Ситуационная задача 88
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшера вызвали к пациенту на дом. Пациент 67 лет, предъявляет жалобы на приступообразные боли в животе в течение 6 часов, рвоту с неприятным запахом, отсутствие стула, газов. Считает себя больным в течение года, беспокоили запоры, вздутие живота, периодические боли, снижение аппетита, слабость.
Объективно: состояние средней тяжести, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин., кожные покровы бледные с сероватым оттеком, язык сухой обложен коричневым налетом. При осмотре живот вздут, ассиметричен, при пальпации живота определяется болезненность по всему животу, определяется перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Назовите дополнительные диагностические исследования при данной патологии.
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Назовите принципы лечения данной патологии.
Эталон решения ситуационной задачи 88
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз: Обтурационная кишечная непроходимость
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб – приступообразные боли в животе в течение 6 часов, рвоту с неприятным запахом, отсутствие стула, газов;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
анамнеза – считает себя больным в течение года, беспокоили запоры, вздутие живота, периодические боли, снижение аппетита, слабость;
объективного обследования – состояние средней тяжести, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин., кожные покровы бледные с сероватым оттеком, язык сухой обложен коричневым налетом. При осмотре живот вздут, ассиметричен, при пальпации живота определяется болезненность по всему животу, определяется перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы)
|
|
3.
|
Дополнительные диагностические исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха;
рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию);
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости
|
|
4.
|
Тактика фельдшера.
Вызвать скорую помощь для транспортировки пациента в хирургический стационар для проведения хирургического лечения
|
|
5.
|
Принципы лечения данной патологии.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения стомы
|
|
Ситуационная задача 89
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пострадавший мужчина, 25 лет, доставлен в стационар с места автоаварии. Предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. Не помнит, что с ним случилось, отвечает, что была потеря сознания, однократная рвота. При беседе пострадавший несколько заторможен.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета и влажности. Пульс 68 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранены.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте предположительный диагноз.
Определите тактику фельдшера по ведению пациента.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 89
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза:
Предположительный диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на кратковременную потерю сознания, заторможенность; головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту, однократную рвоту;
анамнеза: ретроградная амнезия;
объективных данных: зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранена, показатели гемодинамики в пределах нормы
|
|
3.
|
Тактика фельдшера по ведению пациента: необходима госпитализация в отделение нейрохирургического профиля
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный;
медикаментозное лечение направленно на нормализацию функционального состояния головного мозга (снятие головной боли, головокружения, беспокойства и др. жалоб);
назначают анальгетики, седативные и снотворные средства
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике: для предупреждения возможных осложнений в процессе выздоровления и реабилитации показано диспансерное наблюдение на протяжении одного года у невролога по месту жительства
|
|
Ситуационная задача 90
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Вызов бригады СНМП к пациенту Н., 27 лет. Вызов поступил с улицы. Пациент предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение, общую резкую слабость, кратковременную потерю сознания. При расспросе выявлено, что пациент в этот день выпил 200 мл алкоголя, был избит неизвестными, потерял сознание на улице и очнулся только перед приездом бригады скорой помощи.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание сохранено, возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре головы и туловища отмечаются множественные следы ушибов. ЧДД 22 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Зрачки округлой формы, D = S, реакция на свет сохранена. Отмечается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены, зоны рефлексов расширены. Определяется симптом Бабинского слева. Координаторно-мозжечковые пробы выполняет с двух сторон. Тремора нет. Определяется гиперестезия болевой чувствительности по гемитипу слева.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику фельдшера по ведению пациента.
Назовите дополнительные методы диагностики.
Определите принципы лечения.
Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 90
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма, травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
|
|
2.
|
Диагноз поставлен на основании:
жалоб на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение, общую резкую слабость, кратковременную потерю сознания;
данных анамнеза: был избит неизвестными, потерял сознание и очнулся только при приезде бригады скорой помощи;
объективных данных неврологического обследования: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, горизонтальный нистагм, сухожильные рефлексы повышены, зоны рефлексов расширены, определяется симптом Бабинского слева, гипестезия (снижение болевой чувствительности по гемитипу слева)
|
|
3.
|
Тактика фельдшера: необходима госпитализация в отделение нейрохирургического профиля
|
|
4.
|
Дополнительные методы диагностики:
рентгенография черепа в 2-х проекциях;
эхоэнцефалография;
компьютерная томография головного мозга;
МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга – по показаниям
|
|
5.
|
Принципы лечения:
режим постельный;
медикаментозное лечение направленно на нормализацию функционального состояния головного мозга (снятие головной боли, головокружения, беспокойства и др. жалоб);
назначают анальгетики, седативные и снотворные средства
|
|
Ситуационная задача 91
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Вызов фельдшера ФАП на дом к беременной женщине. Женщина приехала к родственникам из Казахстана. Беременность в сроке 36-37 недель, предъявляет жалобы на головную боль, снижение зрения, тошноту и рвоту.
Анамнез: менструальная функция без особенностей. Соматически здорова. С 30 недель беременная прибавила 6 кг массы тела. Две недели назад появились отеки нижних конечностей и повышение АД до 130/90 мм рт. ст. Принимала таблетки валерианы и папазола.
Объективно: пульс 80 уд./мин., ритмичный. АД 170/100, 170/110 мм рт. ст., выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 136 уд./мин., ясное.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Проведите обоснование диагноза.
Определите тактику ведения пациентки.
Назовите объем доврачебной помощи при данном состоянии.
Назовите меры профилактики данного состояния.
Эталон решения ситуационной задачи 91
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Беременность 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании симптомов:
повышение АД до 170/100, 170/110 мм рт. ст.,
выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук.
Показатели АД и степень выраженности отеков говорят о степени тяжести преэклампсии
|
|
3.
|
Тактика ведения: пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и экстренной госпитализации в родильный дом ЦРБ для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
в приемный покой вызывается врач анестезиолог-реаниматолог, который начинает оказывать помощь;
обеспечить венозный доступ;
пациентка госпитализируется в ОРИТ;
дальнейшее ведение тяжелой преэклампсии должно обеспечиваться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом
|
|
4.
|
Доврачебная помощь при преэклампсии:
оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода;
обеспечить венозный доступ: периферическая вена;
ввести магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно на физиологическом растворе (за10 мин.) через инфузомат со скоростью 2 г/час (22 капли/час).
при АД выше 140/90 м рт. ст. – гипотензивная терапия: метилдофа, нифедипин;
госпитализация в ПИТ;
при госпитализации пациентки с ПЭ линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется пациентка
|
|
1
|
2
|
3
|
5
|
Профилактика преэклампсии:
выделить группу риска беременных по преэклампсии;
режим труда и отдыха;
нормосолевая и нормоводная диета, сбалансированная по содержанию белка;
отказ от курения, приема алкоголя;
по назначению врача беременным группы риска по ПЭ рекомендовано: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг в день), за 12 недель до родов, по показаниям – назначение препаратов Са
|
|
Ситуационная задача 92
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшер ФАП вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева, иррадиирующие в прямую кишку, промежность, возникли внезапно 1 час назад, когда женщина почувствовала резкую боль слева в подвздошной области. Одновременно возникла резкая слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей.
Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медицинских аборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двухсторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.
При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 104 уд./мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки – напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите свою тактику по отношению к женщине.
Назовите объем доврачебной помощи при данной патологии.
Назовите дополнительные методы обследования, при помощи которых можно подтвердить предположительный диагноз.
Эталон решения ситуационной задачи 92
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Прервавшаяся левосторонняя внематочная беременность
|
|
2.
|
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
Наличия жалоб на боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, которые появились внезапно и сопровождались потерей сознания;
данных анамнеза: задержка менструации на 1,5 месяца, наличие хронического двухстороннего аднексита в анамнезе;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
данных объективного исследования: напряжение мышц передней брюшной стенки; положительный симптом Щеткина-Блюмберга; пониженное АД , частый слабый пульс; притупление перкуторного звука, что говорит о наличие свободной жидкости (предположительно кровь) в брюшной полости
|
|
3.
|
Тактика фельдшера.
Учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи
|
|
4.
|
Доврачебная помощь:
опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;
положить пузырь со льдом на гипогастральную область;
контролировать пульс, давление, дыхание, сознание;
начать инфузионную терапию (в/в введение физиологического раствора)
|
|
5.
|
Дополнительные методы обследования:
УЗИ (отсутствие трофобласта в матке);
положительная реакция на ХГЧ;
диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
|
|
Ситуационная задача 93
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет, с жалобами: на потерю аппетита, рвоту до 10 раз в сутки, не связанную с приемом пищи.
Из анамнеза: менструации с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца назад. Замужем, от беременности не предохранялась.
Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены.
Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз.
Проведите обоснование диагноза.
Оцените состояние пациентки.
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
Эталон решения ситуационной задачи 93
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Диагноз поставлен правильно: беременность 12 недель, ранний гестоз, умеренная рвота
|
|
1
|
2
|
3
|
2.
|
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен с учетом:
беременность на основании анамнеза (задержка менструации в течение 12 недель), объективных данных (молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена) вероятным признакам беременности.
ранний гестоз, умеренная рвота на основании жалоб (потеря аппетита и рвота 10 раз в сутки), объективных данных (кожные покровы сухие, тахикардия, гипотония)
|
|
3.
|
Состояние пациентки: средней тяжести
|
|
4.
|
Тактика фельдшера: пациентка нуждается в госпитализации в отделение патологии беременности гинекологического отделения стационара для уточнения диагноза и определения тактики лечения
|
|
5.
|
Дополнительные методы исследования:
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, креатинин),
коагулограмма,
общий анализ мочи,
проба по Зимницкому,
определение группы крови и резус фактора.
Инструментальные методы дмагностики:
мониторинг АД,
кардитокорафия плода,
УЗИ
|
|
Ситуационная задача 94
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Вызов фельдшера ФАП на дом к беременной женщине 20 лет, которая предъявляет жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад.
Из анамнеза: срок беременности 39-40 недель, беременность первая, протекала без осложнений.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг, АД 120/80 мм рт. ст. Живот овоидной формы. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой боковой стороне – мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз пальпируется крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту, справа ниже пупка.
Вопросы.
Сформулируйте предположительный диагноз.
Проведите обоснование диагноза. Определите положение, позицию, предлежащую часть плода.
Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки
Определите допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Эталон решения ситуационной задачи 94
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Беременность 39-40 недель, первые срочные роды, первый период родов, II позиция плода, головное предлежание
|
|
2.
|
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен с учетом:
беременность на основании анамнеза (срок беременности 39-40 недель, беременность первая);
продольное положение плода, т.к. с одной стороны матки поверхность гладкая, широкая, с другой – мелкие подвижные бугорки;
II позиция, т.к. в правой боковой стороне пальпируется гладкая, широкая поверхность матки и сердцебиение плода выслушивается справа;
предлежащая часть – головка, т.к. пальпируется крупная плотная, баллотирующая часть и сердцебиение выслушивается ниже пупка
|
|
3.
|
Факторы, способствующие раскрытию шейки матки:
родовые схватки;
околоплодные воды;
плодный пузырь.
Различия в сглаживании и раскрытии канала шейки матки заключаются в следующем: у первородящих – вначале идет раскрытие внутреннего зева, далее шейка укорачивается и полностью сглаживается, и раскрывается наружный зев.
У повторнородящих – наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки
|
|
4.
|
Допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы роженицы – 320 мл.
Предполагаемая масса плода: окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см (100 х 34 = 3400 г)
|
|
5.
|
Тактика фельдшера ФАП: вызов бригады скорой помощи для госпитализации пациентки в родильный дом
|
|
Ситуационная задача 95
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К фельдшеру ФАП 5 мая обратилась женщина 24 лет с жалобами на задержку месячных. Последняя менструация была с 15 по 19 марта. Пациентку беспокоит тошнота и рвота по утрам. Замужем в течение 6-ти месяцев. От беременности не предохранялась.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 56 кг. АД 120/80 – 115/70 мм рт. ст. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. Размеры таза: 25-28-30-20 см.
Акушерский осмотр: наружные половые органы сформированы правильно. Шейка матки и слизистая влагалища цианотичные. Матка увеличена до размеров женского кулака, размягчена, особенно в области перешейка, наклонена кпереди. Придатки не пальпируются. Выделения умеренные, светлые.
Вопросы
Поставьте диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Перечислите специалистов, консультацию которых должна получить беременная.
Назовите предположительные признаки беременности
Эталон решения ситуационной задачи 95
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Беременность 8 недель
|
|
2.
|
Обоснование диагноза:
наличие предположительных признаков беременности: тошнота, рвота по утрам;
наличие вероятных признаков беременности: задержка менструации, цианоз шейки матки и слизистой влагалища, увеличение матки до размеров женского кулака
|
|
3.
|
Тактика фельлщера:
собрать анамнез;
провести антропометрию;
измерить наружные размеры таза;
заполнить форму 111/у (индивидуальная карта беременной);
дать направления на анализы:
общий анализ крови и мочи;
определение группы крови и резус-принадлежности;
анализ крови на RW, ВИЧ, вирусный гепатит В и С;
микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, грибы рода кандида;
назначить следующую явку через 10 дней
|
|
4.
|
Консультации врачей:
терапевта – не менее двух раз;
стоматолога – не менее двух раз;
отоларинголога, офтальмолога не менее одного раза;
других врачей по показаниям, с учетом сопутствующей патологии
|
|
5.
|
Предположительные признаки беременности:
тошнота, рвота, потеря аппетита, вкусовые прихоти;
изменение обонятельных ощущение;
утомляемость, раздражительность, сонливость;
пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков и ореол;
появление рубцов беременности;
увеличение живота
|
| |
Скачать 2.68 Mb.