2,5. Вариант 2. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. - Гипертоническая болезнь 111 ст., АГ 3 степени, риск высокий (высокая артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, СД2). СД2, Целевой уровень Нв A1c 6.5%. Жировой гепатоз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. ГБ длительно (гипертрофия левого желудочка), анамнез отягощен, наличие СД2 определяет 111 стадию ГБ и высокий риск. Повышенный ИМТ в рамках 1 степени, ОТ 100см – абдоминальное ожирение. Увеличение размеров печени без нарушения функции (см. данные УЗИ). 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Ан. Мочи по Зимницкому, креатинин крови и СКФ, гликемический профиль, суточная глюкозурия, альбуминурия, холестерин, ЛИНП, ЛПВП, триглицериды. ЭхоКГ. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. Диета с исключением простых углеводов, с ограничением поваренной соли (до3 грамм в сутки), каллоража (1600 ккал в сутки), физическая активность (ежедневная ходьба, спортивные игры) с умеренной интенсивностью ( ЧСС на высоте нагрузки от 50до70% от максимальной ЧСС), Кандесартан 8 мг с комбинации с индапамидом (Теветен плюс), метформин 500мг 2 раза в день, статины (целевой уровень ЛПНП 1,8 ммоль/л), эссенциальные фосфолипиды в течение 2 месяцев. 5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Показатели углеводного обмена пришли к целевым значениям, АД остается повышенным, что требует увеличения дозы сартанов (кандесартан 16 мг), в остальном терапию продолжить. Ответы к задаче 14 ЭТАЛОН 1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Фолликулярная ангина (острый тонзиллит). 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Дифференцированный диагноз: Острый лейкоз, протекающий с цитопенией, гипопластическая анемия, в.ч. со специфическими ангинами (инфекционный мононуклеоз,сифилитическая). 3. Назначьте лечение. Антибиотики: внутрь Амоксициллин по 0,5х 3 раза/сут, при аллергии на пенициллины- макролиды внутрь (Кларитромицин о,25х 3 раза/сут.,Спирамицин 3 млн Ед 2 раза/сут.; Джозамицин 0,4 х 3 раза/сут. Антисептики для полоскания горла (мираместин, октенисепт, хлоргексидин); жаропонижающие средства: ибупрофен, кетопрофен, парацетамол, ибуклин). 4. Назначьте обследование, обоснуйте. Обследование: ОАК клинический + Ретикулоциты, тромбоциты, гематокрит + МОР (для полноценной оценки гемограммы и исключения сифилитической ангины); биохимический анализ крови (определение острофазовых маркеров: СРБ, РФ, т.к. они могут быть повышены при вирусных инфекциях, сифилисе и пр.; исследование на АТ к АСЛО (маркер инфекционного и иммунного воспаления, исключить стрептококковую ангину и провести при необходимости профилактику острой ревматической лихорадки): ПЦР - для исключения специфических ангин. ЭКГ (для исключения осложнений- ревмокардита). Консультация ЛОР-врача. 5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x1012/л, ЦП- 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ , тромбоциты – 190х109/л, лейкоциты - 1,0х109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? Предположительный диагноз: Гипопластическая анемия. (Клиника характерна для гипопластической анемии: острое начало, лихорадка, при тяжелых формах может быть ангина фолликулярная с увеличением региональных л/узлов, печень и селезенка не увеличены, что характерно для гипопластической анемии; есть в анамнезе этиологический фактор - прием диклофенака. ОАК: нормохомная анемия, снижение ретикулоцитов, тромбоцитов норма (150-400), лейкоцитопения + нейтропения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия указывает на плохой прогноз при инфекционном процессе). Тактика: направление в онкодиспансер для консультации гематолога с целью исследования мазка крови и проведения пункции костного мозга для оценки миелограммы и уточнения диагноза, т.к. дифферециальный диагноз необходимо проводить, прежде всего, с острым лимфобластным лейкозом. Ответы к задаче 15 |