_МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ для организации работы с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности_. _МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ для организации работы с детьми с синдром. Оу многопрофильный лицей кгти
 Скачать 3.36 Mb.
|
|
Анкета для родителей Дата заполнения (число, месяц, год)______________________________________ Ваши фамилия и инициалы __________________________________________ Характер родства с ребенком ___________________________________________ Ваше образование ____________________________________________________ Ваша профессия _____________________________________________________ Фамилия и имя ребенка _______________________________________________ Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ________________________________ пол (подчеркните нужное): мальчик девочка Состав семьи, в которой живет и воспитывается ребенок: (перечислите проживающих совместно членов семьи и укажите возраст каждого из них): 1.____________________________________________________________ 2.____________________________________________________________ 3.____________________________________________________________ 4.____________________________________________________________ 5.____________________________________________________________ Семья проживает (подчеркните нужное): в отдельном доме, отдельной квартире из _____ комнат, в коммунальной квартире занимает ______комнат Жилая площадь на одного члена семьи составляет _____ кв. метров Есть ли отдельная комната у ребенка: Да Нет Ваш ребенок (подчеркните нужное): посещает детский сад: обычный, логопедический, воспитывается дома; учится в школе: общеобразовательной, по программе 1—3, по программе 1-4 В каком классе _________________________________________________ В специальном классе (укажите в каком) ____________________________ Есть ли у Вашего ребенка трудности поведения: Да Нет Если есть, опишите их____________________________________________ В каком возрасте трудности поведения появились впервые ____________ Есть ли у Вашего ребенка сложности с учебой в школе (подчеркните нужное): Да Нет Если есть, опишите их_____________________________________________ В каком классе и с какой четверти они начались _____________________ ________________________________________________________________ Укажите средние оценки по основным предметам (учитывая успеваемость за последний месяц): Русский язык _______________ Чтение или литература_______ Математика ________________ Природоведение ____________ История ___________________ Труд ______________________ Физкультура _______________ Другие предметы (укажите какие) _______________________________________ ____________________________________________________________________ Есть ли в настоящее время у Вашего ребенка какие-либо увлечения (подчеркните нужное): Да Нет Если есть, опишите какие ______________________________________________ ____________________________________________________________________ Посещает ли в настоящее время Ваш ребенок, помимо детского сада или школы, дополнительно какие-либо другие занятия, кружки, секции и т.д. (подчеркните нужное): Да Нет Если да, перечислите какие _____________________________________________ По сравнению с другими детьми, с которыми он (она) занимается вместе, его (ее) успехи в этих занятиях: хуже, лучше, как у всех, не знаете (подчеркните нужное). Если дополнительных занятий несколько, то укажите это отдельно для каждого из них_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Есть ли в настоящее время у Вашего ребенка какие-либо проблемы со здоровьем, хронические заболевания (подчеркните нужное): Да Нет Если да, опишите их ___________________________________________________ В каком возрасте появились эти нарушения _______________________________ Были ли раньше у Вашего ребенка какие-либо проблемы со здоровьем, (подчеркните нужное): Да Нет Если да, укажите, какие заболевания и в каком возрасте имели место ________________________________________________________________________ Ниже перечисляются различные проблемы со стороны самочувствия и поведения ребенка. Определите, насколько, по Вашему мнению, данное нарушение было характерно для Вашего ребенка за последний месяц: не было вообще; выражено мало, выражено значительно, выражено очень сильно. Сделайте свой выбор и поставьте галочку в соответствующей колонке.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||