Ситуационная задача 25
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент 57 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на боли в груди, надсадный кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. За последние 2 месяца отмечает появление быстрой утомляемости, нарастающую слабость, периодическое повышение температуры.
В анамнезе ОРЗ, грипп. Работает строителем, до 1991 г. в течение 6 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Курит до 1 пачки сигарет в день.
Объективно: кожные покровы бледные, температура 37,20 С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии определяется ясный легочной звук. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд./мин., АД 130/85 мм рт. ст. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличена.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Составьте дифференциальный ряд заболеваний.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Назовите виды медицинской документации, заполняемые фельдшером на амбулаторном приеме для пациента с данной патологией.
Эталон решения ситуационной задачи 25
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование:
Предположительный диагноз. Центральный рак легкого?
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на боли в груди, надсадный кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы температуры, в течение последних двух месяцев нарастание слабости, кровохарканье;
данных анамнеза: в течение 6 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области, длительный стаж курения;
объективных данных: кожные покровы бледные, субфебрильная температура, при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы;
в пользу рака легких свидетельствует наличие факторов риска, постепенное развитие заболевания с симптомами интоксикации, кровохарканье
|
|
2.
|
Дифференциальный ряд заболеваний: туберкулез легких, ХОБЛ, хронический бронхит, пневмония
|
|
3.
|
Тактика ведения пациента: необходимы консультации терапевта, онколога, фтизиатра для уточнения диагноза (после дополнительной диагностики) и стационарное лечение по профилю основного заболевания
|
|
4.
|
Дополнительные методы диагностики
Лабораторные: общий анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на МБТ.
Инструментальные: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография грудной клетки, бронхоскопия со взятием биопсии
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Виды медицинской документации:
медицинская карта амбулаторного больного;
извещение на впервые выявленного больного со злокачественной опухолью;
контрольная карта диспансерного наблюдения
|
|
Ситуационная задача 26
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К фельдшеру обратилась пациентка А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание «мушек» перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,70 С. Кожа бледная, сухая. Ногти слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 100/60 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
В анализе крови:
Эритроциты
|
Гемоглобин
|
Цветовой показатель
|
Ретикулоциты
|
Тромбоциты
|
2,8*1012/л
|
85 г/л
|
0,75
|
0,5%
|
190*109/л
|
Лейкоциты 5,5*109/л
|
Анизоцитоз + + +, Пойкилоцитоз + +, СОЭ 20 мм/ч
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения пациентки.
Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике
Эталон решения ситуационной задачи 26
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Железодефицитная анемия средней степени тяжести?
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание «мушек» перед глазами, желание есть мел;
данных анамнеза: обильные и длительные (8 дней) менструации;
объективных данных: кожа бледная, сухая, ногти слоятся, поперечно исчерченные. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия (пульс 92 в минуту), слабого наполнения, мягкий, гипотония (АД 100/60 мм рт. ст.);
|
|
1
|
2
|
3
|
|
изменений в анализе крови: снижение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, анизоцитоз + + +, пойкилоцитоз + +, увеличение СОЭ.
Клинически можно выделить следующие синдромы:
анемический (слабость, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание «мушек» перед глазами, кожные покровы и склеры бледные, тахикардия);
сидеропенический (желание есть мел, кожа сухая, ногти слоятся, поперечно исчерченные)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациентки: для уточнения диагноза необходимо провести обязательную лабораторную, инструментальную диагностику заболевания и направить пациентку на консультацию к терапевту, гинекологу, гематологу(?) для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Методы дополнительной диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
ОАК в динамике,
БАК (ферритин; общая железосвязывающая способность сыворотки, сывороточное железо, билирубин),
ОАМ;
Инструментальные методы диагностики:
УЗИ гинекологическое, абдоминальное (?), ЭФГДС (?),
рентгенография органов грудной клетки
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим амбулаторный;
полноценное питание, рекомендуется увеличить в рационе количество красного мяса, овощей, фруктов, ограничить прием молока;
лечение проводится препаратами железа: железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс (мальтофер), сорбифер дурулекс, под контролем анализов крови (ОАК, БАК);
после нормализации гемоглобина в течение 2-5 месяцев проводится терапия насыщения под контролем анализов крови (ОАК, БАК)
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
питание полноценное, разнообразное: увеличить в рационе количество красного мяса, овощей, фруктов, ограничить прием молока;
питаться регулярно, тщательно пережевывать пищу;
поддерживающая терапия препаратами железа 50-100 мг/сутки, 7-10 дней в месяц при сохраняющихся кровопотерях;
необходимы оптимальные физические нагрузки;
отказаться от курения;
контроль ОАК 1 раз 3 месяца, ОАМ, БАК 1 раз в год;
диспансерное наблюдение у терапевта, гинеколога
|
|
Ситуационная задача 27
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент Б., 67 лет, жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольших физических нагрузках, преходящее ощущение онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.
Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят около трех месяцев. Пациент наблюдается в онкологическом диспансере в связи с субтотальной резекцией желудка по поводу рака, проведенной шесть лет назад (данных о рецидиве заболевания нет).
Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание пониженное. Кожные покровы и склеры бледные, с желтушным оттенком, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 96 уд./мин. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см по среднеключичной линии, безболезненна, край ровный, поверхность гладкая.
В общем анализе крови: гемоглобин 85 г/л, эритроциты 2,1 1012/л, ЦП 1,2, выраженный анизоцитоз, лейкоциты 3,15 109/л, тромбоциты 98,7 109/л, ретикулоциты 6 %, СОЭ 18 мм/ч.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 27
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Рак желудка. Состояние после субтоталъной резекции желудка. В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести?
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольших физических нагрузках, преходящее ощущение онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе;
данных анамнеза: данные симптомы беспокоят около трех месяцев, пациент наблюдается в онкологическом диспансере в связи с субтотальной резекцией желудка по поводу рака, проведенной шесть лет назад;
объективных данных: кожные покровы и склеры бледные, с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см по среднеключичной линии;
изменений в анализе крови: снижение эритроцитов, гемоглобина (средняя степень тяжести анемии), анизоцитоз, увеличение СОЭ, гиперхромный (ЦП), макроцитарный (средний объем эритроцита) характер анемии в сочетании с умеренно выраженной тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Клинически можно выделить следующие синдромы:
анемический (общая слабость, головокружение, кожные покровы и склеры бледные;
кардиальный (одышка, сердцебиение при небольших физических нагрузках, тоны сердца приглушены, тахикардия);
неврологический (преходящее ощущение онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе);
синдром гемолитической желтухи (кожные покровы и склеры с желтушным оттенком, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см по среднеключичной линии)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: для уточнения диагноза необходимо провести обязательную лабораторную, инструментальную диагностику заболевания и направить пациента на консультацию к терапевту, гематологу, онкологу для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Методы дополнительной диагностики:
Лабораторные методы исследования:
ОАК в динамике,
БАК (витамина В12 в сыворотке, билирубин),
ОАМ,
кал на я/глист.
Инструментальные методы исследования:
пункция костного мозга,
УЗИ абдоминальное,
ЭКГ
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим амбулаторный;
полноценное питание, рекомендуется включить в рацион печень, овощи, фрукты, зелень, молоко, сыр;
лечение проводится витамином В12 внутримышечно 4-8 недель, под контролем анализов крови (ОАК, БАК);
после нормализации гемоглобина проводится поддерживающая терапия 1 раз в 2 месяца под контролем анализов крови (ОАК, БАК)
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
включить в рацион питания печень, овощи, фрукты, зелень, молоко, сыр;
питаться регулярно, тщательно пережевывать пищу;
поддерживающая терапия витамином В12 внутримышечно 1 раз в 2 месяца пожизненно;
необходимы оптимальные физические нагрузки;
отказаться от курения;
контроль ОАК 1 раз в 2 месяца;
ЭФГДС 1 раз в 6-12 месяцев;
диспансерное наблюдение у терапевта, гематолога, онколога
|
|
|
Скачать 2.68 Mb.