цукцу. педддд. Пациент приходит к врачу со своими жалобами

• Название: Пациент приходит к врачу со своими жалобами
• Анкор: цукцу
• Дата: 24.06.2022
• Размер: 6.99 Mb.
• Имя файла: педддд.docx
• Тип: Документы; #613210
• страница: 20 из 107

Синдромы нарушения внешнего дыхания

I. Обструктивный синдром– нарушение проходимости (уменьшение внутреннего диаметра) дыхательных путей.

Причины обструкции:

1) попадание инородного тела в дыхательные пути;

2) сдавление извне трахеи, бронха (увеличенным лимфатическим узлом, опухолью);

3) отек слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов;

4) гиперсекреция слизи;

5) спазм гладких мышц бронхов.

II. Рестриктивный синдром – нарушение внешнего дыхания вследствие нарушения способности легких к расширению и спадению.

Причины возникновения рестриктивного синдрома:

1) со стороны грудной клетки – перелом ребра, миозит межреберных мышц, невралгия межреберных нервов;

2) со стороны плевральной полости – слипчивый плеврит, экссудативный плеврит, пневмоторакс;

3) со стороны легких: пневмосклероз, ателектаз, эмфизема, крупозная пневмония;

III. Синдром нарушения альвелярно-капиллярной диффузии газов – интерстициальная пневмония, синдром гиалиновых мембран у новорожденных.

Одышка

Одышка (диспноэ) – затрудненное дыхание. Является клиническим проявлением нарушения проходимости дыхательных путей в верхних отделах (инспираторная одышка), мелких бронхах или бронхиолах (экспираторная одышка) или признаком нарушения оксигенации крови в нижних дыхательных путях (смешанная одышка). Для определения характера одышки следует оценить:

1) соотношение длительности фаз вдоха и выдоха;

2) участие вспомогательных мышц в фазе вдоха или выдоха;

3) наличие втяжения или выбухания податливых мест грудной клетки.

Различают следующие виды диспноэ.

Инспираторная одышка – затруднение вдоха характеризуется наличием следующих клинических проявлений:

• 
  удлинение фазы вдоха;
  
• 
  участие вспомогательных мышц в фазе вдоха;
  
• 
  втяжение податливых мест грудной клетки (над- и подключичные ямки, межреберные промежутки, эпигастральная зона)  в фазе вдоха.
  

Инспираторная одышка наблюдается при нарушении проходимости воздуха на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов (попадание инородного тела в дыхательные пути, стенозирующий ларингит).

Экспираторная одышка– затруднение выдоха характеризуется наличием следующих клинических проявлений:

• 
  удлинение фазы выдоха;
  
• 
  участие вспомогательных мышц в фазе выдоха;
  
• 
  выбухание податливых мест грудной клетки (над- и подключичные ямки, межреберные промежутки, эпигастральная зона)  в фазе выдоха;
  
• 
  «экспираторное» положение грудной клетки – бочкообразная грудная клетка;
  
• 
  при перкуссии – коробочный звук;
  
• 
  при аускультации выслушиваются многочисленные сухие свистящие хрипы. 
  

Экспираторная одышка наблюдается при обструкции мелких бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит)

При  смешанной одышке присутствуют симптомы затрудненного вдоха и затрудненного выдоха. Наблюдается при бронхиолите, пневмонии.

Одышка Шика (В. Schick, 1877-1967, амер. педиатр). Экспираторное пыхтение возникает при сдавлении туберкулезными инфильтратами и лимфатическими узлами корня легкого, нижней части трахеи и бронхов, свободно пропускающих воздух только при вдохе.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность является результатом нарушения внешнего дыхания и снижения уровня оксигемоглобина в крови и представляет собой такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Для выявления дыхательной недостаточности и определения ее степени врач должен оценить основные два симптома:

1) наличие и степень тахипное;

2) наличие и распространенность цианоза.

Различают следующие степени дыхательной недостаточности (ДН):

Дыхательная недостаточность I степени характеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно. Однако при легкой физической нагрузке появляются тахипноэ (10 – 25%), периоральный цианоз и тахикардия. Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90% (рО₂ 80–90 мм рт ст.), МОД увеличен, а МВЛ и резерв дыхания уменьшены при некотором увеличении основного обмена и дыхательного эквивалента.

При дыхательной недостаточности II степени в покое отмечаются умеренное тахипноэ (25 – 50%), тахикардия, бледность кожи и периоральный цианоз, акроцианоз. Изменено соотношение между пульсом и дыханием за счет учащения последнего, имеется тенденция к повышению артериального давления и ацидозу (рН 7,3), МВЛ (МОД), предел дыхания уменьшается более чем на 50%. Кислородное насыщение крови составляет 70–90% (рО₂ 70–80 мм рт. ст.). При даче кислорода состояние больного улучшается.

При дыхательной недостаточности III степени дыхание резко учащено (тахипноэ более 50%), наблюдается общий цианоз с землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, возможно наличие патологического дыхания (Биота, Куссмауля). Артериальное давление снижено, резерв дыхания падает до 0. Насыщение крови кислородом менее 70% (рО₂ меньше 70 мм рт. ст.), отмечается метаболический ацидоз (рН меньше 6,3), возможна гиперкапния (рСО₂ 70–80 мм рт. ст.).

Дыхательная недостаточность IV степени– гипоксемическая кома. Сознание потеряно; дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное. Наблюдаются общий цианоз (акроцианоз), набухание шейных вен, гипотензия. Насыщение крови кислородом – 50% и ниже (рО₂ менее 50 мм рт. ст.), рСО₂ более 100 мм рт. ст., рН равен 7,15 и ниже. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение, а иногда вызывает и ухудшение общего состояния.

Дыхательная недостаточность чаще наблюдается у детей первого года жизни и особенно у новорожденных. Наиболее тяжелые ее степени отмечаются при синдроме дыхательных расстройств – дистресс-синдроме («дыхательное страдание»).



Возможные причины дыхательной недостаточности.

1. Дыхательная недостаточность может возникать при снижении рО₂во вдыхаемом воздухе – аноксемическая гипоксемия. В клинической практике это наблюдается при нарушении подачи кислорода в наркозных аппаратах или кювезах. Падение рО₂ во вдыхаемом воздухе вызывает снижение насыщения крови кислородом в легочных капиллярах и, таким образом, возникает тканевая гипоксемия. В то же время артериовенозная разница содержания кислорода в этих случаях не изменяется по сравнению с нормой. В этих случаях быстрый лечебный эффект достигается при вдыхании кислорода.

2. При поражениях органов дыхания недостаточность может возникать вследствие поражения дыхательных мышц, нарушения прохождения воздуха по дыхательным путям (обструкция), нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану (альвеолярно-капиллярный блок), нарушения капиллярного кровотока вследствие перерастяжения альвеол (при эмфиземе, бронхиальной астме и др.).

Обструкция дыхательных путей у детей возникает при аспирации инородных тел, сужении просвета бронхов и бронхиол вследствие гиперсекреции, отека слизистой оболочки при бронхиолите и бронхопневмонии, реже при бронхите, а также при стенозирующих ларингитах (крупе), деструктивных формах пневмонии.

Рестриктивный (ограничительный) тип нарушения вентиляции возникает при ограничении способности легких к расширению и спадению. Этот вид характерен для пневмосклероза, массивного выпота при экссудативных плевритах, ограничения подвижности или поражения ребер (перелом, остеомиелит) или дыхательной мускулатуры (миопатия, парез и паралич межреберных нервов при полиомиелите).

Нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, т.е. альвеолярно-капиллярный блок, является одной из наиболее тяжелых форм дыхательной недостаточности. В результате различных бронхолегочных заболеваний толщина альвеолярно-капиллярного эпителия может увеличиваться в 10 раз или на поверхности альвеол может образовываться пленка, состоящая из гиалиноподобного вещества. В результате этого нарушается процесс диффузии кислорода. Эта форма дыхательной недостаточности у новорожденных наблюдается при некоторых формах респираторного дистресс–синдрома – синдрома гиалиновых мембран, при вирусных интерстициальных пневмониях, врожденных фиброзирующих пневмониях, гемосидерозах.

3. Дыхательная недостаточность может возникать и при нарушении транспорта газов кровью, что наблюдается при тяжелых формах анемии (особенно постгеморрагической), или при изменении структуры гемоглобина (мет– или карбоксигемоглобинемии).

4. При нарушениях кровообращения – так называемой застойной гипоксемии – происходит большее поглощение кислорода вследствие замедления кровотока в органах и тканях.

5. Особое место занимает так называемая тканевая гипоксия, которая объясняется поражением ферментных систем клеток, участвующих в утилизации диффундируемого из крови кислорода. Обычно это наблюдается при тяжелых инфекциях и отравлениях.

У больных часто наблюдаются смешанные формы дыхательной недостаточности с различными механизмами ее возникновения.