Ситуационная задача 60
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот.
Объективно: состояние тяжелое, пациент возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 уд./мин., слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в мин. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекции V - VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации – отсутствие дыхательных шумов.
Вопросы.
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте диагноз.
Определите тактику ведения пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Составьте план диспансерного наблюдения.
Эталон решения ситуационной задачи 60
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Закрытая травма груди справа. Двойной перелом V - VI ребер между передней и средней подмышечными линиями, осложненный гемотораксом. ОДН II степени. Травматический шок II степени
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
Анамнеза – во время драки пострадавший ударился о выступ железных ворот (прямой механизм травмы).
Данных объективного обследования: в проекции V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается), что свидетельствует о наличие двойного перелома двух ребер.
В пользу гемоторакса, являющегося осложнением перелома ребер свидетельствуют:
жалобы на нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение,
бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония,
притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа.
Нарастающая одышка (частота дыхания 26 в мин.), цианоз позволяют обосновать развитие ОДН II степени.
Сильная боль в грудной клетке, внутреннее кровотечение, тахикардия и гипотония – пульс 110 уд./мин., слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., индекс Альговера 1,2 являются признаками травматического шока II степени
|
|
3.
|
Тактика ведения пациента:
оказание неотложной помощи;
транспортная иммобилизация;
транспортировка пациента в отделение травматологии
|
|
4.
|
Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:
Ввести ненаркотические обезболивающие средства (кеторол 30 мг – 1 мл, спазгам, максигам).
Провести транспортную иммобилизацию перелома ребер с помощью лейкопластыря.
Придать пострадавшему полусидячее положение и начать оксигенотерапию
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Начать инфузионную противошоковую терапию, под контролем показателей гемодинамики:
декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн);
производные желатина (желатиноль, гелофузин);
производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол);
производные полиэтилгликоля (полиоксидин).
По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами, (преднизалон, допамин), вводить дыхательные аналептики кордиамин,
Ввести гемостатические средства – 5% р-р аминокапроновой кислоты 100 мл в/в, 12,5% р-р дицинона 2- 4 мл в/в, 0,025% 1 мл адроксона в/м, в/в; (1% - 1мл викасола в/м, 10% - 10,0 кальция хлорида в/в – воздержаться).
Приложить холод на грудную клетку к месту перелома.
Транспортировать пострадавшего в травматологический стационар, проводя противошоковые мероприятия и контролируя гемодинамику (со звуковой и световой сигнализацией)
|
|
5.
|
План диспансерного наблюдения:
после окончания лечения наблюдение торакального хирурга по месту жительства в течение 6 месяцев;
рекомендации по реабилитации и ЛФК;
рекомендации по трудовой реабилитации
|
|
Ситуационная задача 61
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К фельдшеру здравпункта строительной организации привели рабочего, который случайно получил удар доской по низу живота. При этом он почувствовал резкую боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, но моча при попытке самостоятельно помочиться выделяется лишь каплями и окрашена кровью.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пострадавший стонет от боли, дыхание учащено 22 в 1 мин., пульс 92 уд./мин., А/Д 110/70 мм рт. ст., при пальпации определяется резкая болезненность над лобком, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Вопросы.
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте диагноз.
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Составьте диагностическую программу пациента при данной травме.
Назовите принципы лечения.
Эталон решения ситуационной задачи 61
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза
Предположительный диагноз. Закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, травматический шок I степени
|
|
1
|
2
|
3
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза: пострадавший получил удар в нижний отдел живота тупым предметом (механизм травмы).
основных симптомов:
боли внизу живота,
при пальпации резкая болезненность над лобком,
отрицательный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга,
частые болезненные позывы к мочеиспусканию,
при попытке самостоятельно помочиться – моча выделяется каплями окрашена, кровью
пульс 92 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Индекс Альговера 0,8 – характерен для шока 1 степени
|
|
3.
|
Тактика фельдшера в данной ситуации.
Пациент должен быть экстренно доставлен в хирургическое отделение для подтверждения диагноза и выполнения оперативного лечения
|
|
4.
|
Диагностическая программа:
ОАК, ОАМ;
ретроградная цистография
рентгенограмма костей таза в прямой проекции;
УЗИ органов малого таза;
при необходимости лапароскопия
КТ
|
|
5.
|
Принципы лечения.
лечение оперативное в экстренном порядке;
при подготовке к операции проводят противошоковые мероприятия – введение гемодинамических и кристаллоидных кровезаменителей;
при внутрибрюшинных разрывах проводится лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование брюшной полости; при внебрюшинных – ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки;
общее лечение – антибактериальная и симптоматическая терапии, по показаниям дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия;
трансуретральное дренирование проводится до тех пор, пока мочевой пузырь не восстановится
|
|
Ситуационная задача 62
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе случайно ударили по промежности носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал, товарищи отвели его в школьный медпункт.
При осмотре фельдшером установлено: общее состояние тяжелое. В области промежности припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации. При надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови. Мальчик попросился сходить в туалет и, вернувшись через 8-10 мин., сказал, что не смог помочиться.
Вопросы.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
5. Составьте диагностическую программу в стационаре.
Эталон решения ситуационной задачи 62
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Закрытый травматический разрыв промежностной части уретры
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
данных анамнеза – тупая травма промежности;
характера болей;
жалоб на невозможность самостоятельного мочеиспускания;
данных осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;
данные объективного исследования – пальпация при надавливании на промежность резко болезненная, появление свежих капель крови из уретры
|
|
3.
|
Тактика фельдшера в данной ситуации:
|
|
4.
|
Алгоритм оказания неотложной помощи:
создать покой, уложить на кушетку;
ввести анальгетик:50% р-ор метамизола натрия (анальгина) 1,0 мл;
приложить холод на промежность для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;
ввести гемостатическое средство: дицинон 12,5% -2-4 мл в/в
наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод;
вызвать бригаду скорой помощи и доставить пациента в отделение урологии
|
|
5.
|
Диагностическая программа в стационаре:
Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) произошла травма, когда появилось выделение крови из мочеиспускательного канала, с чем пациент связывает их возникновение.
Общий анализ крови. Позволяет выявить признаки воспалительного процесса.
Общий анализ мочи. Позволяет выявить признаки воспаления в мочевых путях: увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Биохимический анализ крови. С помощью этого анализа можно выявить признаки нарушения работы почек – увеличение конечных продуктов обмена белка (креатинин, мочевина, мочевая кислота).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря: исследования позволяют оценить размеры и структуру почек и мочевого пузыря, выявить признаки задержки мочи.
Компьютерная томография (КТ). С помощью этого метода можно выявить повреждение костей таза, распространенность гематомы (скопления крови).
Ретроградная уретрография. Позволяет оценить место и протяженность дефекта в уретре.
Уретроцистоскопия. Исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с помощью специального инструмента цистоскопа. Метод позволяет осмотреть стенки уретры изнутри и определить локализацию повреждения
|
| |
Скачать 2.68 Mb.