Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии ее значение для клинической медицины
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
Диабетическая кома, виды, патогенез развития и повреждений нервной системы. Диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз характерен для ИЗСД. Кетоацидоз и кетоацидоти-ческая кома относятся к числу основных причин смерти пациентов с диабетом. Причины: Недостаточное содержание в крови инсулина и/или его эффектов и Повышение концентрации и/или выраженности эффектов контринсу-лярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, СТГ, кортизола, тирео-идных). Механизм развития включает несколько звеньев: существенная активация глюконеогенеза, протекающая на фоне стимуляции гликогенолиза, протеолиза и липолиза; нарушение транспорта глюкозы в клетки, ведущее к нарастанию гипергликемии; стимуляция кетогенеза с развитием ацидоза. Гиперосмолярная кома. Гиперосмолярная некетоацидотическая (гипергликемическая) кома наиболее характерна для пожилых пациентов с ИНСД. Гиперосмолярная кома развивается существенно медленнее, чем кетоацидотическая. Однако летальность при ней выше. Гипогликемическая кома. Причины: Передозировка инсулина; Задержка очередного приёма пищи или голодание (вынужденное либо осознанное, в последнем случае наблюдается при попытке самоубийства); Избыточная и/или длительная физическая нагрузка.; Дефицит контринсулярных гормонов и/или их эффектов. Это одна из частых причин гипогликемической комы, поскольку синтез глюкагона и катехоламинов у этих пациентов обычно снижен; Все указанные причины (особенно если они действуют в сочетании) приводят к значительной гипогликемии. Механизмы развития Причинный фактор патогенеза — гипогликемия. Она обусловливает: Снижение потребления кислорода нейронами мозга. В связи с этим субстратное «голодание» нервных клеток усугубляется кислородным. Острое нарушение ресинтеза АТФ в нейронах ЦНС. Активацию симпатико-адреналовой системы. Катехоламины в данной ситуации тормозят развитие тяжёлой гипогликемии, стимулируя гликогенолиз и вызывая тахикардию, аритмии, дрожь, мышечную слабость, неприятные ощущения в области сердца, потливость, заставляющие пациента немедленно принять глюкозу. Недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга вызывает расстройства ВНД и психические изменения: нарастающую сонливость, спутанность сознания и его утрату, головную боль, нарушение речи, судороги. Нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной недостаточности). Расстройства дыхания, гиповентиляция лёгких, нередко — прекращение дыхания. Недостаточность кровообращения проявляется нарушением центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. У пациентов развивается острая гипотензия (коллапс). ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА Этиотропный принцип направлен на устранение причины СД и условий, способствующих развитию заболевания. Данный подход наиболее рационален на начальном этапе болезни. Патогенетический принцип имеет целью разрыв патогенетических звеньев СД. В рамках этого принципа решаются следующие задачи: Контроль и коррекция уровня ГПК. Нормализация содержания глюкозы в течение длительного времени, как правило, снижает выраженность или устраняет основные метаболические, функциональные и ряд структурных отклонений в организме. Коррекция водного и ионного обмена, сдвигов кислотно-основного состояния. Предотвращение острых осложнений диабета Предотвращение или уменьшение степени хронических осложнений. Симптоматический принцип направлен на устранение и предотвращение состояний и симптомов, усугубляющих течение СД и самочувствие пациента: фурункулёза, гипер- или гипотензивных реакций, снижения остроты зрения, тяжёлой головной боли, изменений кожи и слизистых оболочек, невропатических болей, расстройств пищеварения. Принципы лечения сахарного диабета I, II типа, диабетических ком. СМОТРИ ПРЕДЫДУЩИЕ ВОПРОСЫ!!! Гипофункция передней доли гипофиза: причины возникновения, характер и механизмы развивающихся в организме нарушений. Гипопитуитаризм - недостаточность содержания или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза. Причины гипопитуитаризма: деструкция, ишемия, кровоизлияния, воспаление, пороки развития, генетические дефекты клеток аденогипофиза. Виды гипопитуитаризма • Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза. ♦ Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ или соматолиберина. ♦ Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов. ♦ Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (см. раздел «Ожирение», глава 10 «Нарушения липидного обмена»). ♦ Нарушения половой дифференцировки. • Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм» применяют при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса). Патогенез и проявления Механизмы развития и проявления гипопитуитаризма весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Выделяют три основных группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений. • Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом дефицита отдельных аденогипофизарных гормонов. ♦ СТГ: прогрессирующая потеря массы тела, изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей), дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз).
♦ ТТГ: развитие гипотиреоза (что проявляется снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах). ♦ Гонадотропинов: признаки евнухоидизма и инфантилизма. ♦ АКТГ: развитие гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также половых гормонов. • Нейросоматические расстройства. ♦ Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко - субфебрилитет), вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.). ♦ Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли. • Психические нарушения. Чаще всего они характеризуются апатией, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, галлюцинациями, параноидным психозом. Гиперфункция передней доли гипофиза: причины возникновения, характер и механизмы развивающихся в организме нарушений. Гиперпитуитаризм — избыток содержания и/или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза. Причины: аденома передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей, патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов и/или гипопродукцией статинов. Виды: 1. Гипофизарный гигантизм. Макросомия — чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов — по времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии. Патогенез: центрогенные (поражение нейронов коры и гипоталамуса) – гиперпродукция соматолиберина и СТГ; первично-железистые (гипофизарное, повышение синтеза СТГ), постжелезистые. Проявления: - увеличение роста; - несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела; - непропорциональное развитие мышц; - гипергликемия, - гипогенитализм. 2. Акромегалия — диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения в онтогенезе — поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит повышение уровня и/или эффектов СТГ. Патогенез: то же самое, что и гипофизарный гигантизм. Проявления: 1. Увеличение размеров кистей и стоп за счёт периостального роста костей, стимулируемого СТГ. 2. Огрубление черт лица; 3. Увеличение размеров внутренних органов (сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки). 4. Утолщение кожи, уплотнение мягких тканей в связи с разрастанием их соединительнотканных элементов. 5. Расстройства обмена веществ: углеводный – гипергликемия; жировой – повышение уровня холестерина. 6. половые расстройства. 3. Гиперпролактинемия 4. Синдром гипофизарного преждевременного полового развития. Нарушение функций задней доли гипофиза: виды, причины, проявления расстройств и механизмы их развития. Заболевания нейрогипофиза приводят к нарушениям водного баланса (см. главу 11 «Нарушения водного обмена») в результате АДГ-эндокринопатий (недостаточность или избыточность эффектов АДГ). К ним относятся центральные формы несахарного диабета (недостаточность эффектов АДГ) и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Центральные формы несахарного диабета (несахарного мочеизнурения) развиваются в результате недостаточности эффектов АДГ. • Патогенез. Инициальные звенья патогенеза: ♦ центрогенное (нейрогенное); ♦ гипоталамо-гипофизарное: нарушение синтеза АДГ, торможение транспорта АДГ к нейрогипофизу, расстройства накопления и выделения АДГ в кровь; ♦ постжелезистое: гипосенситизация рецепторов АДГ в почках, повышение инактивации АДГ в тканях. • Основные проявления несахарного диабета и их механизмы. ♦ Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногда до 20-30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. ♦ Гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мОсм/кг) внутриклеточной и других биологических жидкостей. ♦ Гипернатриемия. Является следствием активации выработки, высвобождения и эффектов альдостерона. ♦ Полидипсия. Обусловлена патологической жаждой. СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ АДГ Синдром неадекватной секреции АДГ развивается в результате избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками. • Патогенез. Инициальные патогенетические звенья: центрогенное и первично-железистое. ♦ Центрогенное. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз. ♦ Первично-железистое. Является следствием избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса, эктопического синтеза АДГ (например, мелкоклеточными карциномами лёгких) или сочетания обоих вариантов. • Проявления: олигурия, увеличение массы тела, гипонатриемия, повышение содержания ионов натрия в моче, психоневрологические расстройства. Гипофункция коркового слоя надпочечников: причины возникновения, характер и механизмы развивающихся в организме нарушений. К гипофункциональным состояниям относят: недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм). Болезнь Адцисона — хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. к уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Причины:  Проявления:  К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый (надпочечниковый) криз и аддисонов криз — осложнение болезни Аддисона. Причины: - Разрушение обоих надпочечников при травме. - Двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме Уотерхауса— Фридериксенна. - Удаление надпочечника, поражённого гормонпродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипо- или атрофии коркового вещества второго надпочечника. Проявления: 1. острая гипотензия. Причины: острая недостаточность катехоламинов, гиповолемия. 2. гипогидратация организма. Причины: недостаток минералокортикоидов, рвота. 3. нарастающая недостаточность кровообращения. Гипоальдостеронизм – патологическое состояние вследствие недостаточной продукции альдостерона. Недостаточность приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в поечных канальцах и повышению реабсорбции калия хлора с развитием метаболического ацидоза. Проявления: 1. гипонатриемия; 2. артериальная гипотензия; 3. мышечная слабость, утомляемость; 4. гиперкалиемия; 5. брадикардия. Гиперфункция коркового слоя надпочечников: причины возникновения, характер и механизмы развивающихся в организме нарушений. ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ Гиперальдостеронизм - общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии. Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм. Первичный гиперальдостеронизм • Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников; первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. • Последствия и проявления. При этих состояниях развивается синдром Конна (обусловлен гиперальдостеронемией): головные боли, полиурия, слабость, пониженная активность ренина, гипокалиемия, алкалоз, гиперволемия и артериальная гипертензия. Вторичный гиперальдостеронизм • Причины: состояния, вызывающие снижение ОЦК или АД (сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, полиурия). • Последствия. Гипоперфузия почек обусловливает активацию ренин-ангиотензиновой системы. Избыточное образование ангиотензина приводит к гиперпродукции альдостерона обоими надпочечниками. • Проявления: повышенная активность ренина плазмы крови, увеличенное содержание ангиотензина в крови, гиперальдостеронемия и синдром Конна. ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМ • Причины и виды гиперкортицизма.
♦ Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников. ♦ Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким содержанием в крови и АКТГ, и глюкокортикоидов. Вызвана гиперпродукцией АКТГ в аденогипофизе. ♦ Синдромы эктопической (гетеротопной) гиперсекреции АКТГ. ♦ Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников. • Основные проявления: артериальная гипертензия, избыточное отложение жира (преимущественно в области лица, плеч, туловища), мышечная слабость, остеопороз, гипергликемия и СД, «полосы растяжения», снижение противоинфекционной устойчивости. АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Адреногенитальный синдром - патологическое состояние, обусловленное гиперсекрецией андрогенов в коре надпочечников и проявляющееся признаками вирилизации. Практически все случаи адреногенитального синдрома - врождённые. Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку кортиколиберина и АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции тех АКТГ-зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен. Виды адреногенитального синдрома: врождённый и приобретённый. • Врождённый адреногенитальный синдром (95% всех случаев). Клинические варианты: вирильная форма (неосложнённый вирилизм), сольтеряющая форма (с гипотензивным синдромом) и гипертензивная форма. • Приобретённый адреногенитальный синдром.
♦ Причина: андростерома - доброкачественная опухоль из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. ♦ Проявления приобретённого адреногенитального синдрома могут отличаться от врождённых форм нормальным или незначительно повышенным содержанием в крови АКТГ. |