Ситуационная задача 28
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациентка С., 35 лет обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на раздражительность, потливость, ощущение жара, сердцебиение, снижение массы тела. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Первые симптомы заболевания появились 2 месяца назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, пациентка раздражительна, суетлива. Кожные покровы влажные, температура 37,00 С Отмечается тремор пальцев, усиленный блеск глаз. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 100 уд./мин., АД 140/60 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения пациентки.
Назовите дополнительные методы диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 28
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз, увеличение щитовидной железы II степени.
Диагноз поставлен на основании:
основных жалоб: на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;
анамнеза: заболевание связывает со стрессовой ситуацией, болеет 2 месяца;
объективных данных: повышение температуры (37,00С), влажность кожных покровов, тремор пальцев, усиленный блеск глаз, диффузное увеличение щитовидной железы (II степени – железа пальпируется и видна), тахикардия, повышение систолического и снижение диастолического (АД 140/60 мм рт. ст.)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациентки: для уточнения диагноза необходимо провести обязательную лабораторную, инструментальную диагностику заболевания и направить пациентку на консультацию к эндокринологу для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики
Лабораторные методы исследования:
ОАК,
ТТГ, свободный Т3 (F Т3), свободный Т4 (F Т4),
определение антител к рецепторам ТТГ.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ щитовидной железы,
мониторинг АД,
|
|
1
|
2
|
3
|
|
По показаниям:
сцинтиграфия щитовидной железы с (131I),
рентгенография с контрастированием пищевода,
КТ или МРТ шеи и средостения,
пункционная биопсия и цитологическое исследование
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим амбулаторный,
консервативное лечение 12-18 месяцев, используют тиамазол (мерказололил) или пропилтиоурацил (пропицил) для достижения эутиреоза;
затем радиойодтерапия или хирургическое лечение;
симптоматическое лечение: бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), седативные препараты
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
полноценное питание, ограничить йодсодержащие продукты;
до достижения эутиреоза ограничить физическую нагрузку;
не принимать йодсодержащие препараты;
отказаться от курения;
диспансерное наблюдение у терапевта, эндокринолога
|
|
Ситуационная задача 29
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Болеет в течение года.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 35,70 С. Кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, веки припухшие. Отеки в области голеней и стоп. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения пациентки.
Назовите дополнительные методы диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике заболевания.
Эталон решения ситуационной задачи 29
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Гипотиреоз.
Диагноз поставлен на основании:
основных жалоб: на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры;
анамнеза: первые симптомы заболевания появились года в течение;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
объективных данных: гипотермия, сухость и шелушение кожи, отечность лица, голеней и стоп, увеличение массы тела. Тоны сердца приглушены, брадикардия
|
|
2.
|
Тактика ведения пациентки: для уточнения диагноза необходимо провести обязательную лабораторную, инструментальную диагностику заболевания и направить пациентку на консультацию к эндокринологу для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
базальный уровень ТТГ,
свободный Т4 (F Т4),
УЗИ щитовидной железы,
определение антител к ткани щитовидной железы.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ щитовидной железы,
мониторинг АД,
ЭКГ, ЭхоКГ.
По показаниям:
сцинтиграфия щитовидной железы с (131I),
пункционная биопсия и цитологическое исследование
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим амбулаторный;
заместительная терапия препаратом левотироксином (L4) (тироксин, эутирокс) проводится пожизненно
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
ограничить калорийность рациона за счет продуктов содержащих холестерин и быстрые углеводы;
необходимы оптимальные физические нагрузки;
отказаться от курения;
контроль ТТГ 1 раз в 6 месяцев;
диспансерное наблюдение у терапевта, эндокринолога
|
|
Ситуационная задача 30
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациентка Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на умеренную жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, слабость. Данные симптомы появились 3 месяца назад.
Из анамнеза: в течение 10 лет состоит на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,60 С. Кожные покровы сухие. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (рост 160 см, масса тела 92 кг). Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости по средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 92 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения пациентки.
Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 30
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Сахарный диабет 2 типа, ГБ, II стадия, 1 степень повышения АД, риск 4 (очень высокий).
Диагноз поставлен на основании:
основных жалоб: умеренная жажда, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, слабость;
анамнеза: жалобы появились 3 месяца назад;
объективных данных: пожилой возраст, кожные покровы сухие, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно;
1 степень определяется уровнем АД – 140/90 мм рт. ст.;
риск 4 определяется наличием сахарного диабета;
стадия II определяется наличием поражения органа мишени (сердца)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациентки: для уточнения диагноза необходимо провести обязательную лабораторную, инструментальную диагностику заболевания и направить пациентку на консультацию к терапевту, эндокринологу, окулисту (осмотр глазного дна) для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Методы дополнительной диагностики
Лабораторные методы исследования:
биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП),
глюкозотолерантный тест по показаниям,
ОАМ (определение глюкозы и кетоновых тел в моче, удельный вес, белок);
определение гликированного гемоглобина (НbА1с);
Инструментальные методы исследования:
УЗИ поджелудочной железы, почек;
мониторинг АД,
ЭКГ, ЭхоКГ
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим амбулаторный;
диета и физические нагрузки на первом этапе лечения, если гликированный гемоглобин (НbА1с) до 6,5%;
монотерапия чаще метформином (гр. бигуаниды), если гликированный гемоглобин (НbА1с) 6,5-7,5%;
комбиниованная терапия метформином (сиофор, глюкофаж) гр. бигуаниды + глимепирид (амарил) или гликлазад (диабетон МВ) гр. производные сульфанилмочевины, если гликированный гемоглобин (НbА1с) 7,6-9,0%;
инсулинотерапия, если гликированный гемоглобин (НbА1с) более 9,0%;
гипотензивная терапия, гиполипидемические препараты по показаниям
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
ограничить калорийность рациона до 1200 ккал/сут. за счет продуктов содержащих холестерин и быстрые углеводы;
необходимы оптимальные физические нагрузки;
отказаться от курения;
самоконтроль гликемии;
контроль ОАК, ОАМ, БАК 1 раз в год;
контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3-6 месяцев;
диспансерное наблюдение у терапевта, эндокринолога;
пройти обучение в «Школе диабета 2 типа»
|
|
Ситуационная задача 31
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент М., 55 лет, водитель, обратился к фельдшеру с жалобами на припухлость и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений.
Из анамнеза установлено, что страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 4 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. Одновременно обнаружено было припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что рецидивирование артрита 1-ого плюснефалангового сустава возникает после праздничных застолий или интенсивной физической работы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 3 месяцев.
Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечаются костные деформации в области 1-ого и 2-ого плюснефаланговых суставов правой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Незначительное ограничение движений 1-ого и 2-ого пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные шумов нет, ЧСС 86 уд./мин., АД 135/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациенту.
Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
|
Скачать 2.68 Mb.