Ситуационная задача 19
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент Б., 58 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на общую слабость, тошноту, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд. Из анамнеза выяснено, что в течение многих лет злоупотребляет алкоголем.
Объективно: состояние средний тяжести, температура тела 36,90 С. Кожные покровы, видимые слизистые субиктеричны, следы расчёсов на коже. Губы и язык малиновые. На коже груди сосудистые звездочки, вокруг пупка расширенные, извитые подкожные вены. Питание понижено. Дыхание ослабленное везикулярное.Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 92 уд./мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень + 4,0 см, плотная, бугристая. Пальпируется увеличенная селезенка.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 19
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Алкогольный цирроз печени, субкомпенсированный.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на общую слабость, тошноту, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд;
данных анамнеза: длительное злоупотребление алкоголем;
объективных данных: желтушность, следы расчёсов на коже, «печёночные» губы, язык и ладони, «сосудистые звёздочки», увеличение селезёнки и печени (печень плотная, бугристая)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: необходима консультация терапевта для уточнения диагноза, определения плана обследования, тактики лечения и решения вопроса о плановой госпитализации
|
|
3.
|
Дополнительные методы исследования
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимическое исследование крови (АСАТ, АЛАТ, сиаловые кислоты, билирубин, общий белок и белковые фракции, глюкоза),
общий анализ мочи.
Инструментальные методы диагностики:
биопсия печени,
УЗИ органов брюшной полости,
ЭФГДС
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный;
диета – прием пищи 5-6 раз в сутки, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи, ограничение поваренной соли до 3 г в сутки, повышенное содержание белка (1,0-1,5 г/кг веса пациента, при развитии печеночной энцефалопатии количество белка ограничивается до 30 г в сутки, потребление продуктов питания с повышенным содержанием витаминов (группы В, С, А);
медикаментозная терапия: гепатопротекторы (препараты урсодезоксихолевой кислоты), витамины (группы В)
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
соблюдение диеты;
отказ от алкоголя;
отказ от бесконтрольного применения лекарственных препаратов;
полноценный отдых;
прием полиферментных препаратов для улучшения пищеварения;
контроль массы тела, водного баланса
|
|
Ситуационная задача 20
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент P., 42 года, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи. Боли стихают при голодании, а также после приема омепразола. Беспокоят тошнота, вздутие живота, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом.
Из анамнеза: три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясывающие боли, рвота, температура повысилась до 380 С, с данными симптомами был госпитализирован в хирургическое отделение. Периодически после злоупотребления алкоголем отмечает появление болевого синдрома. Лечится амбулаторно. Отмечает усиление болевого синдрома в течение недели.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пациент пониженного питания. Температура тела 36,70 С. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 88 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет. Печень, селезенка не увеличены. Определяется болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 20
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Хронический алкогольный панкреатит, болевая форма с внешнесекреторной недостаточностью, стадия обострения.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, тошноту, вздутие живота, урчание, учащенный стул (3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом);
данных анамнеза: злоупотребление алкоголем в течение нескольких лет;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
объективных данных: пациент пониженного питания, на коже груди и живота мелкие «красные капельки». Язык обложен белым налетом. Живот вздут, определяется болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона.
Клинически можно выделить следующие синдромы, характерные для хронического панкреатита:
болевой (опоясывающие боли, усиление болей после приема острой и жирной пищи, стихание при голодании);
диспепсии (тошнота, вздутие живота, урчание);
секреторной недостаточности поджелудочной железы (снижение массы тела, диарея, мегафекалия, стеаторея)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: необходимо направить пациента на консультацию к терапевту для уточнения диагноза, определения тактики лечения и решения вопроса о плановой госпитализации
|
|
3.
|
Дополнительные методы исследования:
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимическое исследование крови (общий билирубин, прямой непрямой, ЩФ, амилаза, липаза, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, общий белок и белковые фракции, глюкоза),
общий анализ мочи,
копрограмма.
Инструментальные методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ
|
|
4.
|
Принципы лечения. Особенности ухода.
режим постельный;
диета – прием пищи 5-6 раз в сутки, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи, ограничение поваренной соли до 3-6 граммов в сутки, повышенное содержание белка 100-120 г (яичный белок, отварное мясо, рыба), пониженное содержание жиров до 60-80 г, 300-350 г углеводов;
медикаментозная терапия: блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол); спазмолитики (мебеверин, дротаверин); панкреатические ферменты (панкреатин)
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
строгое соблюдение диеты;
отказ от алкоголя;
диспансерное наблюдение;
прием ферментных препаратов для улучшения пищеварения
|
|
Ситуационная задача 21
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшер ФАП вызван на дом к пациенту Н., 18 лет, который предъявляет жалобы на головные боли, отеки на ногах и лице, уменьшение количества выделяемой мочи при обычном питьевом режиме, изменение цвета мочи (бурого цвета).
Из анамнеза: 2 недели назад перенес ангину.
Объективно: состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 37,00 С. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 78 уд./мин. АД 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом Пастернацкого слабоположительный.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения пациента.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Назовите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 21
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Острый гломерулонефрит.
Диагноз поставлен на основании:
Клинически можно выделить следующие синдромы:
нефритический (отеки, изменения в моче);
гипертонический (головные боли, при аускультации акцент II тона на аорте, АД 160/100 мм рт. ст. на обеих руках);
мочевой (уменьшение количества выделяемой мочи при обычном питьевом режиме, изменение цвета мочи на бурый цвет)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: экстренная госпитализация в терапевтическое (нефрологическое) отделение
|
|
3.
|
Дополнительные методы исследования:
Лабораторные методы исследования:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, СРБ, титр АСЛО, креатинин, фибриноген),
общий анализ мочи (гиперстенурия, эритроцитурия, протеинурия),
проба по Зимницкому;
Инструментальные методы: нефробиопсия, УЗИ почек, ЭКГ, контроль АД
|
|
4.
|
Принципы лечения:
диета – ограничение потребления соли до 3-5 г в сутки, жидкости (суточный объем принимаемой жидкости не должен превышать более чем на 300 мл выделенного объема мочи), животного белка до 60 г в сутки, рекомендуется употребление продуктов богатых калием и кальцием, исключение жирных, жареных и острых блюд;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Медикаментозная терапия:
антибиотики (пенициллин);
диуретики (фуросемид);
гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ)
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
диспансерное наблюдение у нефролога на протяжении 2-х лет (консультации терапевта, нефролога каждые 3 месяца, ЛОР, стоматолог, уролог, окулист – каждые 6 месяцев, анализы мочи и биохимическое исследование крови первые 3 месяца ежемесячно, далее 1 раз в три месяца, регулярный контроль артериального давления);
соблюдение диеты и питьевого режима в течение 2-х лет;
своевременное лечение всех вирусных и бактериальных инфекций;
отказ от вредных привычек;
избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки
|
|
Ситуационная задача 22
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшер вызван на дом к пациентке Н., 42 лет, которая предъявляет жалобы: на головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, общую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, был поставлен диагноз: острый гломерулонефрит. Состоит на диспансерном учете. Ухудшение состояния отмечает в течение недели.
Объективно: состояние средней тяжести, лицо одутловатое. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы, ЧДД 22 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-ого тона на аорте. Пульс 96 уд./мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
Определите тактику ведения пациентки.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
|
Скачать 2.68 Mb.