Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте диагноз.
Определите тактику ведения пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Составьте диагностическую программу при данной травме.
Эталон решения ситуационной задачи 57
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предварительный диагноз. Закрытая травма живота с повреждением (полого органа). Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок I степени
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
Анамнеза – пострадавший получил удар в средний отдел живота тупым предметом.
Клинических симптомов:
сильнейшие боли по всему животу;
при пальпации резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность во всех отделах;
резко положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга
вынужденное положение пострадавшего.
При обосновании выделены симптомы травматического шока I степени:
тахикардия 96 уд./мин., наполнение пульса снижено,
артериальная гипотония до 100/60 мм рт. ст.
индекс Альговера равен 0,96, что соответствует I степени шока,
одышка,
бледность кожных покровов
|
|
3.
|
Тактика ведения пациента:
оказание неотложной помощи;
транспортировка пациента в хирургическое отделение
|
|
1
|
2
|
3
|
4.
|
Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:
через посредника обеспечить вызов машины скорой медицинской помощи;
обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой, по возможности положить холод на живот;
начать противошоковые мероприятия:
декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн);
производные желатина (желатиноль, гелофузин);
производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол);
производные полиэтилгликоля (полиоксидин);
|
|
5.
|
Диагностическая программа при данной травме:
ОАК, ОАМ;
рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции;
УЗИ органов брюшной полости;
при необходимости лапароскопия
|
|
Ситуационная задача 58
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшера вызвали к пациенту М.,45 лет. Пациент предъявляет жалобы на боли в области шеи распирающего характера, головную боль, тошноту. Болен в течение 5 дней.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, температура тела – 39, 20 С, язык сухой, обложен, пульс 96 уд./мин., ритмичный. На задней поверхности шеи, на границе роста волос имеется плотный болезненный инфильтрат размером 8 x 6 см. Кожа над ним гиперемирована, сине-багрового цвета в центре, здесь же имеется четыре точечных отверстия, из которых выделяется гной.
Вопросы.
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте диагноз.
Определите тактику ведения пациента.
Составьте программу лечения пациента при данной патологии.
Назовите критерии контроля состояния пациента и эффективности проводимого лечения.
Эталон решения ситуационной задачи 58
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предварительный диагноз. Карбункул задней поверхности шеи
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза – болен в течение 5 дней;
жалоб (боли в области шеи распирающего характера);
объективных данных (наличие плотного болезненного инфильтрата на границе роста волос на задней поверхности шеи)
наличия симптомов интоксикации (состояние средней тяжести, температура тела – 39, 20 С, язык сухой, тахикардия, головная боль, тошнота)
|
|
3.
|
Тактика ведения пациента.
Пациент должен быть госпитализирован в гнойное хирургическое отделение для проведения хирургического лечения из-за риска развития системной воспалительной реакции (сепсиса)
|
|
4.
|
Программа лечения пациента.
Больному показана экстренная операция – вскрытие карбункула. Оперативное вмешательство направлено на полное удаление некротизированных тканей
Проводят крестообразный или Н-образный разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны
В фазу воспаления (гидратации) – проводят ежедневные перевязки с промыванием раны жидкими антисептиками, применением протеолитических ферментов, повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, обеспечением адекватного дренирования, использованием ультразвука, лазера. Со 2-ого – 3-его дня возможно применение водорастворимых мазей, содержащих антимикробные, обезболивающие препараты, препараты, стимулирующие клеточную регенерацию
В фазе регенерации начинается процесс образования грануляционной ткани. Грануляции нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующих механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (метилурациловая мазь, мази с антибиотиками – тетрациклиновая, гентамициновая и др.).
Общее лечение:
в фазу гидратации: антибактериальное, дезинтоксикационное,
иммуностимулирующее (УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый гамма-глобулин и др.), симптоматическое, общеукрепляющее;
в фазу дегидратации: антибактериальное, общеукрепляющее
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Критерии контроля состояния пациента и эффективности проводимого лечения:
при своевременном рассечении и иссечении карбункула и назначении соответствующего лечения фаза воспаления должна завершиться к 4-ому – 5-ому дню: нормализуется температура тела, стихают местные признаки воспаления;
фаза регенерации должна начаться со 2-ого – 3-его дня начала лечения – появление в ране грануляционной ткани
|
|
Ситуационная задача 59
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшер прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей.
Объективно: состояние тяжелое. При обследовании: пострадавшая занимает вынужденное положение.– ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных суставах, пятки ротированы кнаружи. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин., слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, выражен больше в паховых областях и над лоном.
При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.
Вопросы.
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте диагноз.
Назовите дополнительные объективные симптомы для подтверждения диагноза.
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Составьте диагностическую программу пациента при данной травме.
Эталон решения ситуационной задачи 59
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Закрытый перелом костей таза, осложненный внутрибрюшинным разрывом прямой кишки. Разлитой каловый перитонит. Травматический шок II степени
|
|
2.
|
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза – пострадавшая получила травму в результате автодорожной аварии (механизм травмы);
клинических симптомов:
сильные боли в области живота и тазовых костей (пострадавшая стонет от боли);
при осмотре – типичное для перелома костей таза положение «лягушки» (симптом Волковича);
поступление крови из прямой кишки можно расценивать как травму именно прямой кишки;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
клиника синдрома острого живота – живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен свидетельствует о внутрибрюшинном разрыве прямой кишки.
При обосновании выделены симптомы травматического шока II степени:
|
|
3.
|
Дополнительные объективные симптомы для подтверждения диагноза:
симптом «прилипшей пятки» – просим пострадавшую поднять и удержать выпрямленную ногу на стороне повреждения – пациентка лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней,
симптом Вернейля – симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза,
симптом Ларрея – усиление боли при разведении крыльев таза
|
|
4.
|
Тактика фельдшера в данной ситуации.
Придать пострадавшей вынужденное положение «лягушки» - уложить на щит, под колени подложить валик, ноги слегка развести в тазобедренных суставах, зафиксировать пациентку на щите, по возможности на живот уложить пузырь со льдом.
Транспортировать пострадавшего в хирургический стационар, проводя противошоковые мероприятия, оксигенотерапию и контролируя гемодинамику
|
|
5.
|
Диагностическая программа пациента при данной травме:
ОАК, ОАМ;
рентгенограмма костей таза в прямой проекции;
УЗИ органов малого таза;
Пальцевое исследование прямой кишки;
при необходимости лапароскопия
|
| |
Скачать 2.68 Mb.