Ситуационная задача 10
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На ФАП обратилась пациентка С., 25 лет, с жалобами на одышку при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. В течение двух лет состоит на диспансерном учете с диагнозом: хроническая ревматическая болезнь сердца.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,20 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание везикулярное, в нижних отделах лёгких незвучные влажные хрипы, ЧДД 22 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-ый тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-ого тона на лёгочной артерии, ЧСС 110 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Определите тактику ведения пациентки.
Назовите дополнительные методы данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 10
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца, ст. обострения. Стеноз митрального клапана.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на одышку при физической нагрузке, сухой кашель;
данных анамнеза: состоит на «Д» учете с диагнозом: хроническая ревматическая болезнь сердца, ухудшение состояния отмечает в течение месяца, недавно было кровохарканье;
объективных данных: субфебрильная лихорадка, кожные покровы бледные, акроцианоз, дыхание везикулярное, в нижних отделах лёгких незвучные влажные хрипы. На верхушке сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Расширение верхней границы сердца (признак гипертрофии левого предсердия). При аускультации на верхушке сердца 1-ый тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-ого тона на лёгочной артерии, тахикардия (признаки стеноза митрального клапана)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациентки: госпитализация после консультации терапевта в терапевтическое отделение ЦРБ
|
|
3.
|
Дополнительные методы исследования:
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, СРП, антитела к стрептококку);
Инструментальные методы диагностики:
рентгенография органов грудной клетки,
ЭКГ, ЭХО-кардиография
|
|
1
|
2
|
3
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный – полупостельный;
диета с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной соли и адекватным уровнем витаминов;
антибактериальная терапия (пенициллины, макролиды);
НПВС;
ГКС по показаниям;
симптоматическая терапия;
хирургическая коррекция порока
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
питание дробное 5-6 раз в сутки, с ограничением соли (3-5 г) и жидкости до 1,5 л. Рекомендуемые продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты;
регулярное введение антибиотика (бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели по назначению врача);
профилактика развития бактериального эндокардита: назначение антибиотиков (амоксициллин) после любых хирургических вмешательств (например, удаление зуба или миндалин и т.д.);
диспансерное наблюдение у терапевта (кардиолога)
|
|
Ситуационная задача 11
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент К., 57 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение. Из анамнеза выяснилось, что головная боль усилилась сегодня во второй половине дня. Головные боли беспокоят периодически в течение нескольких лет, но пациент за медицинской помощью не обращался.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,40 С. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-ого тона на аорте, ЧСС 92 уд./мин., АД 160/100 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 11
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование:
Предположительный диагноз. Гипертоническая болезнь, стадия II, 2 степень, Риск-3 (высокий)
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: головная боль в затылочной области, головокружение;
анамнеза: головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет;
объективных данных: кожные покровы бледные, избыточная масса тела, левая граница сердца расширена вследствие гипертрофии левого желудочка, тоны сердца приглушены, акцент 2-ого тона на аорте, тахикардия, повышено АД;
2 степень АГ на основании АД 160/100 мм рт. ст.;
риск 3, с учетом уровня АД, наличия фактора риска – избыточного веса и поражения сердца, как органа мишени;
II стадия – на основании признаков гипертрофии левого желудочка
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: необходима консультация терапевта (кардиолога) для уточнения диагноза (после дополнительной диагностики) и определения тактики лечения, затем диспансерное наблюдение
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики:
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (липидный спектр, глюкоза, креатинин, калий, натрий),
ОАМ, проба по Зимницкому.
Инструментальные методы диагностики:
ЭХО-кардиография,
ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки,
осмотр глазного дна
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим амбулаторный;
диета: снижение калорийности рациона за счет ограничения жиров и быстрых углеводов, ограничение соли до 3-5 г/сутки, увеличение в рационе питания растительной пищи, богатой кальцием, магнием и калием;
немедикаментозная терапия (снижение массы тела до нормы, отказ от курения, снижение потребления алкогольных напитков, умеренные физические нагрузки - регулярные прогулки на свежем воздухе);
медикаментозная терапия по назначению врача: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II; β -блокаторы;
антагонисты кальция; диуретики
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
соблюдение диеты: снизить содержание поваренной соли в рационе (менее 5 грамм), ограничить потребление продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов. Включить в рацион продукты, богатые калием, магнием, кальцием (курага, чернослив, изюм, запеченный картофель, фасоль, нежирный творог);
|
|
1
|
2
|
3
|
|
борьба с гиподинамией (ходьба на свежем воздухе и физические упражнения по 30 минут в день);
отказ от вредных привычек: полностью отказаться от курения, ограничить употребление спиртных напитков;
предупреждение стрессовых ситуаций;
нормализация режима сна (не менее 8 часов в сутки);
санаторно-курортное лечение в местных кардиологических санаториях;
прием гипотензивных препаратов, которые позволяют снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений
|
|
Ситуационная задача 12
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшера ФАП вызвали на дом к пациенту С., 55 лет, который жалуется на давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку. Приступ возник 1 час назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 36,80 С. Пациент беспокоен, мечется. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 96 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено. На ЭКГ интервал ST куполообразно смещен вверх, зубец Т слит с интервалом ST.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 12
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. ИБС. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST , острейший период.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: сильные боли в области сердца давящего характера, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной, возникшие 1 час назад, без эффекта от нитроглицерина;
анамнеза: приступ связывает со стрессовой ситуацией на работе;
объективных данных: состояние средней тяжести, пациент беспокоен, мечется, кожные покровы бледные, сердечные тоны приглушены, тахикардия, на ЭКГ интервал ST куполообразно смещен вверх, зубец Т слит с интервалом ST
|
|
1
|
2
|
3
|
2.
|
Тактика ведения пациента: оказание неотложной медицинской помощи, вызов бригады скорой помощи, экстренная госпитализация
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики:
на догоспитальном этапе: ЭКГ, экспресс-тест на маркеры некроза;
на госпитальном этапе: общий анализ крови, биохимический анализ крови (маркеры некроза: тропонины, миоглобин, КФК, липидный спектр, МНО), ЭКГ в динамике, ЭХО-кардиография, коронарная ангиография по показаниям
|
|
4.
|
Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:
положение – лёжа на спине со слегка приподнятой головой;
нитроглицерин – под язык в таблетках (0,5 - 1 мг), или спрее (при необходимости и нормальном давлении повторить через 5-10 минут);
ацетилсалициловая кислота 160-325 мг (разжевать);
клопидогрел 300 мг;
ингаляция увлажнённого кислорода с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/минуту;
морфин – 1,0 мл 1% р-ора + 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в дробно по 4-6 мл каждые 5-15 минут;
β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний;
тромболитическая терапия на госпитальном этапе
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
отказ от вредных привычек: полностью отказаться от курения, ограничить употребление спиртных напитков;
ограничение поваренной соли до 5 грамм в сутки, отказ от продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов;
контроль АД, холестерина, глюкозы в крови;
регулярное занятие физкультурой (3-5 раз в неделю по 30-60 минут) после консультации;
предупреждение развития стрессовых ситуаций;
прием лекарственных препаратов по назначению врача (статины, ингибиторы агрегации тромбоцитов, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты)
|
|
Ситуационная задача 13
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент В., 44 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъёме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,60 С. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 84 уд./мин., АД 130/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
|
Скачать 2.68 Mb.