цукцу. педддд. Пациент приходит к врачу со своими жалобами
 Скачать 6.99 Mb.
|
План обследования мочевыделительной системы1. Возможные жалобы: нарушение мочеиспускания (болезненность, учащение, урежение, увеличение или уменьшение объёма суточной мочи, соотношение дневного и ночного диуреза, недержание мочи - ночное или дневное, наличие неудержимых позывов к мочеиспусканию); изменения мочи (цвет, прозрачность, наличие осадка); боли в области поясницы (характер, связь с переохлаждением, физической нагрузкой, изменением погодных условий и пр.); боли в нижней части живота (характер, иррадиация по ходу мочеточников, связь с мочеиспусканием); наличие отёков (локализация, время появления в течение суток, лабильность); жажда (уточнить количество употребляемой за сутки жидкости); 2.Осмотр: оценка физического развития; кожные покровы (цвет, наличие высыпаний); наличие отёков, пастозности (локализация); осмотр поясничной области (симметричность); осмотр живота (величина, симметричность); осмотр наружных половых органов (пороки развития, признаки воспаления); 3.Пальпация: почек (правой и левой, в горизонтальном и вертикальном положениях пациента); мочевого пузыря (размеры, болезненность); болевые точки мочеточников: верхние, нижние, задние (лоханочные); определение пастозности и отёков (на голени, у детей грудного возраста - на грудине, в области крестца). 4.Перкуссия: мочевого пузыря; определение симптома Пастернацкого. Начало формы Назад Конец формы Начало формы Далее Конец формы Методика исследования мочевыделительной системы При многих заболеваниях почек больной жалуется на боль в животе и пояснице, головную боль, бледность кожных покровов, наличие отеков, дизурические расстройства, повышенную жажду, учащение или урежение мочеиспусканий, недомогание, повышенную утомляемость, снижение аппетита, изменения цвета и прозрачности мочи, повышение артериального давления. При сборе анамнеза необходимо получить сведения не только о течении беременности и родов у матери, но и о развитии матери в детстве, включая препубертатный и пубертатный периоды. Необходимо обратить внимание на вредности производства, с которыми сталкивались родители. Тератогенное действие могут оказывать инфекционные, в том числе вирусные, заболевания у матери в первые недели беременности. Возможна «вертикальная передача» вирусов от матери к плоду. Особое место занимают вопросы, связанные с применением медикаментов (следует обратить внимание на прием нефротоксичных лекарств). При осмотре ребенка необходимо обратить внимание на его рост и физическое развитие; отставание последнего нередко связано с почечным дизэмбриогенезом. Обращают внимание на «почечную» бледность, которая может сопровождаться анемией, характер сосудистого рисунка, проявления геморрагического диатеза. Одним из характерных признаков почечной патологии является отечный синдром. Отек может быть незначительным в виде пастозности (от итал. pastoso - тестообразный) лица и конечностей, ограниченным (под глазами) или генерализованным с накоплением жидкости в полостях. Удобно для оценки наличия отеков попросить ребенка несколько опустить носки и оценить наличие углубления в месте давления резинки.  При опухолях почек возможно увеличение и асимметрия живота, асимметрия поясничной области. После осмотра проводят пальпацию почек, мочевого пузыря, определяют болевые точки мочеточников, определяют наличие периферических отеков и асцита. Клинический опыт показывает, что у здоровых детей прощупать почки можно только в возрасте до 2 лет. При патологии почки доступны для ощупывания при их увеличении, смещении к низу, выраженном перинефрите. Предложено несколько методов пальпации почек, среди которых основным является метод Образцова-Стражеско. Методика пальпации заключается в следующем. Пациент лежит на спине со слегка согнутыми нижними конечностями. Пальпацию почки проводят двумя руками. При пальпации правойпочки врач правую руку следует положить кнаружи от правой прямой мышцы живота таким образом, чтобы концы пальцев находились вблизи реберной дуги. Левая рука располагается в поперечном туловищу направлении под больным в поясничной области. Пальцы левой руки сложены вместе, выпрямлены и расположены проекционно под пальцами правой руки. Просим пациента дышать глубоко «животом». При вдохе правая рука плавно погружается вглубь. Желательно данное погружение сделать за несколько дыхательных движений, постепенно увеличивая амплитуду погружения до соприкосновения (насколько это возможно) с нижним полюсом почки или задней брюшной стенкой (если почка не пальпируется). При этом пальцы левой руки осуществляют давление в поясничной области в направлении правой руки.  При пальпации левой почки врач, не изменяя положения у постели, продвигает свою левую руку под больного глубже, до тех пор, пока кончики пальцев левой руки не выйдут из-под поясницы пациента ниже XII ребра. При этом ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами располагается кнаружи от левой прямой мышцы живота вблизи реберной дуги. Дальнейшая методика пальпации такая же, как и справа. При пальпации в вертикальном положении следует попросить пациента несколько наклонить туловище (не голову) вперед с целью расслабления мышц брюшного пресса. Дальнейшая методика пальпации такая же, как и в положении лежа. Пальпация почек позволяет получить представление об изменении их размеров, формы, поверхности, консистенции, степени подвижности. Пальпация области мочевого пузыря проводится четырьмя пальцами правой руки над лобком. При этом оценивается доступность пальпации мочевого пузыря, определяется наличие или отсутствие болезненности в данной области. Направление пальпации от пупка к лобку. Определение болевых точек мочеточников. Верхние болевые точки расположены по наружному краю прямых мышц живота на уровне пупка,нижние - по наружному краю прямых мышц живота на уровне гребешков подвздошной кости. Нажимать в данных точках следует плавно и глубоко (мочеточники располагаются сзади кишечника в забрюшинном пространстве) - сначала с одной стороны, затем - с другой. Задние точки расположены между XII ребром и позвоночным столбом.  Для определения периферических отеков проводят в местах, кости непосредственно предлежат к коже и подкожной клетчатке (большеберцовая кость, грудина). Чаще наличие отеков исследуется на голени. Следует провести 2-3 нажатия указательным пальцем на кожу в нижней трети голени перпендикулярно плоскости большеберцовой кости, а затем провести указательным пальцем по месту надавливания. При наличии отека в месте надавливания образуются ямки, которые врач ощущает пальпаторно. При наличии пастозности (незначительная отечность) ощущается неровность поверхности. У детей первых месяцев жизни (которые длительно находятся в горизонтальном положении) наличие отеков следует оценивать также в области крестца. Методом перкуссии в нефрологии обычно проверяется симптом Пастернацкого. Для этого необходимо ладонь левой руки положить плашмя на поясницу, а затем по ее тыльной поверхности осторожно поколачивать ребром кисти правой руки и спрашивать о наличии болезненности. Обследование проводится справа и слева. При наличии воспаления (пиелонефрит, паранефрит и др.) больной ощущает боль. Нужно помнить, что симптом может быть положительным также при миозитах и радикулитах. Кроме того, у детей раннего возраста достаточно сложно оценить субъективность ощущений, которые возникают при этом симптоме.  У детей раннего возраста можно проводить перкуссию мочевого пузыря. Она осуществляется по средней линии от пупка по направлению к лобку. Палец-плессиметр кладут параллельно лобку.  Аускультация занимает важное место при обследовании больного с патологией мочевыделительной системы в связи с необходимостью обращать внимание на состояние органов дыхания и сердца. При измерении артериального давления нужно обязательно оценить склонность не только к гипертензии, но и к гипотензии.  Общий анализ мочи Общий анализ мочи предусматривает определение цвета мочи, прозрачности, относительной плотности мочи, реакции (рН), наличие сахара, кетоновых тел, желчных пигментов, белка, клеток эпителия, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, слизи, солей, бактерий. Цвет мочи зависит от многих факторов: концентрации красящего вещества (урохрома), уровня содержания в моче растворенных коллоидных и других веществ, нерастворимых солей, примесей лекарств и других веществ, выделяемых организмом через почки. Моча в норме имеет соломенно-желтый цвет. У новорожденного ребенка в течение первой недели жизни цвет мочи меняется: сразу же после рождения она бесцветная, в последующие 2 - 4 дня становится темной, красно-коричневой из-за высокой концентрации в ней мочекислых солей (мочекислый инфаркт почек новорожденных), а с 5 - 6-го дня жизни вновь приобретает светло-соломенный цвет. При несахарном мочеизнурении моча совершенно обесцвечивается, при гломерулонефрите с нефритическим синдромом - цвета мясных помоев (макрогематурия). При гепатитах возможно потемнение цвета мочи вследствие наличия большого количества пигментов - «цвет пива». Повышенное содержание в моче фосфатов придает ей серовато-молочный цвет, а солей уратов - кирпично-красный цвет. Цвет мочи изменяется также после приема различных лекарственных препаратов, при отравлениях, а также может быть связан с наличием пигментов моркови и свеклы. Изменения цвета мочи при патологических состояниях
Запах мочи у детей может быть различным. Нередко моча имеет запах ацетона -при ацетонемическом состоянии. Запах мочи может отражать наличие серьезных нарушений обмена веществ, в частности, аминокислотного. Для таких заболеваний характерны «особенные запахи», идентификация которых может быть непростой. Это запахи «плавательного бассейна» (хокинсинурия), запах хмеля (болезнь хмелесушилки), запах гниющей рыбы (триметиламинурия), запах потных ног (изовалериановая ацидемия), запах кошачьей мочи (бета-метилкротонилглицинурия), запах кленового сиропа (болезнь «мочи с запахом кленового сиропа»), мышиный запах (фенилкетонурия). Прозрачность. В норме моча прозрачная. У новорожденных детей на фоне мочекислый инфаркт почек моча становится мутной. При патологии моча может быть мутной вследствие наличия большого количества белков, лейкоцитов, слизи, солей, жиров. Реакция (pH) мочи у здоровых детей зависит от характера принимаемой пищи. Преимущественно белковая пища обусловливает кислую реакцию мочи, растительная пища - щелочную. У здоровых новорожденных отмечается кислая реакция мочи (рН 5,4 - 5,9). При патологии щелочная реакция мочи может свидетельствовать о бактериурии, кислая реакция мочи может свидетельствовать у тубулярном ацидозе, туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Относительная плотность мочи(удельный вес) у здоровых детей обратно пропорциональна диурезу. Белок. В норме в общем анализе мочи определяется не более 0,033 ‰ белка. У здоровых детей без каких-либо внешних воздействий возможно выделение белка с мочой в периоде новорожденности, после приема пищи - физиологическая протеинурия. Функциональная протеинурия объединяет протеинурию напряжения, ортостатическую, лихорадочную, пальпаторную, эмоциональную, метеотропную. Она наблюдается у пациентов со здоровыми почками, чаще преходящая, редко сочетается с эритроцитурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Протеинурия напряжения возникает при повышенной физической нагрузке и объясняется относительной ишемией проксимальных канальцев при перераспределении тока крови. Уровень протеинурии не превышает 1-2 г/сут, выявляется в первой порции мочи, при обычных нагрузках белок исчезает. Ортостатическая протеинурия появляется при длительном нахождении ребенка в вертикальном положении (при стоянии, ходьбе) и исчезает в горизонтальном положении. Она наблюдается чаще у подростков; предполагается, что ортостатическая протеинурия является клубочковой, неселективной, ее уровень обычно не более 1 г/сут. Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба. Лихорадочная протеинурия может развиваться у детей без поражения почек при заболеваниях, сопровождающихся гипертермией. Появление протеинурии объясняется усилением катаболических процессов, которое возникает при температуре тела более 38° С. При нормализации температуры тела протеинурия исчезает. После энергичной и продолжительной пальпации живота в области почек возможна пальпаторная протеинурия. Описана эмоциональная протеинурия во время экзаменов. Метеотропная протеинурия связана с переохлаждением, гиперинсоляцией. Глюкозау здоровых детей вся фильтруется и практически вся реабсорбируется. Физиологическая глюкозурия отмечается после приема пищи, при стрессах, а также в периоде новорожденности. Паталогическая глюкозурия наиболее часто является симптомом сахарного диабета. Кетоновые тела-продукты неполного окисления липидов и белков. В состав кетоновых тел входят b-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон. Кетоновые тела синтезируются в печени.Кетонурия у детей бывает при сахарном диабете, а также при ацетонемическом синдроме - совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел на фоне чрезмерного употребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется рвотой и болями в животе. Билирубин- основной конечный метаболит порфиринов, выделяемый из организма. Билирубин в крови (на 3/4) присутствует в свободном виде - неконъюгированный (в соединении с альбумином). Свободный билирубин не растворяется в воде и не появляется в моче. В печени он конъюгирует - соединяется с глюкуроновой кислотой и в этом виде выделяется с желчью в желудочно-кишечный тракт. Связанный билирубин растворим в воде и при пороговой концентрации в крови более 34 мкмоль/л выделяется почками. В желчевыводящих путях билирубин восстанавливается до уробилиногена и поступает в кишечник, где преобразуется в стеркобилиноген. Небольшая часть стеркобилиногена повторно реабсорбирустся в толстой кишке в общий кровоток и выводится с мочой. Билирубинурия наблюдается при гепатитах, механической желтухе, увеличении образования стеркобилиногена в желудочно-кишечном тракте (колит). Уробилиноген в норме определяется в моче в очень небольших количествах (следы). Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов), а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры). При подпеченочной (механической) желтухе, когда наблюдается полная закупорка желчного протока, уробилиноген в моче отсутствует. Индикан - конечный продукт превращения триптофана. Образуется в печени при обеззараживании индола. Появляется в моче при разложение белков в организме (опухоли, абсцессы, бронхоэктазии), а также при повышении процессов гниения в кишечнике (кишечная непроходимость, запоры). Эпителийможет определяться при общем анализе мочи. Плоский эпителий или попадает в мочу из влагалища и наружных половых органов у девочек или из уретры у мальчиков. В норме могут быть обнаружены единичные клетки плоского эпителия под микроскопом (2-5 в поле зрения). При воспалении наружных половых органов (вульвовагинит, уретрит) количество плоского эпителия в моче увеличивается. Переходный эпителий - эпителий мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок. В анализе мочи определяется при циститах, пиелитах, новообразованиях мочевыводящих путей. Почечный эпителий - эпителий канальцев почек. Определяется при воспалительном процессе в канальцах почек (пиелонефрит), дегенеративном изменении в почечной ткани. Эритроциты. В норме в общем анализе мочи содержится 0-1 эритроцитов в поле зрения (не в каждом поле зрения микроскопа находится эритроцит). Появление эритроцитов в моче - гематурия. Гемоглобинв норме в общем анализе мочи отсутствует.Гемоглобинурияобусловлена внутрисосудистым гемолизом. Клинически гемоглобинурия проявляется выделением мочи чёрного цвета, дизурией, нередко болями в пояснице. В отличие от гематурии при гемоглобинурии эритроциты в осадке мочи отсутствуют, а в сыворотке крови повышен уровень непрямого билирубина. Цилиндры - это белковые слепки почечных канальцев. В норме низкомолекулярные белки крови фильтруются в капсуле Шумлянского-Боумена в просвет канальцев, где они затем реабсорбируются. При этом часть белкаоседает на внутренней поверхности канальцев. Эти белковые структуры уплотняются и склеиваются. В дальнейшем они вымываются с мочой из просвета канальцев и выглядят под микроскопом в виде цилиндров. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. В норме может экскретироваться за сутки до 20 000 цилиндров. Однако, в общем анализе мочи цилиндров быть не должно. Гиалиновые цилиндры обнаруживают при нефротическом синдроме и других заболеваниях, протекающих протеинурией. Эпителиальные цилиндры встречаются при дегенеративных изменениях в канальцах. Лейкоцитарные цилиндры часто обнаруживают при пиелонефрите, хотя это и не является патогномоничным признаком последнего, поскольку находят их и при гломерулонефрите, протекающем с лейкоцитурией. Для гломерулонефрита более характерно наличие эритроцитарных цилиндров. Наличие лейкоцитарной цилиндрурии указывает на ренальное происхождение лейкоцитов. Зернистые и восковидные цилиндры характерны для хронических почечных заболеваний свидетельствуют о дегенеративных, дистрофических процессах в почке, а цилиндры большого диаметра характерны для хронической почечной недостаточности. Лейкоциты могут присутствовать в моче здоровых детей в небольших количествах: до 5 клеток в поле зрения у мальчиков и до 10 - у девочек. Обнаружение под микроскопом большего количества лейкоцитов называется лейкоцитурия. Бактериурия как таковая не является доказательством воспалительного процесса в почках или мочевых путях. Диагностически значимым является определение степени бактериурии. У здоровых детей количество непатогенных бактерий в 1 мл мочи (микробное число) не превышает 100 000. Для исследования степени бактериурии используют среднюю порцию мочи, полученную при свободном мочеиспускании после тщательного туалета наружных половых органов. Пиурия- это выявление в моче большого количества лейкоцитов и патологической бактериурии. Слизьвыделяется эпителием слизистых оболочек. В норме отсутствует или присутствует в моче в незначительном количестве. При воспалительных процессах в нижних отделах мочевыводящих путей содержание слизи в моче повышается. Увеличенное количество слизи в моче может говорить о нарушении правил правильной подготовки к взятию пробы мочи. В моче здорового ребенка может присутствовать неорганизованный осадок, который состоит из солей и кристаллических образований, встречающихся в нормальной и патологической моче. Неорганизованный осадок не имеет большого клинического значения, так как очень часто зависит от характера питья и питания. Мочевая кислота (ураты) обнаруживается при кислой реакции, после продолжительной физической нагрузки, при употреблении исключительной мясной пищи, при мочекислых диатезах, лейкозах, при лихорадке, гиповолемии. Оксалаты обнаруживаются при кислой реакции, при диете, содержащей капусту, ревень, пря тяжелых хронических заболеваниях почек, нарушении обмена кальция. Аморфные фосфаты обнаруживаются при щелочной реакции, при фруктовой диете, цистите. Мочекислый аммоний обнаруживается при щелочной реакции, при цистите с аммиачным брожением в мочевом пузыре. Трипельфосфаты обнаруживаются при щелочной реакции, при обильном приеме растительной пищи, минеральной воды, при долгом стоянии мочи, при циститах. Холестериновые кристаллы обнаруживаются при тяжелой инфекции мочевых путей, нефрите, новообразованиях, абсцессе почек. Цистиновыекристаллы обнаруживаются при цистинурии и гомоцистинурии. Гематоидин обнаруживается при кровотечениях из мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, новообразования мочевого пузыря и почек, абсцесс почек, простаты. Количественные методы исследования мочевого осадка В основе лежит подсчет форменных элементов в счетных камерах с последующим перерасчетом на единицу объема мочи (метод Нечипоренко) или за определенный промежуток времени (метод Амбурже; Каковского-Аддиса). Метод Каковского-Аддиса (А.Ф. Каковский, русский врач; Th. Addis, 1881 - 1949, амер. врач) основан на подсчете форменных элементов и цилиндров в суточном количестве мочи. В норме с мочой выделяется до 1 000 000 эритроцитов, до 2 000 000 лейкоцитов и до 20 000 гиалиновых цилиндров. Метод Амбурже основан на определении количества форменных элементов, выделяемых с мочой за 1 мин. Нормальные показатели мочи по Амбурже в детском возрасте: за 1 мин с мочой выделяется до 1000 эритроцитов, до 2000 лейкоцитов. Метод Нечипоренкооснован на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи. В норме по методу Нечипоренко в 1 мл мочи должно содержаться: эритроцитов - до 1000, лейкоцитов - до 4000, гиалиновых цилиндров - до 250. |