Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
Какое лечение Вы будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор. - У пациентки получен хороший терапевтический ответ (увеличение гемоглобина на 44 г/л за 4 недели), что свидетельствует о правильной тактике ведения. В дальнейшем планируется восполнение депо витамина В12 и постепенное снижение кратности введения до поддерживающих доз. Обычно 500 мкг в сутки назначают в течение 4-6 первых недель терапии, в дальнейшем в течение 2-3 месяцев 500 мкг в неделю. Поддерживающая доза 500 мкг один раз в месяц назначается пожизненно. Витамин В12 (цианокобаламин) используется только парентерально, т.к. при атрофическом гастрите происходит недостаточная выработка внутреннего фактора Касла в париетальных клетках желудка. 2 балла - Выбрана верная тактика. Выбор обоснован. Препарат используется парентерально. 1 балл - Терапия витамином В12 продолжена, но названы однозначно неверные дозировки. или Терапия витамином В12 продолжена, но дополнительно назначены препараты железа или фолиевой кислоты. или Терапия витамином В12 продолжена, но нет рекомендаций по пожизненному использованию. 0 баллов - Дальнейшая тактика составлена полностью неверно. или Предложена терапия энтеральными формами витамина В12. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение? - Наличие анемии и невозможность самообслуживания являются противопоказаниями для санаторно-курортного лечения. После восстановления уровня гемоглобина и повторной оценки когнитивного статуса, нарушения которого могут быть связаны с анемией, не ранее чем через 3 месяца следует вернуться к решению вопроса о возможности санаторно-курортного лечения. Не существует санаториев, специализирующихся по лечению анемий, в связи с чем в качестве возможных курортных факторов в дальнейшем могут быть использованы климатотерапия в связи с наличием АГ или бальнеотерапия в связи с наличием атрофического гастрита. 2 балла - Выбрано верное решение. Ответ полностью обоснован. 1 балл - Выбрано верное решение, однако оно не обосновано или обосновано неверно. 0 баллов - Пациентке разрешено санаторно-курортное лечение в настоящее время. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета) можно повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте свое мнение? - При атрофическом гастрите возникает дефицит внутреннего фактора Касла – гликопротеина, необходимого для образования связи с экзогенным витамином В12 для последующего его усвоения. Поэтому даже при достаточном поступлении витамина В12 с пищей у человека не произойдет восстановления уровня гемоглобина. В целом диета должна быть полноценной, но она не повлияет на течение заболевания. Для терапии должны использоваться парентеральная форма цианокобаламина. 2 балла - Принято верное решение. Решение полностью обосновано. 1 балл - Принято верное решение, однако обоснование не приведено. 0 баллов - в качестве терапии дефицита витамина В12 на фоне атрофического гастрита предложена диетотерапия. Ответы к задаче 45 Предположите наиболее вероятный диагноз? Хронический гепатит алкогольной этиологии, умеренной степени активности, стадия F2 (умеренный фиброз). 2 балла - Диагноз поставлен верно. 1 балл - Диагноз поставлен не полностью: неверно оценена степень активности хронического гепатита 0 баллов - Диагноз поставлен неверно. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз хронического алкогольного гепатита установлен на основании жалоб больного на общую слабость, повышенную утомляемость, тупую ноющую боль в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, периодический кожный зуд; данных анамнеза (пациент злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет); данных объективного осмотра (желтушность кожных покровов, иктеричность склер, наличие у больного телеангиэктазий, «пальмарной» эритемы, гепатомегалии). Подтверждают диагноз хронического алкогольного гепатита данные лабораторных исследований: (повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина, щелочной фосфатазы, а также повышение уровня триглицеридов). - исключена другая (вирусная) этиология хронического гепатита: исследование крови на маркеры гепатита В, С: НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-HCV–отрицательный. Степень активности хронического алкогольного гепатита определена на основании повышения уровня АЛТ и АСТ (в 5 раз по сравнению с нормой). Стадия хронического алкогольного гепатита F2 установлена на основании данных эластометрии печени (по шкале МETAVIR), умеренный фиброз. 2 балла - Диагноз обоснован верно. 1 балл - Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование степени активности хронического алкогольного гепатита, стадии хронизации. 0 баллов - Диагноз обоснован полностью неверно. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения очаговых образований печени, признаков портальной гипертензии, сопутствующей патологии); ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка. дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления признаков портальной гипертензии. 2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно. 1 балл - План дополнительного обследования составлен верно, однако нет обоснования. или Не названы один или два дополнительных метода обследования из списка или обоснование для одного или двух назначенных методов обследования дано неверно. 0 баллов - План дополнительного обследования составлен полностью неверно. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента? - Рекомендуется соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао. Целесообразно назначение диеты, богатой белками (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с высокой энергетической ценностью (не менее 2000 ккал/сут), с достаточным содержанием витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов – цинка и селена, дефицит которых наиболее часто наблюдается при злоупотреблении алкоголем. - пациенту показано назначение адеметионина (гептрал) в дозе 1600 мг в сутки в течение 4-8 недель. Применение экзогенного адеметионина позволяет снизить накопление и отрицательное воздействие токсических метаболитов на гепатоциты, стабилизировать вязкость клеточных мембран, активизировать работу связанных с ними ферментов. 2 балла - Медикаментозное и немедикаментозное лечение назначено обоснованно. 1 балл - Медикаментозное лечение назначено неверно 0 баллов - Лечение (медикаментозное и немедикаментозное) назначено неверно При обращении к врачу через месяц после лечения пациент отметил улучшение самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость, тупые боли в области правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При объективном осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезенка не увеличена. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП – 26 ед/л; ЩФ – 125 ед/л; ТГ – 2,6 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. - В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика: наблюдается отсутствие болевого, диспепсического, астенического синдромов. Исчезли желтушность кожных покровов, иктеричность склер, телеангиэктазии, «пальмарная» эритема. Отмечена также положительная динамика биохимических показателей: снижение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, ТГ. Так как при УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени, рекомендуется продолжить прием адеметионина (гептрал) в дозе 1600 мг в сутки внутрь в течение 1 месяца. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога. 2 балла - Дальнейшая тактика лечения выбрана верно. 1 балл - Тактика ведения пациента недостаточно обоснована. 0 баллов - Тактика ведения данного пациента выбрана неверно. Ответы к задаче 46 Предположите наиболее вероятный диагноз? - ГЭРБ: эрозивный эзофагит 2 стадия по Savari–Miller. Недостаточность кардии. СГПОД 1 ст. Хронический антральный гастрит с эрозиями в стадии обострения (Hp статус неизвестен). Эпизод спонтанно остановившегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ от (дата). ДГР 2 степени. Недостаточность пилоруса. 2 балла - Диагноз поставлен верно 1 балл - Диагноз поставлен не полностью: не учтено или неверно оценено наличие анатомических особенностей в области кардиоэзофагеального перехода, обуславливающих формирование ГЭРБ, а также наличие ДГР, играющего определенную роль в развитии антрального гастрита с эрозиями. 0 баллов - Диагноз поставлен неверно Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз ГЭРБ установлен на основании жалоб пациента на наличие частой и выраженной изжоги, отрыжки пищей, усиливавшихся в положении лежа и при наклонах туловища; анамнестических данных с указанием на связь появления выраженной клинической симптоматики со значительными физическими нагрузками и психо-эмоциональным стрессом; на основании данных ФГДС, описывающих практически классическую эндоскопическую картину эрозивной формы ГЭРБ. Стадия заболевания определена на основании результатов эндоскопического исследования пищевода. Диагноз хронического гастрита также подтвержден эндоскопически. Имевший место эпизод мелены, спонтанно купировавшийся, не привел к снижению уровня гемоглобина, но является признаком высокого риска рецидива указанного осложнения при условии отсутствия адекватного лечения. 2 балла - Диагноз обоснован верно 1 балл - Диагноз обоснован не полностью. Не учтены или недооценены все имеющиеся клинические или инструментальные признаки тяжести патологии пищевода и желудка. 0 баллов - Диагноз обоснован неверно Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту? - Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение диагностики инфекции H.pylori неинвазивным методом (обнаружение антител к антигену H.pylori в сыворотке крови, выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА, либо обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР). Использование серологического метода возможно, т.к., известно, что эрадикационная терапия инфекции H.pylori пациенту не проводилась. Показаны рентгеноскопия пищевода и желудка с целью уточнения размеров ГПОД, суточное мониторирование интрапищеводного и интрагастрального рH, с целью уточнения характера рефлюктата в связи с наличием у пациента дуоденогастрального рефлюкса. 2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно 1 балл - План дополнительного обследования составлен верно, но нет обоснования или не указаны один или два дополнительных метода обследования или неверно даны обоснования рекомендуемых методов обследования. 0 баллов - Не указаны три и более дополнительных метода обследования или неверно даны обоснования рекомендуемых методов обследования или план дополнительного обследования составлен полностью неверно. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов? - Лечение возможно проводить в амбулаторных условиях с обязательным соблюдением пациентом особых рекомендаций по образу жизни (соблюдение режима питания и диеты, показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п, отказ от курения, следует избегать состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и т.д.). Эталоном лечения ГЭРБ является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку пищевода и желудка: препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. Для лечения эрозивного эзофагита при наличии 2-й и большей стадии эзофагита назначаются ИПП в стандартных дозах в течение не менее 8 недель. Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. В случае выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции. C целью коррекции нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта пациенту показаны прокинетики. Ситуационно и в виде курсового лечения целесообразно использовать антациды и альгинаты. В терапии эрозивного процесса в желудке пациенту показаны цитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, ребамипид, сукральфат) курсами не менее 4-х недель. 2 балла - Тактика ведения больного определена верно, в полном объеме 1 балл - Тактика ведения больного определена не в полном объеме (указаны не все группы препаратов, неверно указана продолжительность лечения). 0 баллов - Тактика ведения больного определена неверно или не указаны 3 и более групп необходимых препаратов. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с указанием доз, продолжительности приема. Выберите схему поддерживающей терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор. Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования. Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента. -С учетом необходимости достижения максимально быстрого эффекта: стойкого купирования клинических симптомов заболевания оптимальным ИПП является рабепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды в течение 8 недель. Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день за 25-30 мин до еды 4 недели. Гевискон 1 саше 3раза в день через час после еды и перед сном 4 недели. В качестве схемы эрадикации инфекции H.pylori возможно использование 10-дневной тройной терапии с добавлением висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4-х недель. Поддерживающая терапия с использованием половинной дозы ИПП должна продолжаться в данном случае до 24 недель (продолжительность терапии может корректироваться с учетом результатов контрольного эндоскопического исследования). Контрольная ФГС должна быть проведена 8 недель лечения. С учетом тяжести клинических проявлений ГЭРБ, профессии пациента его следует признать временно нетрудоспособным и оформить листок нетрудоспособности общей продолжительностью не менее 3-х недель. 2 балла - Выбраны оптимальные препараты ИПП, выбор правильно обоснован 1 балл - Выбор препаратов правильный, не указана продолжительность курсового лечения, обоснование выбранной схемы недостаточно, либо отсутствует, неверно определены сроки временной нетрудоспособности. 0 баллов - Выбор неправильный, схемы лечения указаны неверно. Ответы к задаче 47 Предположите наиболее вероятный диагноз? - НПВП – ассоциированная гастропатия: эрозивно-язвенное. поражение желудка, осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия легкой степени. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и верхушке ЛЖ. Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA) 2 балла - Диагноз поставлен верно 1 балл - Диагноз поставлен не полностью: упущены или неверно оценены наличие и степень тяжести анемии, функциональный класс стенокардии, стадия сердечной недостаточности. 0 баллов - Диагноз поставлен неверно Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Пациент, страдающий ИБС и получающий двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ): аспирин и клопидогрел, имеет несколько факторов риска развития у него НПВП-ассоциированной гастропатии (пожилой возраст, ИБС, наличие в анамнезе ЯБ ДПК, проведение в течение 1,5 лет ДАТТ, отсутствие указаний на применение антисекреторных средств на фоне ДАТТ). НПВП – ассоциированная гастропатия представлена множественными гастродуоденальными эрозиями и/или язвами, характеризуется мало- или бессимптомным течением и высокой частотой манифестации с развития осложнений – кровотечений. У пациента имеются убедительные диагностические критерии указанного диагноза: синдром желудочной диспепсии, эпизод желудочно-кишечного кровотечения, наличие клинических признаков анемии (тахикардия, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и MCHC в общем анализе крови). 2 балла - Диагноз обоснован верно 1 балл - Диагноз обоснован не полностью Не учтены или недооценены все факторы риска развития указанного заболевания 0 баллов - Диагноз обоснован неверно Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту? - Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; диагностика наличия инфекции H.pylori морфологическим методом, либо выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА, либо обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР. Использование серологического метода нецелесообразно, т.к., неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом. В соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБ ДПК рекомендуется анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ультразвуковое исследование внутренних органов, анализ кала на скрытую кровь, 2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно 1 балл - План дополнительного обследования составлен верно, но нет обоснования или Не названы один или два дополнительных метода обследования из списка или обоснование для одного или двух назначенных методов исследования дано неверно. 0 баллов - Не названы три и более дополнительных метода обследования или Обоснования назначения трех и более методов обследования дано неверно или план дополнительного обследования составлен полностью неверно. |