Ответы на задачи 1 части (162) Ответы к задаче 1 Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 194.97 Kb.
|
|
Предположите наиболее вероятный диагноз? - ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIФК. Ожирение 1 степени. Дислипидемия. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? -Характерная клиническая картина ИБС и положительный эффект от приема нитратов (жалобы на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2-й, 3-й этаж, боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут, потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день), наличие факторов риска ИБС (мужской пол, возраст, возможно стрессовые ситуации на работе, отягощенный семейный анамнез, ожирение, гиперхолестеринемия). Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? - ЭКГ (в покое лишь во время болей можно выявить признаки ишемии: снижение сегмента ST и зубца Т преходящего характера, реже отмечается при этом подъём сегмента ST, вне болей эти изменения могут быть лишь косвенными признаками возможной ИБС. В покое можно выявить признаки перенесенного Q инфаркта миокарда, соотнеся эти признаки с анамнезом). ВЭМ или тредмил (для подтверждения стенокардии и диагностирования функционального класса) ХОЛТЕР-ЭКГ (выявить признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ, сопровождаемые болью или эпизоды без болевой ишемии, но может не выявиться ничего, если пациент не выполнял каких-либо нагрузок). ЧПСС (При увеличении ЧСС могут появиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ). ЭХО-КГ (выявить признаки атеросклероза аорты, а при доплерографии поражения проксимальных частей коронарных артерий, выявляются признаки рубцовых изменений миокарда, аневризмы сердца и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями сердца). Стресс-ЭХО-КГ (для выявления участков ухудшение сократимости на фоне нагрузки). Коронарография (является золотым стандартом исследования при стенокардии для ее диагностики и решения вопроса о методах реваскуляризация, существенным считается сужение коронарной артерии более 50%). Консультация окулиста (оценить сосуды глазного дна). Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. - К антиангинальным препаратам относиться β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, блокаторы if -каналов, нитраты и нитратоподобные препараты, миокардиальные цитопротекторы. Препаратами выбора у данного пациента несомненно являются β-адреноблокаторы (предупреждение приступов стенокардии за счет снижение ЧСС до 50-55 в мин и АД в покое, уменьшаться их прирост при нагрузке, это снижает потребность миокарда в кислороде), только в случае противопоказаний к этой группе препаратов можно рассмотреть прием антагонистов кальция или блокаторов if -каналов. В качестве препарата второй линии, возможно рассмотреть прием нитратов пролонгированного действия. Препаратом третей лини возможно назначение миокардиальных цитопротекторов. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. - На фоне назначенной терапии у пациента отмечен положительный терапевтический эффект: снизилась потребность в нитратах, достигнуты целевые значения общего холестерина, ХС-ЛПНП, АД, незначительно снизился вес. Отмечается незначительное повышение АСТ, АЛТ в пределах 3 норм, поэтому прием розуваститина нужно продолжить под контролем АЛТ, АСТ 1 раз в 3 месяца. Необходимо увеличить дозу β-адреноблокатора до достижения целевого уровня ЧСС 50-55 в покое. Необходимо продолжить соблюдение диеты и адекватной физической нагрузки с целью дальнейшего снижения веса. Ответы к задаче 59 Предположите наиболее вероятный диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск IY. Атеросклероз церебральных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II-III степени. Старческая астения (исключить болезнь Альцгеймера). При наличии выраженных признаков сердечной недостаточности можно было предполагать, что дефицит массы тела у больной связан с “сердечной кахексией”, однако, признаки ХСН в условиях задачи не описаны. По этой же причине невозможно судить о стадии ХСН и ее функциональном классе. Так как у лиц старше 60 лет при отсутствии признаков нефропатии СКВ 60 мл/ мин считается нормой, диагноз ХБП не выносится. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз гипертоническая болезнь (ГБ) установлен на основании данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 20 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, указанных больной (эпизодически принимает каптоприл при повышении САД более 180 мм рт ст). Стадия ГБ и степень риска ССО выставлена на основании развития у больной ассоциированного клинического состояния и поражения органов-мишеней (артерий головного мозга с формированием ДЭП – бессонница, расстройство памяти, дефицит массы тела). Предположение о старческой астении и возможной болезни Альцгеймера высказано на основании выраженного церебрального синдрома (бессонница, расстройство памяти, потеря массы тела, других причин для которой в условиях задачи не содержится). В то же время для подтверждения и уточнения диагноза необходимо комплексное обследование больной: определение уровня креатинина и калия крови, клинический анализ мочи, ЭКГ (выявление признаков гипертрофии ЛЖ), ЭХО КГ (выявление признаков гипертрофии ЛЖ, признаков атеросклеротического поражения клапанов сердца, аорты, определение размеров полостей сердца, определение сократительной способности миокарда ЛЖ), УЗИ почек (уточнение размеров, исключение структурных изменений), УЗДГ почечных артерий (исключение стенозирующих изменений), УЗДГ МАГ на шее (оценка признаков стенозирующего атеросклероза и его выраженности), КТ головного мозга (оценка признаков атеросклеротических изменений и возможных перенесенных ранее ОНМК, исключение дополнительных образований), исследование сосудов глазного дна, осмотр невропатолога с результатами вышеуказанных исследований. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. - Пациентке рекомендованы препараты группы иАПФ, например, лизиноприл, начиная с 5 мг х 2 раза в день под контролем уровня АД. При необходимости доза может быть увеличена до 10 мг х 2 раза в сутки. Препараты группы иАПФ, помимо гипотензивного, обладают нефропротекторным действием. Если на фоне приема лизиноприла проявится побочный эффект иАПФ в виде кашля, возможна его замена на препарат группы БРА, например, лозартан, начиная с 12,5 мг х 2 раза в день. При необходимости его доза может быть увеличена методом титрования до 25-50 мг х 2 раза в день. При достаточной эффективности можно ограничиться однократным приемом препарата. Учитывая пожилой возраст и наличие церебрального синдрома, нельзя снижать АД резко. Согласно Рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, пожилым больным младше 80 лет при хорошей переносимости САД должно быть снижено до уровня 140 мм рт ст, но при плохой субъективной переносимости низких цифр АД можно снижать АД только до 140-150 м рт ст. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (препараты из группы антигипертензивных лекарственных средств, выбранные в прошлом вопросе) + розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты – АД находится в пределах 140-150/65 мм рт.ст., ОХС 5,6; ХС ЛПВП 1,14; ТГ 1,9 ммоль/л, ЛПНП 3,6 ммоль/л, СКФ 63 мл/мин, сахар натощак 5,2 ммоль/л. АЛТ 50 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, КФК 121 Ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 1. Согласно Рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, пожилым пациентам младше 80 лет САД должно быть снижено до уровня 140 мм рт ст, но при плохой переносимости низких цифр АД возможно поддержание его на уровне 140-150 мм рт ст. Поэтому можно попытаться увеличить начальные дозы лизиноприла методом титрования, например, с 12,5 мг х 2 раза в день до 12,5+6,25 мг х 2 раза в день или, далее, до 25 мг х 2 раза в день под контролем общего самочувствия, при ухудшении которого остановиться на рекомендованных цифрах САД. 2. На фоне приема розувастатина – препарата из группы статинов – у больной однократно зарегистрировано повышение уровня печеночных трансаминаз. При этом не достигнут целевой уровень общего холестерина (4,7 ммоль/л и менее) и триглицеридов (1,7 ммоль/и менее). Уровень КФК нормальный. Сведений об изменении других показателей функции печени нет. Согласно Рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий, в такой ситуации необходимо: Через несколько дней выполнить повторный анализ крови для определения уровня печеночных трансаминаз Если их уровень снизился, то его следует с большей частотой до полной нормализации значений АСТ и АЛТ. Если уровень печеночных трансаминаз в повторных анализах остается в 3 раза больше нормы, статины следует отменить. В этом случае возможно применение препаратов другой группы, например, n-3 жирных кислот (Омега 3-6-9). Обосновано назначение дезагрегантов, например, кардиомагнила по 0,0075 мг в сутки после ужина. Препарат будет препятствовать формированию и увеличению размеров атеросклеротическихбляшек в МАГ и, тем самым, предотвращать развитие ОНМК и усугубление симптомов ДЭП. Определите план диспансерного наблюдения? - 1. Учитывая, что у больной имеется АГ III степени и поражение органов мишеней в виде ЦВБ, она должна наблюдаться у участкового терапевта 2 раза в год. При этом необходимы: - сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза - уточнение факта приема гипотензивных препаратов - уточнение факта приема гиполипидемических и антиагрегантных препаратов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу характера питания, физической активности - измерение АД при каждом посещении - анализ данных СКАД - уточнение характера гипотензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП - общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении -гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года -глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) -общий холестерин не реже 1 раз в год (допускается экспресс-метод) - холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год -мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям - креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год -анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год - ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя - дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек -УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП - дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию -лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей - дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию - консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям - оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю) - корректировка терапии (при необходимости) - объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая 2. Родственники данной больной или социальный работник (так как сама она не в состоянии это делать в связи с наличием ЦВБ) должны быть обучены правильному измерению АД, которое в идеале должно производиться до 2 раз в день. 3. Необходима помощь перечисленных лиц в обеспечении должного ухода за больной, ее кормления, контроля за достаточным потреблением ею белка, витаминов, за ограничением потребления поваренной соли, за правильным приемом рекомендованных врачом лекарственных препаратов. Ответы к задаче 60 Предположите наиболее вероятный диагноз? ИБС. ПИКС (Q-позитивный ИМ в 2012 г.). Относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II Б. ФК IY. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? Диагноз ИБС. ПИКС (Q-позитивный ИМ в 2012 г.) установлен на основании анамнеза болезни (перенесенный 5 лет назад задне-диафрагмальный инфаркт миокарда) и данных ЭКГ, подтверждающих это событие (патологический зубец Q и отрицательный зубец Т именно в отведениях III и aVF, характеризующих изменения задне-диафрагмальной области ЛЖ). Диагноз относительной митральной недостаточности предполагается на основании данных аускультации сердца (наличие систолического шума на верхушке), а так же на основании литературных данных о возможности ее развития вследствие ремоделирования миокарда ЛЖ и его папиллярных мышц на фоне основного заболевания. Не исключаются так же дегенеративные изменения створок митрального клапана как следствие ИБС. Последнее обстоятельство требует уточнения с помощью ЭХО КГ. Диагноз ХСН II Б, ФК IY выставлен на основании одновременного наличия признаков недостаточности ЛЖ (одышка) и ПЖ (отеки на нижних конечностях, увеличение печени) в состоянии покоя. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента? Пациенту рекомендовано: контроль массы тела и суточного диуреза в связи с наличием периферических и центральных отеков (особенно на фоне назначения мочегонных препаратов), выполнение рентгенографии легких и сердца в 3 проекциях (для уточнения характера и выраженности изменения камер сердца), проведение суточного мониторирования ЭКГ для выявления транзиторной ишемии, скрытых нарушений ритма и проводимости, выполнение ЭХО КГ для оценки структуры (наличие и размеры постинфарктных рубцовых изменений, наличие гипертрофии или дилатации ЛЖ, наличие органического поражения митрального клапана или дисфункции папиллярных мышц и т.п.) и функции миокарда ЛЖ (выраженность гипокинеза зоны рубцовых изменений, определение ФВ ЛЖ), показано УЗИ внутренних органов для уточнения характера поражения печени. С учетом полученных данных решить вопрос о показаниях к селективной коронароангиографии. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. Да, пациент нуждается в назначении диуретиков. Согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, данному больному в первую очередь показано назначение АРМ (антагонистов рецепторов минералокортикоидов – класс доказательности I, уровень А), так как, несмотря на назначение иАПФ и β-адреноблокаторов, у него сохраняются признаки выраженной недостаточности кровообращения. Рекомендуется прием спронолактона или эплеренона в сутточной дозе от 12,5 до 25-50 мг. Необходим контроль уровня калия крови. Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозных методов лечения и реабилитации необходимо дать пациенту? Коррекция факторов риска: избегать чрезмерного потребления жидкости (у пациентов с тяжелой ХСН возможно ограничение потребления жидкости до 1,5-2 л/сут), избегать чрезмерного потребления соли (> 6 г/сут) и поддерживать здоровый вес тела, гипохолестеринемическая диета, отказ от курения, ограничение эмоциональных нагрузок, рекомендованы регулярные физические нагрузки до легкой одышки. Контроль АД (целевой уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст), глюкозы крови (до 5,5 ммоль/л), липидного спектра крови (ОХ менее 4,7 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,0 ммоль/л, ТГ менее 1,7 ммоль/л). Продолжать лекарственную терапию: бета-блокаторы (бисопролол), ингибиторы АПФ (лизиноприл), антиагреганты (кардиомагнил), диуретики (спиронолактон), статины (розувастатин). При получении результатов селективной коронароангиографии решить вопрос о показаниях к операции реваскуляризации миокарда. На основании данных ЭХО КГ и селективной корогнароангиографии решить вопрос о показаниях к трехкамерной (ресинхронизирующей) электрокардиостимуляции. Ответы к задаче 61 |