Эталон решения ситуационной задачи 31
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Подагра, рецидивирующий артрит 1-ого и 2-ого правых плюснефаланговых суставов и правого голеностопного сустава
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Диагноз поставлен на основании:
основных жалоб: на припухлость и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы;
анамнеза: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 4 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы, что типично для подагры;
объективных данных: отмечаются костные деформации в области 1-ого и 2-ого плюснефаланговых суставов правой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Незначительное ограничение движений 1-ого и 2-ого пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли
|
|
2.
|
Тактика ведения: пациент нуждается в госпитализации в терапевтическое или ревматологическое отделение стационара для дифференциальной диагностики (с остеоартрозом, ревматоидным полиартритом, болезнью Рейтера) и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Методы дополнительной диагностики:
Лабораторные методы исследования:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (мочевая кислота, холестерин и липидный спектр, глюкоза, креатинин),
общий анализ мочи.
Инструментальные методы исследования:
рентгенография пораженных суставов,
УЗИ почек,
ЭКГ
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный, покой, иммобилизация пораженных суставов;
диета с ограничением продуктов, богатых пуринами и отказ от алкоголя;
колхицин или большие дозы НПВС коротким курсом;
при отсутствии эффекта рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов;
базисная терапия в данном случае будет состоять из соблюдения диеты и приема аллопуринола на 4-6 месяцев под контролем уровня мочевой кислоты в крови
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
диета низкокалорийная с резким ограничением пуринов (мяса, рыбы, бульонов, гороха, фасоли, грибов);
нормализация массы тела;
отказ от приема алкоголя, курения;
необходимы оптимальные физические нагрузки;
диспансерное наблюдение у терапевта, плановые осмотры 2-4 раза в год;
контроль ОАК, БАК, ОАМ 2-4 раза в год;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
контроль АД, ЭКГ;
рентгенография пораженных суставов, УЗИ почек ежегодно;
базисная периодическая терапия аллопуринолом под контролем уровня мочевой кислоты в крови
|
|
Ситуационная задача 32
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациентка З., 55 лет, станочница, обратилась фельдшеру здравпункта с жалобами на периодические боли в суставах нижних конечностей, которые резко усиливаются при длительной ходьбе, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в коленных суставах, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника.
Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием 6 лет. Началось заболевание постепенно с поражения коленных и голеностопных суставов, а затем поясничного отдела позвоночника. Периодически после интенсивной физической нагрузки в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений и лечения НПВС. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности.
Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных суставов, объем активных движений в них снижен. Голеностопные суставы внешне не изменены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные шумов нет, ЧСС 88 уд./мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациентке.
Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 32
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Первичный полиостеоартроз, двусторонний гонартроз, медленно-прогрессирующее течение.
Диагноз поставлен на основании:
факторов риска: женщина, 55 лет (менопауза?), станочница (професиональный фактор риска), избыточный вес;
основных жалоб: периодические боли в суставах нижних конечностей, которые резко усиливаются при нагрузках, чувство утренней скованности, треск при движениях в суставах, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника;
анамнеза: страдает данным заболеванием 6 лет;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
объективных данных: питание повышенное, деформация коленных суставов, объем активных движений в них снижен, отмечается крепитация, треск и болезненность при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника
|
|
2.
|
Тактика ведения: для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо провести лабораторную, инструментальную диагностику заболевания и направить пациентку на консультацию к терапевту, (ревматологу, профпатологу?)
|
|
3.
|
Методы дополнительной диагностики :
Лабораторные методы исследования:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (холестерин и липидный спектр, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, СРБ, ревматоидный фактор),
общий анализ мочи.
Инструментальные методы исследования: рентгенография пораженных суставов, рентгенография поясничного отдела позвоночника, ЭКГ
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим полупостельный, разгрузка пораженных суставов, использование механических вспомогательных приспособлений (корсета, трости);
диета низкокалорийная;
НПВС (ибупрофен, мелоксикам);
глюкокортикостроды (внутрисуставные инъекции);
хондропротекторы (препараты глюкозамина сульфата или хондроитина сульфата);
физиолечение;
ЛФК;
при неэффективности — хирургическое лечение
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
диета низкокалорийная;
нормализация массы тела;
необходимы оптимальные физические нагрузки, ЛФК;
диспансерное наблюдение у терапевта, ревматолога;
контроль АД, ЭКГ;
обучение в «Школе для пациентов с остеоартрозом»;
санаторно-курортное лечение
|
|
Ситуационная задача 33
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациентка Е., 31 год, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на выраженные боли и припухание суставов кистей, боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставах, утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 12 часов дня, субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние четыре месяца, выраженную общую слабость.
Работает почтальоном. Около семи месяцев назад впервые возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать. Ухудшение состояния в последние четыре месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По совету соседки принимала аспирин, индометацин, с незначительным положительным эффектом.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,40 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава два подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия в пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные шумов нет, ЧСС 92 уд./мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
Определите тактику по отношению к пациентке.
Назовите методы лабораторной, инструментальной диагностики данного заболевания.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 33
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Ревматоидный полиартрит. Анемия (?).
Диагноз поставлен на основании:
основных жалоб: выраженные боли и припухание суставов кистей, боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставах, утреннюю скованность в пораженных суставах. Слабость, субфебрилитет, похудание свидетельствуют в пользу общевоспалительного синдрома;
анамнеза: артрит носит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлекаются новые суставы;
объективных данных: множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей. В области левого локтевого сустава выявляются ревматоидные узелки, в коленных суставах выявляется значительное количество выпота;
бледность кожных покровов и слизистых, может указывать на развитие анемии
|
|
2.
|
Тактика ведения: пациентка нуждается в госпитализации в терапевтическое или ревматологическое отделение стационара для уточнения диагноза и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Методы дополнительной диагностики:
Лабораторные методы исследования:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (СРБ, ревматоидный фактор, общий белок и белковые фракции),
иммунология крови (иммуноглобулины),
общий анализ мочи
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Инструментальные: методы исследования: рентгенография пораженных суставов
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим полупостельный, разгрузка пораженных суставов, использование механических вспомогательных приспособлений (трости);
диета должна включать продукты, содержание полиненасыщенные жирные кислоты, кальций, витамин D;
цитостатики (метотрексат);
НПВС (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб);
глюкокортикостроды (преднизолон);
физиолечение;
ЛФК;
при неэффективности — хирургическое лечение
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
необходимы оптимальные физические нагрузки, ЛФК, массаж;
контроль массы тела;
диспансерное наблюдение у терапевта, ревматолога;
контроль ЭФГДС;
обучение в «Школе для пациентов с ревматоидным полиартритом»;
санаторно-курортное лечение
|
|
Ситуационная задача 34
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Вызов фельдшера ФАП в общественное место (магазин). Женщина около 30 лет, без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обеих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 160/90 мм рт. ст., пульс 102 уд./мин.
|
Скачать 2.68 Mb.