Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Остеопороз 2 степени пояснично-крестцового отдела позвоночника. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз Женский пол, возраст старше 65 лет, болевой синдром, ранняя менопауза, пониженная масса тела, данные рентгенографии (клиновидная деформация позвонков, искривление позвоночника) 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. Денситометрия, электролиты крови (кальций, магний, неорганический фосфор), паратгормон, остеокальцин, деоксипиридонолин (ДПИТ) в моче, показатели липидного спектра крови. 4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов). . Диета и пищевые добавки, обогащенные кальцием и витамином «Д», ЛФК, массаж низкой интенсивности, поддерживающий корсет. Бифосфонаты: алиндронат 70 мг 1 раз в неделю или ризендронат 30 мг 1 раз в неделю. Миокальцик. 5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и -2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор. Ответы к задаче 54 1.Предположите наиболее вероятный диагноз Ревматоидный артрит, серопозитивный, ранняя стадия, активность 2 (DAS 28 =3,5), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), ФК II. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. НПВП-гастропатия. ГПОД. 2 балла - Диагноз поставлен правильно 1 балл - Диагноз поставлен неточно, не указаны стадия или степень тяжести ,внесуставные признаки , ФК 0 баллов - Диагноз поставлен неверно 2.Обоснуйте поставленный вами диагноз При постановке диагноза ревматоидного артрита используются критерии Американской лиги ревматологов (1997) - жалобы на боли «воспалительного характера» в проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, коленных суставах; припухание и скованность в них; снижение веса, слабость -анамнез- болеет в течение полугода, самостоятельно принимала аспирин и диклофенак - данные объективного исследования: II- IV проксимальные межфаланговые, II- III пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечны, болезненные при пальпации, движения в них ограничены, определяется баллотирование надколенников, западание межкостных промежутков на обеих костях. ЧБС-12, ЧПС-10. - данные дополнительных исследований: ОАК-гипохромная микроцитарная анемия, повышение СОЭ, повышение СРП до 30 ,5мг\л, повышение РФ до 120 МЕ\л; рентгенография кистей и стоп – околосуставной остеопороз (типичный для РА) У больной имеется 6 критериев из 7 ( утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, РФ, рентгенологические изменения, типичные для РА); оценка активности РА проводится с использованием индекса - DAS 28 (DAS 28= 3,3- 5,1 соответствует средней степени активности болезни) ; рентгенологическая стадия I (по Штейнброкеру) - околосуставной остеопороз ; функциональный класс II – сохранены возможности самообслуживания, непрофессиональная деятельность, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью Диагноз железодефицитной анемии ставится на основе жалоб на слабость, одышку, анамнеза – указание на длительный прием без назначения врача аспирина, диклофенака; в ОАК – гипохромная микроцитарная анемия, в биохимическом анализе крови – снижение уровня сывороточного железа, ЭГДС – ГПОД, хронический гастрит Диагноз НПВП-гастропатии выставлен н основе анамнеза (длительный прием НПВП) и данных ЭГДС (хронический гастрит, отсутствие НР, ГПОД) 2 балла - Диагноз обоснован верно 1 балл - Диагноз обоснован не полностью (отсутствует обоснование одной из нозологических форм или осложнений) 0 баллов – Диагноз обоснован полностью неверно 3.Для выявления осложнений (как самого РА, так и побочных эффектов проводимой терапии) ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, холестерин, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости 2 балла - Дополнительные методы обследования назначены правильно 1 балл - Дополнительные методы обследования названы не полностью 0 баллов - Дополнительные методы обследования назначены неверно 4. Для уменьшения болей в суставах всем пациентам РА назначают НПВП. При выборе НПВП принимают во внимание следующие факторы: -безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов) -наличие сопутствующих заболеваний. В данном случае рекомендован для симптоматической терапии Мелоксикам 15 мг\сут. в один прием (ингибитор ЦОГ-2, учитывая факторы риска НПВП-гастропатии – предшествующий прием диклофенака и хр. гастрит по данным ЭГДС). 5.Дальнейшая тактика ведения: 1.немедикаментозная – сбалансированная диета (включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фрукты, овощи), лечебная физкультура, избегать интеркуррентных инфекций 2. базисная терапия Метотрексат 7,5 мг в/м 1 раз в нед. При нормальной переносимости через 4 недели дозу увеличить на 2,5 мг в неделю до 15 мг/нед. Длительность терапии не менее 6 месяцев Фолиевая кислота 5мг/нед. - После приема метотрексата (снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и цитопении) – 6 мес. Преднизолон 10 мг утром после завтрака в день приема метотрексата 3.лечение анемии Сорбифер-дурулес 100 мг в сутки, утром. После еды в течение 3-х месяцев Лечение НПВП-гастропатии: замена неселективных НПВП на селективные ингибиторы ЦОГ-2, ИПП в стандартной дозе (омепразол 40 мг /сутки, рабепразол 10 мг/сутки) сроком на 4 недели. Мониторинг клинико-лабораторной активности РА и профилактика побочного действия лекарственной терапии: ОАК (1раз в месяц), АЛТ, АСТ (каждые 4 недели), мочевина, креатинин (каждые 6-12 месяцев), сывороточное железо (через 3 мес.) рентгенография грудной клетки (при развитии одышки и кашля) 2 балла - Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован 1 балл - Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии 0 баллов - Лечение назначено неверно Ответы к задаче 55 Предположите наиболее вероятный диагноз? Гипертоническая болезнь II стадия. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск 3. Дислипидемия IIA Обоснуйте поставленный Вами диагноз? Диагноз гипертонической болезни установлен на основании жалоб больной, на периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до 170/105 мм рт.ст данных анамнеза (страдает АГ около 4 лет). Из анамнеза жизни выявлены факторы риска АГ: наследственный анамнез (отец умер от ОИМ в 45 лет, мать страдает АГ), дислипидемия, фактор стресса. При объективном обследовании: состояние состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна, рост 162, вес 64 кг, ИМТ 24,39 кг/м2. Отѐков нет. В лѐгких – везикулярное дыхание. ЧД–17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС–72 в минуту. АД–170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон. В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин –5,8ммоль/л, ТГ –1,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП –1,2ммоль/л; ХС-ЛПНП –3,1ммоль/л, глюкоза натощак –5,1ммоль/л, креатинин–64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 95 мл/мин; ЭКГ: синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α -30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? Пациентке рекомендовано проведение эходопплеркардиографии для выявления состояния сократительной способности миокарда, толщтну миокарде левого желудочка, УЗДГ МАГ, УЗИ почек. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор? Достижение нормализация АД (целевой уровень не выше 130/80 мм рт ст) путем назначения комбинации иАПФ (эналаприла до 10-20 мг в сутки и индапамида 2,5 мг в сутки). Учитывая наличие дислипидемии у больной – назначение розувастатина 20 мг вечером под контролем липидного спектра (целевой уровень ХС у пациентки <4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л). Диспансерное наблюдение за больным после выписки из стационара. Периодичность определения липидного спектра крови, ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии? Больная наблюдается кардиологом в поликлинике. Повторный прием через 1 месяц. Если контроль артериального давления достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. При гипертонической болезни с высоким и очень высоким риском назначаются 1 раз в 3 месяца. Показатели липидного обмена исследуются 1 раз в 3 месяца до достижения целевых показателей. При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц. При резистентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной гипертонии следует направить больного на дополнительное обследование. При стойкой нормализации артериального давления (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. Ответы к задаче 56 Предположите наиболее вероятный диагноз? Метаболический синдром. Ожирение 1. Дислипидемия.Гипергликемия. Высокий риск ССЗ Обоснуйте поставленный Вами диагноз? Метатолически синдрому больного имеется совокупность факторов, которые способствуют развитию сердечнососудистых заболеваний. У больного имеются признаки избыточной массы тела (ИМТ 32,8 кг/ м2)в сочетании с нарушениями углеводного (глюкоза плазмы натощак -6,2 ммоль/л и жирового обмена ( общий холестерин- 5,8 ммоль/л,ТГ- 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л,). Также имеется отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям (у матери ГБ и ОНМК),нерациональное питание (избыточное содержание в рационе жиров и углеводов), низкая физическая активность(малоподвижный образ жизни,), злоупотребление табакокурением(1.5 пачки сигарет в день).Отягощенная наследственность развития ранних ССЗ (ГБ, ОНМК); большой стаж курения – 30 лет до 1,5 пачек/день, употребление алкоголя – 100 мл крепких напитков в неделю, избыточное употребление животного жира и углеводов; малоподвижный образ жизни – 9 мес/год; избыточная масса тела – индекс 32,8 кг/м2; окружность талии – 108 см; гипер- и дислипидемия – общих холестерин – 5,8 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,22 ммоль/л, , ТГ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, , глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? Для выявления доклинического атеросклероза необходимы исследования толщины интимы сонных, брахиоцефальных (коронарных) артерий – дуплексное сканирование; для исключения ГБ – суточное мониторирование АД (холтер), сосуды глазного дна (консультация окулиста), толщину левого желудочка (УЗИ сердца, ЭКГ-индекс Соколова-Лаела,консультация кардиолога); консультация эндокринолога – коррекция веса, углеводного обмена, инсулинорезистентности. Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор? Пациенту 2 группы «здоровья» не показано медикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение для снижения риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет проводить с целью ликвидации рисков: - отказ от курения – 50% успеха; - отказ от употребления крепких алкогольных напитков (12 мл=70 ккал); - снижение веса (ИМТ ˂25 кг/м2; ОТ - ˂ 102 см ˃94 см) избыточный вес, абдоминальное ожирение способствуют дислипидемии; - регулярная физическая активность (ходьба ежедневно 3 км или интенсивная физическая нагрузка 30-60 минут 5-7 дней/неделю), снижение ТГ и повышает ХС-ЛВП; - кардиоспецифическая сбалансированная диета (соль – 5 г/сут., сахар – 6 кусков, с уменьшением животного жира, увеличение пищевых волокон(нормализует липиды и углеводы, вес)); - использовать пищевые добавки, содержащие омега-3 ПНЖК (ОХ ˂ 5; ЛНП ˂ 3; ЛВП ˃ 1,0; ТГ ˂ 1,7 – целевой уровень для пациентов с умеренным риском ССЗ 2-ой гр. «Здоровья». Определите план диспансерного наблюдения? Работа врача с мотивированным амбулаторным пациентом по ликвидации факторов риска может проводиться по индивидуальному графику визитов в период борьбы с курением или не реже 2 раз в год и 1 раз в год осмотра кардиологом с контролем липидов, углеводов, веса, ОТ, АД, ЭКГ и др. по необходимости; возможно подключение препаратов коррекции веса, липидов, углеводов, диетических рекомендаций. Ответы к задаче 57 Предположите наиболее вероятный диагноз? ИБС. Вариантная (вазоспастическая) стенокардия. Гипертоническая болезнь I стадия. Артериальная гипертензия 1 степени. Риск 3. Дислипидемия IIA ХСН I ФК 0 Обоснуйте поставленный Вами диагноз? Диагноз ИБС. Вариантной стенокардии выставлен на основании жалоб и данных анамнезе (приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое, преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы проходят самостоятельно в течение 3-4 минут. Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3 месяцев. Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без остановки, болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной связывает с возникшей стрессовой ситуацией на работе). После длительного перерыва в 10 лет, в последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день. Семейный анамнез: отец и мать пациента живы, отец страдает АГ, мать – стенокардией. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м2.Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких –дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС 64 уд.в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств нет. В анализах: глюкоза натощак–5,1ммоль/л, креатинин –76мкмоль/л, общий холестерин –6,3ммоль/л, ТГ –2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП –1,2ммоль/л, ХС-ЛПНП –4,2ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Диагноз гипертонической болезни 1, артериальной гипертензии 1, риск 3 установлен на основании жалоб и анамнеза больного - в течение последних 2 лет отмечает подъѐмы артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД принимает (по рекомендации жены) капотен. Объективно - Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? Пациенту рекомендовано проведение ХМ АКГ и АД, эходопплеркардиографии для выявления состояния сократительной способности миокарда, участков а- и гипокинезов, толщину миокарде левого желудочка, УЗДГ МАГ, УЗИ почек. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор? Дилтиазем до 360 мг/сут (комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у большинства больных привоит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течение 6— 12 мес после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снизить дозы антиангинальных препаратов. При этом нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии покоя. АК более эффективны для устранения коронароспазма); Аспирин 75 мг/сут; статины (учитывая наличие дислипидемии у больной – назначение розувастатина 20 мг вечером под контролем липидного спектра (целевой уровень ХС у пациента <4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП <2,0 ммоль/л); триметазидин MB может быть назначен на любом этапе терапии для усиления антиангинальной эффективности АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению. Достижение нормализация АД (целевой уровень не выше 130/80 мм рт ст) путем назначения комбинации иАПФ (эналаприла до 10-20 мг в сутки и индапамида 2,5 мг в сутки, если не будет достаточно назначения АК). Диспансерное наблюдение за больным после выписки из стационара. Периодичность определения липидного спектра крови, ЭКГ и холтеровскогомониторирования ЭКГ,эхокардиографии. Большое значение имеет устранение факторов, способствующих развитию стабильной стенокардии, таких как ожирение и дислипидемия. Больной наблюдается кардиологом в поликлинике. Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6 мес с обязательным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля, а также, проведение по показаниям Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии. Показатели липидного обмена исследуются 1 раз в 3 месяца до достижения целевых показателей. При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц. При резистентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). Ответы к задаче 58 |