паа. ЛД задачи для аккредитации. Пациентам терапевтического профиля

• Название: Пациентам терапевтического профиля
• Дата: 28.11.2022
• Размер: 2.68 Mb.
• Имя файла: ЛД задачи для аккредитации.doc
• Тип: Задача; #816379
• страница: 3 из 41

Ситуационная задача 7

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Фельдшер ФАП вызван на дом к пациенту Н., 69 лет, пенсионеру, который предъявляет жалобы на повышение температуры тела максимально до 38,6⁰ С в течение последних суток, озноб, слабость, появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого количества мокроты желто-зеленого цвета, одышку, учащенное сердцебиение, дискомфорт в правой половине грудной клетки. Развитие заболевания связывает с переохлаждением.

Курит в течение 50 лет до 20 сигарет в день.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. ЧДД 26 в мин. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания справа до угла лопатки, в этой же области – укорочение перкуторного звука. Аускультативно жесткое дыхание, сухие рассеянные жужжащие хрипы, справа до уровня угла лопатки определяются участок бронхиального дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 100 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличена.

Вопросы.

1. 
   Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
   
2. 
   Назовите факторы риска заболевания у данного пациента.
   
3. 
   Определите тактику ведения пациента.
   
4. 
   Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
   
5. 
   Определите принципы лечения.
   

Эталон решения ситуационной задачи 7

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Диагноз поставлен с учетом: основных жалоб: на фебрильную температуру, озноб, слабость, кашель с мокротой желто-зеленого цвета, одышку, сердцебиение, дискомфорт в правой половине грудной клетки; данных анамнеза: заболел остро после переохлаждения, имеет длительный стаж курения; Клинически можно выделить синдромы: бронхитический (жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы); воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание); дыхательной недостаточности (одышка, периферический цианоз, тахикардия)
2.	Факторы риска заболевания у данного пациента: пожилой возраст; длительный стаж курения (не диагностированное хроническое заболевание легких – ХОБЛ?); переохлаждение
3.	Тактика ведения пациента: госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ
4.	Дополнительные методы диагностики. Лабораторные методы диагностики: общий анализ крови, общий анализ мокроты, бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, общий холестерин и липидный спектр), общий анализ мочи. Инструментальные методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ

1	2	3
5.	Принципы лечения: режим постельный; диета – витаминизированное теплое питье более 2 л в сутки; антибиотикотерапия (цефалоспорины II-III поколения в сочетании с макролидами); противовоспалительные средства (парацетамол); бронхолитики (ипратропия бромид в виде ингаляций); муколитики (ацетилцистеин, амброксол); кислородотерапия; физиотерапия. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 часа

Ситуационная задача 8

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Пациентка А., 55 лет, обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах.

Из анамнеза известно, что мать пациентки страдает гипертонической болезнью. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Пациентка работает экономистом. Курит до пачки сигарет в день в течение 20 лет. Головные боли беспокоят с 50 лет, периодически отмечалось повышение АД до 160/ 90 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала каптоприл. Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычно, умеренной влажности. Пациентка повышенного питания. Отеков нет. ЧДД 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: левая граница сердца располагается на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 112 уд./мин., АД 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Вопросы.

1. 
   Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
   
2. 
   Назовите факторы риска заболевания у данной пациентки
   
3. 
   Определите тактику по отношению к пациентке.
   
4. 
   Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
   
5. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
   

Эталон решения ситуационной задачи 8

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Артериальная гипртензия, II стадия, 3 степень, Р-4 (очень высокий риск). Гипертонический криз неосложненный. Диагноз поставлен с учетом: основных жалоб: на головные боли, имеющие характерную локализацию в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах;

1	2	3
	анамнеза – имеются факторы риска: наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, длительный стаж курения, ухудшение состояния было связано с эмоциональным перенапряжением; объективных данных: выявлено наличие у пациентки избыточной массы тела, повышение уровня АД до 180/100 мм рт. ст., тахикардия (ЧСС 112 уд./мин.). При перкуссии определяется расширение левой границы сердца, что может быть обусловлено гипертрофией левого желудочка
2.	Факторы риска заболевания у данной пациентки: возраст; наследственность; длительный стаж курения; частые стрессовые ситуации; избыточная масса тела
3.	Тактика ведения: пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в терапевтическое (кардиологическое) отделение стационара для уточнения диагноза и определения тактики лечения
4.	Дополнительные методы диагностики: Лабораторные методы диагностики: общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий холестерин, липидный спектр, креатинин, глюкоза, натрий, калий), общий анализ мочи, определение суточной микроальбуминурии. Инструментальные методы диагностики: рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, ЭКГ, ЭХО-кардиография, ультразвуковое исследование периферических сосудов, суточное мониторирование АД
5.	Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: каптоприл 25 мг под контролем АД (АД снижать медленно на 15-20% от исходного за 2 часа)

Ситуационная задача 9

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Пациентка М., возраст 52 года, обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами: на возникающие без видимой причины, преимущественно днем, внезапные приступы учащенного ритмичного сердцебиения, которые сопровождаются чувством нехватки воздуха, избыточным потоотделением, длятся от 20 минут до часа и заканчиваются спонтанно.

Из анамнеза: подобные приступы возникают в течение последних четырех лет с различной периодичностью (как правило, раз в несколько месяцев), ранее купировались в результате глубокого вдоха с задержкой дыхания. Во время приступа ЭКГ ни разу не фиксировалась, при ЭхоКГ отклонения от нормы не выявлены. Медикаментозную терапию не получала. Последний приступ возник три дня назад, на фоне глубокого вдоха не купировался, сопровождался выраженной общей слабостью и артериальной гипотонией (90/60 мм рт. ст.), через 40 минут закончился спонтанно.

Объективно: состояние удовлетворительное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, влажность повышена, красный дермографизм. Отеков нет. ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 84 уд./мин. АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по правой среднеключичной линии не выступает из-под края реберной дуги.

Вопросы.

1. 
   Сформулируйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Проведите обоснование диагноза.
   
3. 
   Определите тактику по отношению к пациентке.
   
4. 
   Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
   
5. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
   

Эталон решения ситуационной задачи 9

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
2.	Обоснование диагноза. Диагноз поставлен с учетом: основных жалоб: на внезапные приступы учащенного ритмичного сердцебиения, избыточное потоотделение, чувство нехватки воздуха (вегетативная «окраска» приступов); анамнеза: относительно благоприятный характер приступов и эффективность вагусных проб в анамнезе, делают более вероятным наджелудочковый характер тахикардии
3.	Тактика ведения: пациентке необходима консультация терапевта (кардиолога) для уточнения диагноза после дополнительной диагностики и определения тактики лечения
4.	Дополнительные методы диагностики: Лабораторные методы диагностики: общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий холестерин, липидный спектр, глюкоза, натрий, калий), общий анализ мочи. Инструментальные мтеоды диагностики: ЭКГ, ЭХО-кардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки
5.	Неотложная помощь при приступе: вагусные пробы (проба Вальсальвы, односторонний массаж каротидной зоны не более 20 секунд); при неэффективности финоптин 2,5-5 мг в/в струйно, медленно за 2-3 минуты под контролем АД