Ситуационная задача 4
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент И., 46 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на озноб, кашель небольшим количеством мокроты, тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку.
Болеет две недели. Лечился с диагнозом: острый бронхит, состояние без улучшения. Одышка нарастала, температура тела повысилась до 38,50 С, боли в грудной клетке справа уменьшились. Курит в течение 30 лет. Работает водителем, заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,00 С. Полжение вынужденое - полусидя. Кожные покровы бледные, влажные. ЧДД 28 в мин. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа резко ослаблено. При перкуссии справа по средне-подмышечной линии от 7-ого ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области не прослушивается. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 110 уд./мин., АД 100/60 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Составьте дифференциальный ряд заболеваний.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Эталон решения ситуационной задачи 4
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Правосторонняя нижнедолевая пневмония? Экссудативный плеврит, ДН III.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на кашель с мокротой, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку;
данных анамнеза: болеет 2 недели, одышка нарастала, боли уменьшились;
объективных данных: фебрильная температура тела, состояние средней тяжести, тахипноэ. Данные осмотра, перкуссии, аускультации грудной клетки, смещение органов средостения влево предполагает наличие экссудата в плевральной полости справа
|
|
2.
|
Дифференциальный ряд заболеваний: нижнедолевая пневмония, туберкулез легких, рак легкого
|
|
3.
|
Тактика ведения пациента: экстренная госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ
|
|
4.
|
Дополнительные методы диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
общий анализ мокроты,
|
|
1
|
2
|
3
|
|
бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам,
цитологическое и бактериологическое исследования содержимого плевральной полости.
Инструментальные методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ
|
|
5.
|
Принципы лечения:
режим постельный;
диета с достаточным количеством белка и витаминов;
до получения первых результатов обследования лечение антибиотиками широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, макролиды);
дезинтоксикационная терапия;
плевральная пункция;
муколитики (ацетилцистеин, амброксол);
симптоматическая терапия;
кислородотерапия
|
|
Ситуационная задача 5
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент К., 25 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизистой мокроты, заложенность в груди. Болен в течение 5-ти дней. Сначала беспокоил сухой кашель, насморк, ломота в теле, повышенная температура тела,после стала отделяться мокрота, появилась заложенность в груди. Свое заболевание связывает с переохлаждением. Работает каменщиком на стройке.
Объективно: температура 37,20 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Абдоминальной патологии не выявлено.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Определите примерные сроки временной нетрудоспособности.
Эталон решения ситуационной задачи 5
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование:
Предположительный диагноз. Острый бронхит.
Диагноз обоснован правильно с учетом:
основных жалоб: повышение температуры тела, кашель с выделением слизистой мокроты, заложенность в груди;
данных анамнеза: заболел остро после переохлаждения;
объективных данных: общее состояние удовлетворительное, перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон
|
|
1
|
2
|
3
|
2.
|
Тактика ведения пациента: лечение амбулаторное, при неэффективности лечения, консультация терапевта для дифференциальной диагностики с пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики.
Лабораторные методы диагностики: общий анализ крови, общий анализ мокроты.
Инструментальные методы диагностики: пикфлоуметрия, рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим полупостельный;
количество жидкости не менее 2 л в сутки (вода, щелочное питье, морсы);
диета с достаточным количеством белка и витаминов;
медикаментозная терапия:
противовирусные препараты при вирусной этиологии бронхита;
антибиотики при бактериальной этиологии бронхита и наличии показаний (слизисто-гнойная мокрота, наличие одышки и симптомов интоксикации) гр. пенициллина (амоксициллин 1500 мг/сутки, 10500 мг курсовая доза) или макролиды (кларитромицин 1000 мг/сутки, 7000 мг курсовая доза);
муколитики – ацетилцистеин 600 мг/сутки, 6000 мг курсовая доза; амброксол 90 мг/сутки, 900 мг курсовая доза;
бронхолитики при обструкции бронхов: сальбутамол, р-р для ингаляций 5 мг/ сутки, 50 мг курсовая доза
|
|
5.
|
Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют 7-10 дней
|
|
Ситуационная задача 6
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент Г., 45 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при ходьбе.
Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, температура 37,50 С держалась в течение трех дней, лечился самостоятельно с небольшой положителной динамикой. Хуже стало вчера – вновь поднялась температура до 38,00 С. Курит в течение 20 лет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,00 С. Кожа чистая, гиперемия лица. ЧДД 22 в мин. При осмотре и при пальпации грудной клетки изменений не выявлено. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 уд./мин. АД 130/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Составьте дифференциальный ряд заболеваний.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Эталон решения ситуационной задачи 6
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Правосторонняя очаговая пневмония.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на повышение температуры тела, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку;
данных анамнеза: заболел 10 дней назад когда появились признаки острого респираторого заболевания, вчера самочувствие ухудшилось;
объективных данных: фебрильная температура тела, притупление перкуторного звука справа под лопаткой, при аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы
|
|
2.
|
Дифференциальный ряд заболеваний: долевая пневмония, туберкулез легких, рак легкого, обострение ХОБЛ, ТЭЛА
|
|
3.
|
Тактика ведения пациента: госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ
|
|
4.
|
Дополнительные методы диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
общий анализ мокроты,
бактериологическое исследование мокроты.
Инструментальные: рентгенография органов грудной клетки
|
|
5.
|
Принципы лечения:
режим полупостельный;
диета с достаточным количеством белка и витаминов, количество жидкости более 2 л в сутки (вода, щелочное питье, морсы);
антибактериальная терапия (пенициллины, макролиды, цефалоспорины);
бронхолитики (ипратропия бромид, сальбутамол в виде ингаляций);
муколитики (ацетилцистеин, амброксол);
физиотерапия после нормализации температуры
|
| |
Скачать 2.68 Mb.